外科病人的体液调节

外科病人的体液调节第1页/共71页第三章外科病人的体液失调第2页/共71页外科病人的体液失调第一节概述第二节体液代谢的失调第三节酸碱平衡的失调第3页/共71页第一节概述一、体液的分布二、体液平衡〈一〉水平衡〈二〉电解质的分布、摄入与排出〈三〉酸碱平衡第4页/共71页体液的分布

细胞内液功能性细胞外液体液组织液细胞外液无功能性细胞外液血浆第5页/共71页体液平衡水平衡电解质的分布、摄入和排出酸碱平衡第6页/共71页水平衡正常情况下人体每日摄入和排出的水量保持平衡每日摄入饮料食物内生水共约2000-2500ml每日排出小便1000-1500ml呼吸400ml皮肤蒸发500ml大便100ml第7页/共71页电解质的分布、摄入和排出细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-Pr-HPO42-Pr-第8页/共71页酸碱平衡正常人血液PH值维持在7.35-7.45之间，人体的酸碱平衡主要由血液的缓冲系统、肺的调节、肾脏的调节来维持。血液缓冲系统以HCO3-/H2CO3为主。HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1

肾脏调节肺脏调节第9页/共71页第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱二、体内钾的异常三、体内钙的异常四、体内镁的异常五、体内磷的异常第10页/共71页一、水和钠的代谢紊乱〈一〉等渗性缺水〈二〉低渗性缺水〈三〉高渗性缺水第11页/共71页等渗性缺水定义病因临床表现诊断治疗第12页/共71页定义等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生，水和钠成比例地丧失，血清钠保持在正常范围（135-150mmol/L)，细胞外液的渗透压也可保持正常。第13页/共71页病因消化液的急性丧失体液丧失在感染区或软组织内第14页/共71页临床表现缺水症状：尿少，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛低钠症状：厌食，恶心，软弱无力血容量不足症状：体液丧失达体重的5%，既可出现脉搏细速、肢端湿冷，血压不稳或下降。当体液丧失达6%-7%时，有更严重的休克表现代谢性酸中毒第15页/共71页第16页/共71页第17页/共71页诊断病史临床表现实验室检查：

1）、血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白量和血细胞比容均增高。

2）、血清钠和氯离子等一般无变化。第18页/共71页治疗原发病治疗，消除病因。补充血容量。1）补液种类：平衡盐液或等渗盐水

2）补液量。

a、血容量不足，体重×5%b、无血容量不足，体重×5%×1/2-2/3注意低钾血症的发生。

第19页/共71页常见溶液渗透压常见溶液渗透压分类等渗液体低渗液体高渗液体0.9%NaCl5%GlucoseNS1.25%NaHCO31.87%乳酸钠平衡液0.45%NaCl5%Glucose5%NaCl5%NaHCO310%KCl第20页/共71页第21页/共71页第22页/共71页低渗性缺水定义病因临床表现诊断治疗第23页/共71页定义低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠虽同时丧失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围（<135mmol/L)，细胞外液呈低渗状态。第24页/共71页病因胃肠道消化液持续丧失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂未注意补给适量钠盐等渗性缺水治疗时补充水分过多第25页/共71页临床表现低渗性缺水临床表现随缺钠程度而不同，分为：

1）轻度缺钠。血清钠在130-135mmol/L之间。常有疲乏、头晕，手足麻木，尿钠减少。

2）中度缺钠。血清钠在120-130mmol/L之间。除上述症状，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。

3）重度缺钠。血清钠在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常有休克。第26页/共71页诊断病史临床表现实验室检查：

1）血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白量和血细胞比容均增高。

2）血清钠测定：血清钠低于135mmol/L，表明有低钠血症。

3）尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-

常明显减少。第27页/共71页治疗积极治疗致病原因。补充血容量、纠正低渗状态。

1）低渗性缺水补钠量可按下列公式计算。需补钠量（mmol/L）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（Kg)×0.6（女性0.5）

2）重度缺钠出现休克者，应先补充血容量。然后可静滴高渗盐水200-300ml，尽快纠正血钠过低。以后根据病情及血钠浓度再决定是否继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。

