临床常见细菌

一、标准化的微生物标本采集方法二、临床常见细菌三、细菌耐药机制四、NCCLS关于细菌耐药机制的说明五、常用抗生素中英文对照六、细菌耐药率统计七、细菌耐药机制的新进展一、标准化的微生物标本采集方法（一）基本原则1、发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。2、尽量在抗菌药物使用之前采集标本。3、标本采集时应严格无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其它杂菌污染。4、 标本采集后应立即送至细菌室。床旁接种可提高病原菌检出率。5、 以棉拭子采集的标本如咽拭子、肛拭或伤口拭子，宜插入运送培养基送检。6、送检标本应注明来源和检验目的，使细菌室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。（二）血液与骨髓的送检方法标本采集质量直接关系到血液培养的阳性率,而标本采集质量受多种因素影响,如采血的时间、部位、容量和采血的频率，因此严格掌握每种因素都克提高血液培养的阳性率。1、一般原则:在出现临床症状后应尽快抽学样作培养，最好在发热初期和高峰或寒战时，原则上应选择在抗菌药物应用之前，对已应用药物而病情不允许停药的患者也应在下一次用药前采血。2、通常采血部位为肘静脉。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。3、采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养瓶前，应更换针头或过火消毒针头。4、 每次采血量成人5〜10ml，婴幼儿1〜2ml,培养基与血液之比以10：1为宜，以稀释血液中的抗生素。5、 怀疑菌血症因尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止因等待而延误时机。对已用抗菌药物而不能停药者，可在下次用药前采血。6、 对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处严格消毒后抽取骨髓1ml作细菌培养。（三） 尿液的送检方法1、 中段尿：女性采样前应先用肥皂水或%高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用%新洁尔灭消毒尿道口，灭菌纱布擦干后，收集标本。2、 导尿管导尿采样可减少污染。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用联空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液；或拔去闭式引流的集尿袋，弃取导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。不可从集尿袋的下端管口留取标本。3、 送检标本以晨起第一次尿为宜。4、 室温下尿标本担搁稍久可导致尿内细菌浓度明显增加而影响病原菌与污染菌的区分。不能立即送检者，可暂存4°C冰箱。（四） 痰标本的送检方法1、 咳痰：清水反复漱口后用力咳痰，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用45C10%氯化钠溶液雾化吸入导痰。2、 对咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口抵达气管腔内吸引痰液。用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群感染。3、 双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道估插至叶支气管水平吸引痰液。4、 痰标本不能及时送检者，可暂存4C冰箱。室温下担搁数小时定植于口咽部的非致病菌呈过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率明显降低（五） 手术创口、烧伤创面于脓液1、无菌生理盐水擦洗病灶表面后，用棉拭子采取病灶深部的脓液和分秘物，置运送培养基内送检。2、对未溃疡的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开脓肿时用无菌棉拭子采样。3、采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。（六）粪便的送检方法1、 排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便2~3g（液状粪便则取絮状物），盛于蜡纸袋内送检。2、 对不易获取粪便者或婴幼儿，可用肛拭采集。将拭子前端用无菌甘油水湿润。然后插入肛门约4〜5cm（幼儿约2〜3cm）处，轻轻旋转擦取直肠表面黏液后退出，置运送普及内送检。（七）咽拭、口腔拭子的送检1、 病人清水漱口后，由检查者将其舌外拉时悬幽垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬幽垂的后侧，反复擦拭数次，插入运送培养基。棉拭子应避免触及舌、口腔黏膜和唾液。2、 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。