医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是院感一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。二、医院感染质量管理目标1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率w15%100%30%V60%100医护人员参加院感知识培训率w95%w80%w500cfu/cm3,物表w10cfu/cm2，医务人员手w10cfu/cm2，使用中的消毒剂w100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)三、医院感染管理与持续改进考核内容管理的各项规章制度。医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。落实医院感染的诊断、监测和报告制度。口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。落实院感知识、法律、法规和规范的培训。加强医疗废物的监管工作。做好职业防护工作。减少职业暴露。加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理四、 医院感染预防与控制质量管理组织分管院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；五、 医院感染管理与持续改进考核方法1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。2、院感办不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。3、院感办每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估（对照医院感染管理评价标准进行评估）；针对存在的问题进行持续质量改进。岳普湖县人民医院：院感办1月20日1院感管理委员会工作计划在的工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合防和控制医院感染管理，一、医院感染管理目标1、 医院感染现患率w8%医院感染现患调查实查率96%2、 医院感染漏报率w15%3、 清洁手术切口感染率w1.5%;

并结合4、 清洁手术切开甲级愈合率97%5、 抗生素应用＜60%6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率〉30%药敏试验率＞30%7、 医疗器械消毒灭菌合格率100%8、 医院感染散发病例报告时间w24h;9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间w12h;10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限w11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%12、 医疗废物处置率100%13、 传染病报告率100%

72h;14、 治疗室空气w500cfu/cm3物表w10cfu/cm2,医务人员手w210cfu/cm;15、 手术室空气w200cfu/cm2,物表w10cfu/cm2

医务人员手w5cfu/cm2;，16w100cfu/ml二、具体措施（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。、进一步完善院感管理各项规章制度、 操作规范，并督促贯彻执行。、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。做好各科医院感染管理工作。、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感办、科室＞80%合格率＞95510学时。2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感办轮岗培训。3（三）科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。23、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，感染。4、进行一次医院感染暴发的应急演练。5、继续开展一次医院感染现患率调查。（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理

防止交叉1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率 100%（五）参与抗菌药物使用管理工作。1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。360%＞30%染管理委员会一年十二月

医院感二O院感办工作计划在工作中，以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务，在医院感染一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。特殊情况临时召开会员。二、 完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。编印《医院感染诊断标准小册子和善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。三、 充分发挥临床院感管理小组作用及时发现医院感染病例落实24时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50%。四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在5灿下；I类切口手术部位感染率V1.5%;院感病例漏报率V15%一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达 100%抗菌药物使用率力争在60%以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率〉30%五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率》98%使用中消毒液合格率100%无菌器械保存液合格率100%;灭菌物品合格率达100%月及时上报各种信息。六、 参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。七、 在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。八、 门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向县环保局报送资料。九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预行调查与分析，提出控制措施。级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

24小时内完成逐十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。加强对全院医务人员的十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地对手卫生的督查纳入绩效考核。6十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理办 二o—年十二月医院医疗废物管理委员会2011年工作总结2011年我院的医疗废物管理工作紧紧围《医疗废物管理条例四川省及成都市医疗废物管理等有关规定制度了相应的各种规章制度和操作流程以规范化、流程化管理为目标强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格量监测及考核，医疗废物处置率 100%确保了医疗安全。一、健全织织完善管理二、加强质量管理，确保医疗安全（一）负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。（二）环节质量控制：1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废2、加强医院污水的处理管理，有一套全自动污水处理系统，满足医院污水处理。医疗废水专人进行管理，每天进行常规监测。3、 强化职业防护按要求医院配备了人员防护用（工作服口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。（三）加强对各类人员的培训1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。3、完善了管理制度与操作流程，加大了监测力度，完善监测记录。每月按规范县环保局进行监测，均达到国家规定的排放标准。4、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用 我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行100112月共处置医疗废物7472.1公斤。三、监督管理与反馈1查，领导小组定期抽2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。3、 整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施，我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。卫生监督部门多次来我院检查工作都给予了好评。是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。废物管理委员会二月三十一日

医疗二o—年十2011医院医院感染管理工作总结在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为—、加强组织机构建设、规范规章制度的完善根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。（一） 切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上， 加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管验证，防止了医院感染暴发的发生。（二） 认真执行卫生部新规范要求近二年，卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。1、医院感染发病率监测：〜125255580410.73%37.3%。感染部位分别是上呼吸道感染74例，留置149例，胃肠道感染4例，皮肤软组织感染31-12768152例，培养检出19.79率%4位的科室是内科、骨伤66.2%继续进行了手术部位感染目标监测，留置尿管所致泌尿道感染目标监测。严格执行卫生部201020.61%,97.58%。进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。3、 多重耐药菌目标性监测：近一年检测出的耐药菌37株，其中鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌5例。大肠埃希菌12株，其它肠杆菌6株，对每一例多重耐药菌均高度重视严格督促科室按《多重耐药菌医院感染预防与控制规程执行相应的消毒隔离措施即检验科盖红章，《金堂县中医医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，院感办按此表到科督查措施的落实并请科室对存在的问题进行整改。每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。420092011732264例，切98.54%,4.33%（四）有针对性地开展环境卫生学监测制定年度环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。（五） 加强灭菌效果监测1、 加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，共采样468份，合格率为100%其中空气合格率为100%物体表面100%医务人员手100%使用中消毒液100%使用中的灭菌剂100%压力蒸汽100.0%,100%。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。2、 按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，对植入性器械每批次进行生物监测，共监测 46份，合格率100%，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。（六）加强手卫生制度的落实今年在年初时进行了手卫生宣传月活动。进行了全院人人参与的宣传片观看（洗手舞、正确洗手的方法），三、将应急工作纳入常态化管理（一） 应对新突发传染病的日常准备工作1、 与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。2、 针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。（二） 开展培训演练，做好应急人员储备。12四、 参与抗菌药物合理使用的管理（一）手术部位感染目标性监测对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析， 对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价30抗菌药物使用合理性的评价。（三）做好微生物监测与分析每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。五、医疗废物及污水处置管理工作（一） 医疗废物规范处置加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务8164100%（二） 确保污水达标排放设专职人员负责污水处置工作，维持污水处理设备正常运行，做好污水的消中心督查和监测，污水排放均符合医院污水排放的标准要求。六、医院感染培训工作制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。（一）全院培训开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、相关知识培训。（二）岗前培训防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。（三）工勤人员培训行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。19次，971291.43%,2次，24599.2%90%（四）重视职业暴露的培训与管理暴露追踪管理。七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管八、存在不足及改进措施1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院工作持续改进，确保医疗安全。2施等方面均不能满足临床的需要3、 未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染科学管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够在今后工作中要以保障医疗安全为目的以规章制度为依据、以医院感染监测为推手通过形式多样的培训教育采取多种措施的督促检查以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提咼自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行” 。月三十日

医院感染管理科二O—年十二2011年医院感管理染委员会工作总结在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会根《四川省中医医等级评审标准创建国家中医先进单位、医院管理年活动的有关标准认真履行业务指导及管理职能加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求在医院整体工作的统一部署下，组织落实、到严格管理制度 、开展必要总结如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险三、进一步完善管理制度并贯彻落实四、提高