子宫颈癌MRI的FIGO分期

子宫颈癌MRI的FIGO分期北京大学第一医院医学影像科朱颖

一、前言（一）子宫颈正常解剖及影像表现如PPT2图示为一矢状位T2图，子宫颈所有的结构都是子宫体相应结构的延续。中间最亮的一条高信号是黏液层，外面一圈是由上皮结构构成，即黏膜层，表现为稍高信号，也是子宫内膜的延续。箭头所指条状低信号的地方是纤维基质层，它包绕着宫颈，呈环状结构。最外面一层相对疏松的纤维肌肉层呈均匀一致的中等信号，并且肌束向下越来越稀薄。正常宫颈T2加权像（T2weightedimaging，T2WI）表现为三层同心圆样结构：内带为高信号黏膜层，中间带又称连接带，为子宫结合带的延续，组织学上为子宫肌内层，为致密的宫颈纤维基质层，呈明显低信号；外带为相对疏松的纤维肌肉层，呈均匀一致的中等信号。（二）子宫颈癌临床背景宫颈癌（cervicalcancer）是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。在发展中国家其发病率仍居首位。根据国际癌症研究中心1996年的统计，估计其5年患病为156万人，其中120万在发展中国家，30余万在发达国家。Parkin等人报告2002年全世界每年发生宫颈癌人数为49.3万（占妇女新发癌症病例的15%），死亡27.4万，83%在发展中国家，我国每年新发病例约13.15万，约占病例总数的1/3。子宫颈癌的发病与性行为明显相关，被认为是一种性传播疾病。初次性交过早、多个性伴侣等是主要的危险因素。近年来由于人乳头瘤病毒（HPV）的感染增多，宫颈癌的发病率在某些地区有明显上升的趋势，且患者趋于年轻化。病因尚未完全明了，相关因素：早婚、多产、过早性生活、性生活紊乱、高危性伴侣、经济状况不良、种族和地理环境等因素有关。（三）宫颈癌组织发生宫颈癌好发鳞－柱交界区，宫颈上皮是鳞状上皮和柱状上皮共同组成的，交接部位在宫颈外口，呈鳞-柱交界区（如PPT4图中箭头所指部位）。但交接部位不恒定，高雌激素水平，柱状上皮多，向外扩展（新生儿来自母体的高雌激素水平，柱状上皮占据宫颈阴道部，幼女期柱状上皮退至宫颈管内）。青春期和生育期，尤其妊娠期，雌激素水平增多，柱状上皮外移至阴道部，绝经后雌激素水平低落，鳞－柱交界区上移至宫颈管内。因此青年女性多发生外生型宫颈癌，老年女性多发生宫颈管内宫颈癌。（四）宫颈癌病理类型宫颈癌好发于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮移行区，由子宫颈上皮不典型增生发展为原位癌，再进一步发展为浸润癌。子宫颈癌的病理类型以鳞癌占多数（80%～90%），其次为腺癌，罕见的类型有腺鳞癌、小细胞癌、腺样囊性癌等。近年来由于病理检查中增加了黏液染色，发现腺癌的比例有所增加，在子宫颈癌的组织类型中，鳞癌占70%，腺癌占20%，腺鳞癌占8%～10%。后两者易发生于40岁以下的患者，预后较鳞癌差。鳞癌四个亚型：外生型、内生型、颈管型、溃疡型。腺癌又分为黏液腺癌、恶性腺瘤、鳞腺癌，腺癌较多发生在宫颈管内，向四周生长，宫颈形成桶状。其他类型的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、淋巴瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等。（五）子宫颈癌生长方式子宫颈癌的生长方式主要是直接蔓延、淋巴结转移和血行转移。直接蔓延和淋巴结转移是最主要的生长方式，血行转移比较少见。1.直接蔓延直接蔓延是宫颈癌最常见的扩散方式。直接蔓延可以直接侵犯各个方向，宫颈管内的病灶可向上累及宫腔。外生型常自宫颈向阴道浸润，穹窿最先受累。由于宫旁组织较疏松，淋巴管丰富，很容易受侵犯。肿瘤由宫颈两侧沿宫旁组织和主韧带蔓延，向后沿宫骶韧带蔓延，以片状、条索样、结节或团块状形成转移灶。