3）尿量达到40ml/小时，要注意钾盐的补充。第28页/共71页高渗性缺水定义病因临床表现诊断治疗第29页/共71页定义高渗性缺水又称原发性缺水。虽然水和钠同时丧失，但缺水更多，故血清钠高于正常范围（>150mmol/L），细胞外液的渗透压升高。第30页/共71页病因摄入水分不够水分丧失过多第31页/共71页临床表现随缺水程度不同，症状不同。

1）轻度缺水。缺水量为体重的2%-4%，除口渴外，无其他症状。

2）中度缺水。缺水量为体重的4%-6%。极度口渴，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安。

3）重度缺水。缺水量超过体重的6%。出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。第32页/共71页第33页/共71页诊断病史临床表现实验室检查：

1）血液浓缩。红细胞记数、血红蛋白量和血细胞比容均增高。

2）血清钠升高，在150mmol/L以上。

3）尿液检查：尿比重升高。第34页/共71页治疗去除病因。补液

1）种类。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。

2）量的估计。

a、根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。

b、根据Na+计算。补水量（ml)=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（Kg)×4第35页/共71页二、体内钾的异常低钾血症高钾血症第36页/共71页低钾血症定义病因临床表现诊断治疗第37页/共71页定义血清钾的正常浓度为3.5-5.5mmol/L，血清钾浓度低于3.5mmol/L，即为低钾血症。第38页/共71页病因钾的摄入不足钾的排出过多钾的分布异常第39页/共71页临床表现神经肌肉系统。肌无力是最早表现，还可有软瘫、腱反射减退或消失。胃肠道症状。有口苦、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累。主要表现为传导阻滞和节律异常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒第40页/共71页诊断病史临床表现检查

1）血清钾低于3.5mmol/L。

2）心电图改变。第41页/共71页治疗治疗原则补钾的量补钾注意事项第42页/共71页治疗原则治疗原发病用氯化钾补钾。能口服尽量口服，不能口服采取静滴。不要求1-2天完全纠正低钾状况。第43页/共71页补钾的量氯化钾生理需要量为3-4g/日，轻度低钾者4-5g/日，重度低钾者6-8g/日（含生理需要量）第44页/共71页补钾注意事项严禁静脉推钾。一般总量小于8g/日浓度小于0.3%滴速小于80滴/分见尿补钾。成人尿量>40ml/h后才可补钾。第45页/共71页高钾血症定义病因临床表现诊断治疗第46页/共71页定义血清钾浓度大于5.5mmol/L，即为高钾血症。第47页/共71页病因进入体内或血液的钾太多。肾排钾功能减退。分布异常（细胞内钾移出）。第48页/共71页临床表现轻度增加时，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重高钾血症时，可有：

1）微循环障碍。如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。

2）心脏受累，常有心动过缓或心律不齐。最危险可致心博骤停。典型心电图改变为早期T波高而尖，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。第49页/共71页诊断病因临床表现检查

1）血钾测定，血钾超过5.5mmol/L。

2）心电图检查。第50页/共71页治疗停用一切含钾药物或溶液。降低血清钾浓度。

1）促使钾进入细胞内。

2）口服阳离子交换树脂

3）透析疗法对抗心律失常。钙对钾有对抗作用，故静注10%葡萄糖酸钙20ml，能缓解钾对心肌的毒性作用。第51页/共71页第三节酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第52页/共71页代谢性酸中毒定义病因临床表现诊断治疗第53页/共71页定义临床上最常见的酸碱失调，由于酸性物质积聚或产生过多，或体内HCO3-减少所致。第54页/共71页病因碱性物质丢失过多酸性物质过多肾功能不全第55页/共71页临床表现轻度可无明显症状重症病人可有疲乏、头昏、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸深而快。其他面色潮红、心律加快等。第56页/共71页诊断病史临床表现血气分析第57页/共71页治疗病因治疗纠正缺水和电解质失衡补碱。常用的碱性药物为碳酸氢钠。第58页/共71页代谢性碱中毒定义病因临床表现诊断治疗第59页/共71页定义体内氢离子丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。第60页/共71页病因胃液丢失过多碱性物质摄入过多缺钾利尿剂的作用第61页/共71页临床表现一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱等。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。第62页/共71页诊断病史临床表现血气分析第63页/共71页治疗原发病的积极治疗纠正低钾严重碱中毒补酸第64页/共71页呼吸性酸中毒定义病因临床表现诊断治疗第65页/共71页定义呼吸性酸中毒是指肺泡通气或换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液Pa