复杂情况下心肺复苏

复杂情况下心肺复苏第1页/共58页第2页/共58页基础心肺复苏（BLS）胸外按压C气道管理（开放气道）A人工呼吸B电击除颤D第3页/共58页按压位置第4页/共58页按压位置Handsincenterofthechest.LowerhalfofbreastboneSecondhandontopofthefirst.Notonlowestpartofbreastbone.第5页/共58页高质量胸外按压足够的速率和幅度进行按压按压速率至少为每分钟100次成人按压幅度至少为

5

厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断第6页/共58页高质量胸外按压防止按压相关性损伤尸检结果:40%患者肋骨骨折胸骨骨折骨髓肺栓塞纵膈腔出血...以掌跟按压第7页/共58页创伤vs心肺复苏对于严重创伤的救治需要多学科组成的小组（会诊，启动…）

挑战问题是气道管理问题，需要有经验的医师迅速做出评估（包括请麻醉科会诊），评估气管插管的必要性及时、不间断地心肺复苏，为后续治疗创造条件有时紧急手术应视为复苏的手段之一（ICUvs手术室？…正确评估才能正确决策！）第8页/共58页开胸心肺复苏适应证经适当的体外心肺复苏仍不能产生颈或股动脉搏动，无自主循环恢复者．应尽快进行开胸心肺复苏。胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿，不能胸外按压者。胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸者。（宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸内损伤）第9页/共58页开胸心肺复苏适应证心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科术后病人。疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取去栓子．可迅速进行体外循环。若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必要的。胸廓已经打开(手术室)者第10页/共58页基础心肺复苏（BLS）胸外按压C气道管理（开放气道）A人工呼吸B电击除颤D第11页/共58页开放气道疑似颈椎损伤“推举下颌法”第12页/共58页手指“抬颌”的正确位置第13页/共58页基础心肺复苏（BLS）胸外按压C气道管理（开放气道）A人工呼吸B电击除颤D第14页/共58页口对口（鼻）人工呼吸婴幼儿和口腔外伤者第15页/共58页人工呼吸第16页/共58页C+A+B第17页/共58页第18页/共58页基础心肺复苏（BLS）胸外按压C气道管理（开放气道）A人工呼吸B电击除颤D第19页/共58页除颤仪第20页/共58页电击除颤什么情况下除颤？心搏骤停主要心电表现？

√室颤

无脉电活动╳心室停搏第21页/共58页心前区叩击胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击第22页/共58页对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3min，并且应在等待除颤器就绪时进行不间断心肺复苏。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/除颤器。第23页/共58页电击摆放位置因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意四个电极片位置（前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）。将AED电极片贴到患者裸露的胸部上任意三个电极片位置中的一个都可以进行除颤。第24页/共58页装有植入式心律转复除颤器患者的

体外除颤问题前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上第25页/共58页装有植入式心律转复除颤器患者的

体外除颤问题如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障如将电极片放在距离上述装置至少

8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，并妨碍心室颤动检测（进而妨碍给予电击）向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤第26页/共58页进一步生命支持(ALS)进一步气道管理口咽导管、气管插管、气管切开……稳定血流动力学液体复苏、血管活性药物、心脏血运重建……器官功能保护支持治疗亚低温、呼吸机辅助通气、CRRT……第27页/共58页进一步生命支持建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环第28页/共58页药物治疗是ACLS的一个重要措施肾上腺素主要作用

-适应证：心室静止、无脉性电活动(电-机械分离)、VF及无脉性VT

-剂量：1mg静注，可3~5min重复一次，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素主要作用

-增加：冠脉灌注压，重要器官血流量，VF幅度和频率，大脑供氧

-临床应用：在1mg肾上腺素无效时可应用40U血管加压素药物治疗第29页/共58页肾上腺素与血管加压素联合应用血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏骤停同样有效的一线药物在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3倍指南指出：血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码两者同时使用比单独使用对改善预后更加有益药物治疗第30页/共58页药物治疗对成人有症状的心律失常治疗内容做出了几处重要更改。现有证据表明在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此已从心脏骤停流程中去除阿托品。因为有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，前提是心律规则。第31页/共58页进一步生命支持建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一建议使用腺苷，因为它不但安全，而且对未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理有帮助恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估使用亚低温治疗第32页/共58页妊娠期心脏骤停心肺复苏孕妇+胎儿Duringresuscitationtherearetwopatients,mother&fetus!KeyPoints第33页/共58页关键预防措施将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下腔静脉的压力危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血压及可能突然发生心脏骤停吸入100%的氧气在横隔以上建立静脉通道√第34页/共58页心脏骤停孕妇的心肺复苏第35页/共58页病人的体位作为重要的复苏策略，病人的体位能改善CPR的质量、按压的力量和心输出量。妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而每搏输出量及心输出量会减少。指南：在进行胸外按压及改善CPR的质量期间，首选用手向左推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔静脉的压迫。（ClassicⅡa,LOEC)第36页/共58页左侧子宫移位双手左侧子宫转位技术单手左侧子宫转位技术第37页/共58页左侧子宫移位无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务人员可将孕妇至于27°~30°左侧斜位第38页/共58页PtinsupinepositionNOTE:compressedinferiorvenacavaandaortaPtpositionedwithpelvictiltNOTE:compressionrelievedontheinferiorvenacavaandaortaX第39页/共58页气道管理对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别是孕妇体位处于倾斜时。气道解剖位置的改变会增加反流的风险及导致血氧迅速下降。优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气管插管。第40页/共58页气道管理妊娠会引起气道粘膜改变，包括粘膜水肿、容易损伤、分泌物增多及粘膜充血。对孕妇气管插管较非妊娠妇女困难得多。第41页/共58页气道管理气管插管会增加妊娠相关并发症发生风险，气管插管失败是导致孕妇死亡率上升的主因，故应尽可能寻有经验的抢救者实施（麻醉科会诊）。实施插管术前利用球囊面罩吸纯氧。第42页/共58页呼吸管理由于功能性残气量减少及氧耗增加，孕妇容易快速出现低氧血症。一项在正常孕妇的研究报道，怀孕状态会增加12.8%~15.3%肺内分流（正常人为2%~5%），这将进一步增加低氧血症的风险。由于孕妇的膈肌抬高，潮气量会相应减少。抢救者应提供氧疗、通气支持及连续血氧饱和度监测。第43页/共58页循环管理由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人稍微抬高。第44页/共58页循环—药代动力学的改变一项临床药物代谢动力学试验发现在正常怀孕期间，孕妇的血容量及肾小球滤过率均增加。尽管没有明显证据显示，但是治疗孕妇心脏骤停所用的药物及剂量相应有所改变，成人推荐应用的复苏药物剂量可以在孕妇复苏时使用。第45页/共58页电击除颤AED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLS推荐的除颤电量执行（ClassicⅠa，LOEC）。尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报道突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。第46页/共58页电击除颤导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的胎儿心电监护仪，应当移除。（ClassicⅡb，LOEC)第47页/共58页对孕妇心脏骤停建立预警机制提前预警的重要性团队有产科、儿科、急诊科、麻醉科、重症监护室、心肺复苏组通力协作参与第48页/共58页心脏骤停孕妇的心肺复苏流程第49页/共58页婴儿心脏骤停心肺复苏对婴儿和儿童按压-通气比：单人施救者CPR，首先进行30次胸外按压；团队15次胸外按压后进行2次人工呼吸按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿-4cm;儿童-5cm）新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3:1）如系心脏病因导致的骤停，则C-A-B第50页/共58页儿童（婴