可以累及输尿管，引起积水和无功能肾，甚至可以延伸至骨盆壁。宫颈癌前后方向蔓延直接侵犯的是前方膀胱和后方直肠。2.淋巴结转移淋巴结转移是宫颈浸润癌的主要转移途径，癌瘤沿宫颈旁组织中的小淋巴管到宫旁、骶前、髂内、髂外、闭孔到髂总淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴群。3.血行转移血行转移罕见，可以转移至肺、肾、脊柱等部位。（六）影像学如PPT10左图CT是一张矢状位图像，能够看到子宫后倾，前方是膀胱，里面的强化相对比较均匀，但看不清楚病灶。右图是相对应的矢状位增强的MR图像，可见肿瘤位于宫颈的前方，是一个低强化信号，相对于肌层，它的分界非常清楚。通过这两张图的对比，CT软组织分辨率有限制，不宜直接对子宫颈癌局部分期。建议进一步MR检查。CT可以了解远处转移以及盆腔淋巴结的情况。如PPT11两张图，分别是矢状位的T2WI和T1+CFS的成像。左图红色箭头所指肿瘤是一个中等信号结构，累及了宫颈的前壁和后壁，是一个环周浸润的肿瘤。黄色箭头所指是残存的正常的纤维基质层，它是一个明显的低信号组织。蓝色箭头所指部分是肿瘤受累部位已被破坏的纤维基质层结构。右图红色箭头所指是强化肿瘤，强化程度低于绿色箭头所指的肌层。二、FIGO2009临床分期（一）Ⅰ期Ⅰ期是指肿瘤严格局限于宫颈，宫体是否受累不计入此分期，它又分为Ⅰa和Ⅰb。1.Ⅰa期是镜下浸润癌，间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mm。根据它的间质浸润和水平扩散程度，又可以分为Ⅰa1（间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mm）和Ⅰa2（间质浸润＞3mm，且≤5mm，水平扩散≤7mm）。2.Ⅰb期是肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶＞Ⅰa期，根据肿瘤大小，到最大径线4cm为界，分为Ⅰb1期和Ⅰb2期。Ⅰb1是肉眼可见病灶最大径线≤4cm，Ⅰb2是肉眼可见病灶最大径线＞4cm。（二）Ⅱ期Ⅱ期是指肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。它又分为Ⅱa和Ⅱb。1.Ⅱa期无宫旁浸润，以肿瘤的最大径线4cm为界，又分为Ⅱa1（肉眼可见病灶最大径线≤4cm）和Ⅱa2（肉眼可见病灶最大径线＞4cm）。2.Ⅱb期有明显的宫旁浸润，一旦出现宫旁浸润，就失去了手术的机会，Ⅱb期以上的宫颈癌只能接受放疗。（三）Ⅲ期Ⅲ期是指肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾积水或无功能肾。Ⅲa是肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。Ⅲb是肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾积水或无功能肾。（四）Ⅳ期Ⅳ期是指肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠黏膜。Ⅳa期是指肿瘤播散至邻近器官，Ⅳb是指肿瘤播散至远处器官。三、临床分期的问题和意义（一）临床分期存在的问题1.肿瘤同宫颈内口的关系和评价淋巴结转移并没有包含在FIGO分期里面，在需要保留生育功能，子宫颈切除时，我们需要评价宫颈同肿瘤内口的关系。淋巴结转移是子宫颈癌预后的危险因素，由于临床分期的局限性，所以无法通过临床的手段来准确的评价是否存在淋巴结转移。2.肿瘤大小的评估，单靠查体并不能够准确的评估肿瘤大小，存在高估的可能性。单靠查体也不能评价肿瘤同宫颈内口的关系。