26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写

1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食

B.安定5mg，sos，po

C.哌替啶50mg，im，q6h

D.餐后血糖，即刻

E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。备用医嘱：包括长期备用医嘱〔prn〕和临时备用医嘱〔sos〕。安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。2.体温单的记录方法正确的选项是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间

B.眉栏各项用红笔填写

C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内

D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位

E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。3.患者女性，35岁。行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度〔阿法罗定〕10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时

B.晚12时

C.第2日凌晨2时

D.第2日下午2时

E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。sos必要时〔限用1次，12小时内有效〕，此题是临时备用医嘱12小时内有效。4.患者，男性，63岁，结肠癌。拟于明日行结肠癌切除术。护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次

B.排便2次

C.自行排便1次，灌肠后排便1次

D.灌肠后排便1次

E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。灌肠后的大便次数用“E〞符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱

B.临时备用医嘱

C.即刻医嘱

D.长期备用医嘱

E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原那么。医嘱的处理原那么：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。6.根据医疗文件书写要求，以下哪项不妥A.记录必须及时、准确、真实、完善

B.内容简明扼要，医学术语应用确切

C.文笔通顺

D.眉栏工程必须填写完整

E.日夜班均用蓝钢笔书写【答案】:E【解析】:记忆性题目，考察医疗文件书写的要求，需掌握。医疗文件书写的要求为及时、准确、真实、完整、内容简明扼要、语句通顺、正确使用医学术语、清晰。一般白班用蓝钢笔填写，夜班用红钢笔填写。因此，选项E的表达不正确。7.患者，男，65岁。慢性胃溃疡，近日主诉胃部疼痛并伴大便颜色发黑，疑为十二指肠溃疡并发出血入院。医生开出以下医嘱，需即刻抄到执行单上的是A.5%葡萄糖500ml+西咪替丁0.4g静脉滴注st

B.血常规

C.大便隐血试验

D.奥美拉唑(洛赛克)20mg口服bid

E.胃镜检查【答案】:A【解析】:考察医嘱的处理。临时医嘱，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间，如胃镜检查等；有的临时医嘱需立即执行〔即刻执行医嘱〕，如5%葡萄糖500ml+西咪替丁0.4g静脉滴注st。8.患者，女，70岁。高血压，突然剧烈头痛伴呕吐，即刻昏迷，出现脑疝病症，医生迅速开出以下医嘱，护士首先要处理的是A.吸氧

B.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴注

C.20%甘露醇250ml静脉滴注st

D.置于头高位

E.测血压q1h【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理。20%甘露醇250ml静脉滴注st，为临时医嘱中需立即执行的医嘱〔即刻执行医嘱〕。9.患者女，45岁，子宫切除术后。术后医嘱“哌替啶50mgimq6hprn〞，护士于8pm执行并记录，请问护士可为患者再次注射哌替啶的最早时间是A.凌晨1时

B.凌晨2时

C.凌晨3时

D.凌晨4时

E.凌晨5时【答案】:B【解析】:考察医嘱的处理。医嘱为6小时可执行一次。10.患者，女性，65岁，主诉心悸，某护士为其测量脉搏并在体温单上记录。请问以下记录方法正确的为A.用红●表示

B.脉搏短绌时，心率以红●表示

C.相邻心率用红虚线相连

D.以红○表示

E.脉搏与体温重叠时，先画脉搏再画体温【答案】:A【解析】:考擦体温单的绘制。绘制脉搏曲线用红笔，以红“●〞表示，心率以红“○〞表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。假设有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。11.患者，男性，74岁，诊断为肾功能衰竭，医嘱记录出入量。请问排出量的记录应不包括A.呕吐量

B.引流液及分泌物量

C.尿量

D.皮肤失水量

E.胃肠减压量【答案】:D【解析】:考察出入液量的记录。每日排出量包括：尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐物、胃肠减压液量、胸腔引流液量等。12.填写医疗文件的要求，以下哪项不正确A.眉栏工程、页数必须填全

B.记录必须及时、准确，措词简明扼要

C.字体端正、清晰

D.如有错误，须用红笔写注销二字

E.不可涂改和丧失【答案】:D【解析】:记忆性题目，考察医疗文件书写的要求，需掌握。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。13.某护士为患者测量体温后，到护士站记录体温。请问以下体温单的填写内容表达错误的选项是A.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应时间栏内纵行填写入院时间

B.物理降温半小时后所测体温以红“●〞表示，用红虚线与降温前的温度相连

C.呼吸次数是以数字形式用蓝色笔记录在相应的呼吸栏内

D.手术天数的记录是以手术次日为第一天，依次填写至第七天为止

E.假设在七天内进行第二次手术，那么将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写【答案】:B【解析】:考察体温单的绘制。物理降温半小时后所测体温以红“。〞表示，用红虚线与降温前的温度相连。14.患者，女性，34岁，因腹痛待查被收入院，医生问诊病人后开医嘱。请问以下不属于医嘱内容的是A.给药途径

B.护理级别

C.隔离种类

D.药物剂量

E.测生命体征的方法【答案】:E【解析】:记忆性题目，考察医嘱的内容，需掌握。医嘱是医生根据患者病情的需要，为到达诊治的目的而拟定的书面嘱咐。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物治疗(药物名称、浓度、剂量和用法)、其他治疗(手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等)、各种检查、化验、医生、护士的签名。测量生命体征、导尿、输液等具体护理操作的方法不属于医嘱内容。因此，选项E为正确答案。15.患者因头痛头晕，恶心呕吐被收入院。入院后医生为其开医嘱。但是护士在执行该患者的医嘱时发现医嘱的内容不清楚，护士应该A.拒绝执行

B.询问护士长后执行

C.与同班护士商量后执行

D.凭自己经验执行

E.问过医生后再执行【答案】:E【解析】:考察医嘱处理的考前须知。不能机械地执行医嘱，如有疑问，必须与医生核对清楚前方可执行。16.某责任护士在病房接诊了一位新入院的患者，评估完患者后开始记录相关的护理记录。请问以下哪个不是体温单底栏的填写内容A.尿量

B.体重

C.血压

D.手术天数

E.出入液量【答案】:D【解析】:考察体温单的填写。底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量等。17.患者，男性，64岁，心脏搭桥术后，患者病情不稳。其主管医生在做其他手术前开了一条临时备用医嘱。请问临时备用医嘱的有效时间为A.24h以上

B.24h以内

C.12h以内

D.12h以上

E.1周以内【答案】:C【解析】:记忆性题目，考察医嘱的种类，需掌握。临时备用医嘱仅在12h内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。18.患者，男性，56岁。心脏移植术后，护士每天为其记录员特别护理记录单。请问特别护理记录内容不包括A.神志

B.生命体征

C.病情动态

D.治疗效果

E.手术过程中的情况【答案】:E【解析】:考察特别护理记录单的内容。凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记录。记录的内容包括：病人的生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、护理措施和效果等。不包括手术过程中的情况。19.患者因胸前区疼痛收入院，经过治疗病情好转出院。对与其相关的医疗文件保管不符合要求的为A.病案不能拆散、丧失

B.病案应保持清洁、完整

C.病案不可擅自带出病区

D.出院患者的病案首页是医嘱单

E.出院患者病案送病案室保管【答案】:D【解析】:记忆性题目，考察医疗文件的保管，需掌握。医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丧失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案