一例短暂性脑缺血发作多发性脑梗死4期压力性损伤2型糖尿病贫血阿尔茨海默病患者的护理

一例短暂性脑缺血发作多发性脑梗死4期压力性损伤2型糖尿病贫血阿尔茨海默病患者的护理第1页/共41页个案介绍姓名：宋x职业：退休性别：男性年龄：91岁住院号：431123

诊断：多发性4期压力性损伤、营养不良性贫血、2型糖尿病，阿尔茨海默病，前列腺增生第2页/共41页病史简介既往史：糖尿病、阿尔茨海默病、前列腺

增生、营养不良性贫血家族史：无过敏史：无第3页/共41页入院评估患者因“2天前一过性意识不清1小时余”于05-19入住我院神经内科治疗06-05神经内科主任请我科伤口治疗师会诊并应家属要求转入我科，于17:30平车送入病房入科时：T36.3℃、P78次/分、R18次/分

BP98/63mmHg第4页/共41页意识清，呼之能应，但不能正常言语，有吞咽反射，但比较迟钝，鼻饲管留置BI评分：0分，跌倒坠床评分：12分，Braden评分：9分，导管评分：7分，营养风险筛查NRS评分6分，Autar评分：20分极度消瘦、贫血貌，双下肢及左上肢挛缩畸形肌力0级，右上肢肌力3级听诊两肺呼吸音低，不能自主排痰大小便失禁，接尿器应用入院评估第5页/共41页入院伤口评估部位大小颜色渗液边缘周围左上背部2.7*2.7*0.4cm3100%黄色少量渗液，异味瘢痕色素沉着右上背部3.5*3.0*0.5cm3100%黄色少量渗液，异味瘢痕色素沉着脊柱2.0*1.5*0.2cm3100%黄色少量渗液，异味内卷色素沉着左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黄色中等量渗液，异味与基底分离色素沉着右臀部3.8*3.8*0.8cm3100%黄色中等量渗液，异味内卷色素沉着骶尾部上0.5*0.5*0.1cm3100%黄色少量渗液，异味内卷色素沉着骶尾部下2.0*6.8*2.0cm3100%黄色中等量渗液，异味与基底分离色素沉着第6页/共41页伤口图片第7页/共41页辅助检查中性粒细胞：84.5%，白细胞10.2*10^9/LD-二聚体：2200ug/LCT：两肺散在炎症

脑萎缩

结肠积便,贫血改变

皮下水肿

心包、双侧胸腔、肝周积液

第8页/共41页入院护理诊断1.有窒息的危险2.清理呼吸道无效3.皮肤完整性受损4.营养失调5.自理能力缺陷6.深静脉血栓的危险7.废用性萎缩8.排便异常第9页/共41页

入院护理措施床边备负压吸引装置，吸痰prn遵医嘱雾化吸入qd，化痰药物静推q8h，氨溴索中频导药qd，翻身拍背q2h，氧气吸入气垫床，骨隆突处赛肤润外涂q2h请伤口治疗师清创换药并做创面细菌培养，选择合适敷料、部分创面行床边简易负压治疗评估营养状况，制定营养计划，有效管饲喂养，口腔护理监测血糖第10页/共41页入院护理措施保证每日温开水鼻饲量达2000-2500ml适度抬高下肢，被动踝泵及肌肉舒缩运动遵医嘱用抗凝药物、监测D二聚体、血糖

血脂、避免下肢穿刺，CVC导管留置使用接尿器等辅助工具，肛周涂赛肤润观察大小便的量、颜色、性状专人陪护，日常生活给予周密照料第11页/共41页住院整体评估6月6日:18:00补液结束出现喉部痰鸣音，遵医嘱速尿静注后BP86/49mmHg，Hr在70-84次/分，夜间排墨绿色稀便数十次量1000ml，排尿约1500ml/12h，测血钠129.4mmol/L6月9日:尿量达4000ml/24h，BP80-96/49-56mmHg.请ICU姚主任会诊予垂体后叶素6u皮下注射q12h6月11-

22日:尿量2000ml~3000ml/24h,血压110/70mmHg6月23日：创面培养：大肠埃希氏菌7月4日：血培养结果：耳葡萄球菌感染8月4日：体温39.4℃，白细胞15.4*10^9/L中性90.9%，

血钾2.90mmol/L,血钠127.7mmol/LCT:两肺感染，胸腔、心包积液、胸水8月9日：

血培养提示微球菌属生长第12页/共41页住院整体评估住院期间血红蛋白变化：住院期间血糖变化：第13页/共41页

住院伤口局部评估

部位大小颜色渗液边缘周围左上背部0.5*0.5*0.1cm3100%红色少量渗液不整，有上皮生长色素沉着右上背部2.0*1.5*0.1cm3100%红色少量渗液不整，有上皮生长色素沉着脊柱1.7*1.0*0.2cm350%黄色50%红色少量渗液不整，有上皮生长色素沉着左臀部3.5*4.3*1.0cm3100%黄色中等量渗液，异味不整，有上皮生长色素沉着右臀部3.1*2.4*1.0cm3100%黄色中等量渗液，异味不整，有上皮生长色素沉着骶尾部2.5*5.8*2.0cm375%红色25%黄色大量渗液，异味不整，有上皮生长色素沉着7月12日第14页/共41页伤口图片第15页/共41页住院治疗概况时间治疗06-06抗感染、化痰活血、营养支持、吸氧中频导药prn,吸痰prn06-08病重、记24h出入量（06.11停）、护胃、止血06-09垂体后叶素6uiH

q12h，四联活菌片、易蒙停鼻饲06-09、1507-2008-02浓缩红细胞输注、白蛋白输注08-04抗感染、化痰活血、营养支持、吸氧第16页/共41页住院护理概况严密监测生命体征变化促进排痰，预防窒息，氧气吸入严密监测尿量及排尿护理便秘及大便失禁护理管饲营养护理，口腔护理中心静脉导管留置护理肢体关节功能锻炼言语功能训练第17页/共41页住院护理概况压力性损伤护理（创床准备、感染控制、促进愈合、营养支持、心理护理）失禁性皮炎、皮肤撕裂伤的防治新技术应用（创面负压治疗、超声中频导药、穴位按摩、卫生棉条用于大便失禁）药物作用与副作用的观察陪护人员的知识指导家属的有效沟通第18页/共41页知识点回顾阿尔茨海默病（AD）

AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。阿尔茨海默病是老年人群痴呆的主要类型，占老年痴呆患者的60%～70%第19页/共41页知识点回顾垂体后叶素的作用与副作用垂体后叶素含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素主要用于引产。副作用：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等第20页/共41页知识点回顾简易床边负压治疗压疮观察要点1.患者有无疼痛2.局部有无出血、引流管或瓶中有无血性液体3.引流管是否脱出或移位、受压、扭曲4.局部有无漏气，负压是否为-125mHg5.局部敷料的渗出情况6.伤口的大小、深度、基底颜色、等等第21页/共41页知识点回顾超声中频导药原理及适应症是综合利用电致孔、超声波和离子导入三者有机的结合在一起，实现药物的经皮透入。三者有机结合，可以使药物透皮深度达8-12厘米,透药面积为15-20平方厘米。第22页/共41页组织膜细胞膜超声波空化制孔作用使孔道数量增多，孔径变大病变部位电致孔产生生物制孔作用改变分子序列药物首先处理角质层，提高角质层的通透性耦合贴片（包含水化剂、剥离剂、促进剂）药物导入的原理电流离子导入第23页/共41页荧光显微镜下药物分布第24页/共41页超声药物导入适用药物激素抗生素各种生长因子止痛药局麻药中药有效提取成分第25页/共41页护理难点1.生命体征异常改变（血容量不足但不能快速扩容补液2.反复感染：败血症（但住院期间体温大多正常）3.排尿异常（需严密监测尿量但家属拒绝留置导尿）4.皮肤完整性受损（患者高龄、高血糖、营养失调、不能自主活动、大小便失禁、无亲人陪伴影响压疮愈合）5.清理呼吸道无效（长期卧床、反复肺部感染又不能自主咳嗽排痰）第26页/共41页护理难点6.外周静脉通道穿刺困难（双上肢皮肤瘀斑青紫、皮肤撕裂伤）7.皮肤撕裂伤（患者高龄、皮肤水肿脆弱、陪护人员知识缺乏又需勤翻身）8.肠道积便（又长期大便失禁）9.肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距第27页/共41页

难点1

生命体征异常的护理——

1.多功能监测生命体征2.巡房q1/2h，氧气吸入3.记录24小时出入量，及时反馈；4.遵医嘱予垂体后叶素，根据患者血压情况、心肺功能调节补液滴速5.增加鼻饲温盐水第28页/共41页

难点2

败血症的护理—

1.严密监测白细胞、中性粒计数2.即使体温正常，仍监测体温变化Q6H，体温异常时记录、汇报3.遵医嘱合理、定时使用抗生素4.创面间歇使用银离子敷料、纽储菲5.定期采集外周静脉血和导管血做培养，定期做创面细菌培养6.鼻饲时增加温开水摄入，每日＞2000ml第29页/共41页

难点3

排尿异常的护理—

1.记录24h出入量，将接尿器尿液倒入量杯准确记录尿量2.请专家会诊，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射q12h3.观察抗利尿治疗效果与不良反应4.饮食指导5.监测电解质，低钾低钠时及时纠正第30页/共41页

难点4

压疮与营养护理——

措施：1.请伤口治疗师清创换药、选择合适敷料2.气垫床、协助患者翻身拍背q2h，骨窿突部位赛肤润外涂q2h

3.床边简易负压治疗，压力-125mmhg4.表皮生长因子中频导药5.制定营养计划，有效管饲喂养（家属自制加康全力4000ml/d），并监测血糖6.做好输血及血制品的护理第31页/共41页压疮治疗床边简易负压超声中频导药第32页/共41页

难点5

肺部感染的护理——

措施：1.翻身拍背q2h，氧气吸入3L/min2.鼻饲时增加温开水摄入，每日＞2000ml3.遵医嘱给予雾化吸入qd

4.遵医嘱给予化痰药物静脉注射q8h

5.超声中频导入氨溴索6.观察痰液量、气味、性质、颜色7.床边备负压吸引装置，吸痰prn第33页/共41页

难点6

外周静脉通道穿刺困难护理——

措施：1.遵医嘱予颈外穿刺深静脉置管，避免下肢输液，防深静脉血栓2.妥善固定、定期维护深静脉导管3.观察深静脉穿刺点有无红肿、疼痛，敷料有无松脱，及时给予处理4.深静脉置管输注脂肪乳、血液制品时每4h用生理盐水脉冲冲管一次第34页/共41页

难点7

皮肤撕裂伤的预防及护理——

1.向患者陪护人员讲解翻身时避免拖、拉，保护易发生撕裂伤处皮肤2.赛肤润涂四肢3.翻身时使用浴巾或床单抬起翻身，避免抓握肢体4.发生撕裂伤处皮肤贴SSD，外用纱布固定，避免使用安普贴等第35页/共41页

难点8

大便失禁的护理——

措施：1.遵医嘱给予思连康鼻饲2.适时给予穴位按摩+清洁灌肠3.使用卫生棉条填塞肛门bid

qd，

并监测其效果4.赛肤润涂肛周第36页/共41页

难点