3.阴道浸润可以通过查体准确的判断。4.宫旁浸润的评价，一般通过查体摸到宫旁有一些增厚的组织，没有弹性，有结节感，则认为是肿瘤浸润，这种估计并不准确，有时需要和炎性鉴别，存在高估的可能性。5.输尿管和盆腔的直接侵犯、临近器官的直接侵犯和淋巴结转移，它们是深部脏器结构，需要借助辅助检查才能判断，通过临床查体不能进行诊断。6.MR能够准确判断Ⅰb期以上的肿瘤大小，通过矢状位可以很好的观察宫颈内口是否受累、观察阴道浸润。7.宫旁浸润是决定患者治疗方式最重要的一个指标，MR可以进行一个相对准确评价。8.深部组织的侵犯，包括输尿管、盆壁、膀胱和直肠，可通过MR清楚的观察到。远处转移，当它不再局限于盆腔时，我们可以借助体部的CT和MR进行评价。淋巴结转移可通过MR观察。（二）临床分期的意义1.子宫颈切除/LEEP对于一个年轻女性，希望保留生育功能，保留子宫，可以选择子宫颈切除。肿瘤大小<2cm，并且距离宫颈内口>1cm时，可以考虑子宫颈切除，FIGO2009临床分期一般是Ⅰa期，一定要严格局限于子宫颈，我们可以通过MR判断肿瘤的大小和肿瘤同宫颈内口的关系，评价是否适合子宫颈切除。2.子宫切除对于子宫切除的选择，Ⅱb期以下的都可以考虑子宫切除。它没有宫旁浸润，同时浸润未达到阴道下1/3。3.放疗一旦存在宫旁浸润时，就是Ⅱb期及Ⅱb期以上，需要接受放疗。决定治疗方式的要素，可通过MR的表现提供给临床。（三）MR适应证Ⅰb期及以上；小于2cm，欲行子宫颈切除的患者；用于治疗后的随访，短期并发症，长期可以随访是否存在肿瘤复发或转移。1.必需序列MR检查的必需序列。首先T2对于子宫颈癌的诊断比较准确，因此大部分用T2就能够解决所有的问题。找三个方向上的T2扫描，盆腔冠状位，尽量的平行于宫颈，更好的观察宫旁浸润的情况、宫旁组织、左右两侧是否受到侵犯。也可以选择大范围的腹部T2扫描，评价是否有腹膜后的淋巴结转移。2.可选序列当肿瘤比较小时，或在T2上看不清楚时，可以选择增强扫描补充，虽然两者无显著性差异，但是增强扫描可以更好得显示肿瘤的界限，而T2可能会因其周围的水肿或炎性反应造成假阳性的结果。同时治疗后的随访也可以选择增强扫描，弥散可以检出肿瘤组织和淋巴结，所以我们可以做一个盆腔甚至腹部的大范围的弥散，选择中高比值。3.子宫颈癌DCE表现如PPT22图为增强图像。第二张图是增强的早期，可以看到肿瘤组织是一个显著的高强化，肌层还没有开始强化，低于肿瘤信号。随着时间的进行，肌层是一个持续的渐进的强化，到延迟期时，肿瘤的强化程度低于肌层。在动态情况下，我们可以看到病灶早期是高强化，延迟期强化低于肌层，所以动态早期有助于我们观察和接触肿瘤。如PPT23图为DWI的图像，可以看到肿瘤是呈一个显著的高信号，由于肿瘤的密度增高，所以它弥散受限，ADC值减低。四、子宫颈癌FIGO分期的MR表现（一）FIGOIb1Ib1是肉眼可见的病灶，局限于宫颈，它的最大径线是≤4cm。如PPT25图示肿瘤T1WI呈等信号，T2WI等信号，DWI高信号；T2WI显示低信号的被破坏的纤维基质层。（二）FIGOIb2Ib2是病灶局限于子宫颈，最大径线＞4cm。如PPT26图示，T2WI肿瘤占据宫颈肌层，绿色箭头所指是低信号的阴道穹隆，阴道穹窿受压但无浸润。（三）FIGOIIa1IIa1是肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3＋最大径线≤4cm。如PPT27图示，肿瘤累及阴道前穹窿，未达下1/3，无宫旁浸润。（四）FIGOIIa2IIa2是肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3＋最大径线＞4cm。如PPT28图示，阴道内注入对比剂，阴道扩张，阴道穹窿受肿瘤浸润。