二、 临床常见细菌（一） 血标本：常见细菌革兰阳性菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、粪肠球菌、类白喉棒状杆菌、产单核李斯特菌等。革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌、伤寒沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠艾希菌、变形杆菌、产汽肠杆菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌等。1．2临床意义血液培养应用于伤寒、副伤寒、化脓性细菌和其他革兰阴性杆菌引起的败血症的诊断。目前引起败血症的细菌多为金黄色葡萄球菌和大肠艾希菌。疥、痈和脓肿继发的败血症主要是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌引起。尿道、胆、胃肠黏膜损伤引起的败血症以大肠艾希菌多见，其次为变形杆菌、产汽肠杆菌、葡萄球菌。急性细菌性心内膜炎以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌常见；亚急性心内膜炎以草绿色链球菌多见，偶见肠球菌；化脓性心包炎以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌多见。血液病、肝硬化引起的败血症金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌为主。弥漫性血管内凝血以革兰阴性杆菌为主。烧伤后败血症以铜绿假单孢菌为主。（二） 、痰（咽）标本常见细菌：肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌；脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、流感嗜血杆菌。（三）、尿标本常见细菌：大肠艾希菌、葡萄球菌、变形杆菌。三、 耐药机制一代头孢对普通变形杆菌、枸橼酸杆菌、肠球菌、假单孢菌属、沙雷氏菌属、拟杆菌属无效。第二代头孢对假单孢菌属、不动杆菌属、沙雷氏菌属、肠球菌无效；肠球菌对头孢类天然耐药。氨基糖甙类抗生素阿米卡星与庆大霉素不完全交叉耐药。红霉素类、四环素类等抗生素内部有相互交叉耐药。金黄色葡萄球菌耐万古霉素、无乳链球菌耐青霉素和氨苄青霉素、无乳链球菌禾2群链球菌耐万古霉素和替拉考宁为不可能的表型。洋葱伯克霍德菌对氨基糖甙类、亚安培南天然耐药。除表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌外，替拉考宁耐药的凝固酶阴性的葡萄

金黄色葡萄球菌对复方新诺明耐药为罕见表型。氨苄青霉素对非发酵类不宜应用。对于葡萄球菌，苯唑西林耐药，青霉素敏感是不可能的。四、NCCLS关于细菌药敏实验的说明美国临床实验室标准化委员会NCCLS）总评论：1、头孢噻吩可以代表头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克洛、和头孢羟氨苄。但是，头孢唑林、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢丙烯应单独测试，因为某些对这些药物敏感的菌株对头孢噻吩是耐药的。2、 利福平不能单独用于化疗。肠杆菌科1对于沙门菌属和志贺菌属只有氨苄西林、喹诺酮、和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可用于常规试验与报告。初此之外，对于沙门菌属和志贺菌属的肠道外分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素。2、 克雷伯菌属和大肠埃希菌的产超广谱B内酰胺酶（ESBLS）株对青霉素、头孢菌素类或安曲南临床治疗可显耐药性，尽管在体外药敏试验对其中某些抗生素敏感。对于所有产ESBLS株，应报告为耐所有青霉素类、头孢菌素及安曲南。对于产ESBLS菌株建议应用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南或头霉烯类抗生素.3、 随着3代头孢菌素的治疗，肠杆菌属、枸橼酸菌属和沙雷菌属可发展其耐药性。最易敏感的菌株在开始治疗3-4天就可变为耐药，因此要反复测试这些菌株。葡萄球菌1、 青霉素敏感的葡萄球菌对FDA批准的用于葡萄球菌感染的其他青霉素类、头孢菌素和碳青烯类也是敏感的。青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对B-内酰胺酶不稳定的青霉素是耐药的，但对其他B-内酰胺酶稳定的青霉素、B-内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和卡巴陪南是敏感的。苯唑西林耐药的葡萄球菌对现在可用的所有氏内酰胺类抗生素是耐药的。因此仅测试青霉素和苯唑西林就可以推知一大批B-内酰胺类抗生素的敏感性与耐药性，不必常规测试其他青霉素类、B-内酰胺类抑制剂复合药、头孢类和卡巴陪南类。2、 绝大多数的MRS对多种抗生素耐药。包括B-内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素。