阴道内的对比剂，一般采用凝胶（T2WI高信号，T1WI低信号），使阴道扩张，阴道壁伸展，有利于观察阴道壁，有利于阴道穹窿受压同受累的鉴别，不过该方法临床应用有着很大的局限性。如PPT29图示，注入高信号的阴道对比剂之后，阴道撑开，阴道和肿瘤之间的界线非常清楚，能够看到整个阴道壁环周受累。阴道冲开之后，子宫穹隆和宫颈管被对比剂间隔开来，可以清楚地观察肿瘤是否局限在宫颈上，阴道是否受累。如PPT30两张图示无阴道浸润，如果没有注入引导对比剂，由于肿瘤组织的体积增大，压迫阴道穹隆，就很难做出判断。除了注入引导对比剂之外，还有一种方法是阴道内线圈，阴道内线圈对于肿瘤检出的灵敏度也很高，但其存在操作的局限性，阴道浸润的判断，临床能准确地判断，所以不需要阴道对比剂注入和阴道内线圈这些复杂的操作，再者患者一般不太耐受这种方法。（五）FIGOIIbIIb期的判断结果决定是选择手术还是放疗，IIb期有明显的宫旁浸润，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。如PPT31图示，箭头所指是肿瘤侵犯双侧宫旁组织。（六）FIGOIIIaIIIa期是肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。如PPT32图示，肿瘤向上累及宫体，向下累及至阴道下1/3。（七）FIGOIIIbIIIb期是肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾积水或无功能肾。如PPT33图示，肿瘤组织向左侧扩展到宫旁，同时累及到输尿管。图中可见上方条形的高信号，绿色箭头所指是受累之后上方扩张的输尿管，输尿管出现积水。（八）FIGOⅣaⅣa期是肿瘤播散至邻近器官，即前面的膀胱和后面的直肠，如PPT34图示，肿瘤累及到膀胱的后壁，对于直肠和膀胱的浸润，MR分期的正确度要远远地高于临床分期，而且它的阴性预测值也比较高。（九）FIGOⅣbⅣb期是肿瘤播散至远处器官。如PPT35图示，矢状位MRT2的图像肿瘤，局部的肿瘤已经向下浸润到阴道。右边是一张腹部的增强CT，可以看到肝脏多发的低强化灶，这是转移癌的典型表现。（十）淋巴结转移淋巴结转移没有计入FIGO分期里面，但是淋巴结转移对于肿瘤的治疗和预后非常的关键，可以利用MR评价淋巴结转移，而且MRI预测淋巴结阳性的特异度仍较高。如PPT35图示是一个压直的T2轴位，中间肿瘤是一个中等信号，双侧盆腔都有肿大的淋巴结。五、治疗后随访子宫颈癌的治疗方式有手术、放疗和化疗。（一）复发鳞癌术后最重要的任务就是检出是否有复发和转移。如PPT39图示是复发鳞癌，从冠状位上可以看到子宫缺如，子宫已切除，只剩下一个阴道的残端，在阴道残端的左侧上方，可以看到一个囊性的病灶，壁很厚不规则，而且有中等信号增厚的宽基底的结节，即蓝色箭头所指地方。另外在弥散上，我们可以看到后壁增厚的地方是一个显著的高信号，ADC值明显降低，也可见受累扩张的输尿管。（二）局部复发/残留手术要随访是否复发、是否有肿瘤残留，放疗也是一样的，如PPT40图示，这是一张放疗后的图片，局部放疗之后可见有一些纤维组织索条。肿瘤在T2上是一个中等信号，可见软组织信号灶。在矢状位增强早期，可见早期高强化的结节，同样肿瘤在弥散上是高信号，ADC值显著降低。在放疗之后的随访中，我们可以应用增强和弥散这两个序列提高诊断的准确度。（三）放疗评效1.准确评价肿瘤退缩率。一般鳞癌对放疗的敏感是高度，腺癌的敏感是中度。2.2-3月内信号和体积均减低，提示放疗有效，可完全退缩。3.宫颈带状结构和低信号纤维基质带的重塑，提示肿瘤tumor－free。（四）宫颈癌放化疗后随访如PPT42图是宫颈癌放疗前首诊的图片。可见整个宫颈都被肿瘤信号占据，弥散上可以看到肿瘤是一个显著的高信号。如PPT43图是治疗后图片，宫颈的体积减小，看不到明