观察到多重耐药应该是对甲氧西林可能耐药的线索。3、 长期应用喹诺酮类治疗的过程中葡萄球菌可发展其耐药性，因此应重复测试耐药性。肠球菌1、 对于肠球菌属，头孢菌素、氨基糖甙类（除了筛选高水平耐药性）、克林霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑在体外可能有活性，但临床无效，因此不能报告细菌对这些药物敏感。2、 青霉素敏感性可以用于不产B-内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、酰基氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林以及哌拉西林/三唑巴坦的敏感性3、 氨苄西林是氨苄西林和阿莫西林类的代表药。氨苄西林的结果可用来判断不产氏内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦的敏感性。4、 青霉素的结果可预测不产B-内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦的敏感性。5、 对于血和脑脊液分离株需用头孢硝噻吩B-内酰胺酶试验，阳性提示对青霉素耐药，同时对酰胺基、羧基和脲基青霉素耐药。五、抗生素中英文对照阿米卡星amikacin（AN） 阿莫西林amoxicillin阿莫西林／克拉维酸amoxicillin/clavulanate氨苄西林amppicillin（AM）氨苄西林amppicillin（AM）羧苄西林carbenicillin（CB）头孢唑林cefazolin（CZ）头孢吡肟cefepime（FEP）头孢他定vceftazidime（CAZ）安曲南aztreonam（AZT）头孢噻吩cefalotin（CF）头孢噻肟cefotaxime头孢哌酮cefoperazone（CFP）头孢曲松ceftriaxone头孢曲松ceftriaxone（CRO）氯霉素chloramphenicol克林霉素clindamycin庆大霉素gentamicin左旋氧氟沙星levofloxacin呋喃妥因nitrofurantoin青霉素penicillin头孢呋辛cefuroxime（CXM）环丙沙星ciprofloxacin红霉素erythromycin亚胺培南imipenem洛美沙星lomefloxacin氧氟沙星ofloxacin哌拉西林piperacillin哌拉西林/他唑巴坦piperacillin/tazobactam利福平rifampin 妥布霉素tobramycin万古霉素vancomycin 头孢克罗cefaclor以上抗生素为我院细菌室现有药敏纸片,均由英国OXOID公司提供.六、细菌室药敏分析统计（2002年1月至5月）抗生素例数敏感％耐药％抗生素例数敏感％耐药％青霉素160100亚胺培南817819复方阿莫西林533851妥布霉素814257哌拉西林1195634阿米卡星825445苯唑西林214852庆大霉素973959头抱噻吩953761奈替米星974154头抱曲松534247红霉素541774头抱他定814649多粘霉素E298614头抱磺啶272278环丙沙星1354256安曲南813364咲喃妥因548317复方磺胺甲恶唑1233365头抱咲辛266919万古霉素54946复方哌拉西林817023替拉考宁548513两性霉素B188911庆大霉素高浓度38016酮康唑185611复方氨苄西林165050制霉菌素189465-氟宝嘧啶181000益康唑185011说明:1、 以上药敏分析统计均为ATB细菌药敏分析系统操作，因此统计的准确度可以参考。2、 为了统计方便，未将药敏中介（I）结果列在上表内，中介=100-敏感-耐药。3、青霉素在我院的细菌耐药率达到100%。万古霉素、替拉考宁对于革兰阳性球菌具有较高敏感率，但不容忽视的是万古霉素6%的耐药率，我们今年曾发现耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌（VRE），希望能引起临床的重视。苯唑西林耐药率为52%,由于苯唑西林试验是筛选耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的主要手段，也可以认为我院MRSA的发生率为52%，这超过了文献报道的水平。4、 亚胺培南78%的敏感率说明对于肠杆菌科细菌的抗菌作用仍值得信赖，但亚胺培南对革兰阳性球菌、假单胞菌属敏感率达不到该值。对于假单胞菌属多粘菌素E的敏感率排在首位。5、 由于抗生素的大量应用，目前我院霉菌的阳性率大大增加，也带来了霉菌的耐药问题，如酮康唑、益康唑的敏感率均未超过60%。七、细菌耐药机制的新进展1、 肠球菌：肠球菌的B-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素由内在耐药性。这是由于青霉素蛋白(PBP)对B-内酰胺亲和力较低，但和氨基糖甙类合用则可产生杀菌作用。当其PBP改变，过量产生PBP，以及产生B-内酰胺酶，肠球菌可对B-内酰胺产生获得性耐药。对氨基糖甙通过改变核糖体靶位，抗生素运输障碍和无活酶产生而获得耐药。肠球菌对万古霉素耐药目前以知有三种表型：VA、VB、VC°VA对万古霉素和替aaaa拉考宁均产生诱导型高度耐药。VB诱导型对万古霉素耐药但对替拉考宁