帕金森病的诊断与治疗

本文格式为Word版，下载可任意编辑——帕金森病的诊断与治疗神经内科邸卫英20221011帕金森病的诊断与治疗帕金森病的诊断帕金森病的根本处境帕金森病的临床表现帕金森病的辅佐检查帕金森病的诊断标准帕金森病的鉴别诊断帕金森病静止性震颤运动迟钝肌强直步态和模样障碍1917年英国医师JamesParkinson震颤麻痹简论最常见的神经变性疾病之一PD遗传环境老化帕金森病的病因除草剂杀虫剂鱼藤酮异喹啉类化合物65岁以上患病率男性17女性16PARK113帕金森病的发病机制氧化应激线粒体功能障碍钙超载细胞凋亡兴奋性氨基酸毒性神经免疫炎症路易小体Lewybodies1912年由Lewy先生察觉嗜伊红包涵体主要成分为突触核蛋白还有泛素蛋白酶体成分及热休克蛋白等分布于黑质随着病理学研究的进展察觉其还见于蓝斑基底节大脑皮质脑干脊髓交感神经节及心脏神经丛等帕金森病的病理变化帕金森病的神经生化变更乙酰胆碱帕金森病的临床表现运动病症静止性震颤肌强直动作迟钝步态和模样障碍非运动病症神经精神病症睡眠障碍自主神经功能紊乱感觉奇怪帕金森病的布局影像学检查无特异性变更可摈弃其他因素诱发的帕金森综合征计算机断层扫描CT可察觉脑萎缩腔隙性脑梗死等磁共振成像MR可察觉脑萎缩腔隙性脑梗死等PD黑质纹状体系统的生物学标记物黑质多巴胺能神经元经颅超声可显示此处的铁沉积特殊的MRI技术黑质多巴胺能神经元的突触前末梢分子影像学技术显示特征性的酶蛋白质多巴多巴胺转运体和VMAT2等的PET分子影像纹状体的多巴胺受体突触后多巴胺受体的PET分子影像纹状体丘脑和皮层等的代谢状态以FDG为代谢底物的PET分子影像经颅超声TCS在90以上的帕金森病患者中经颅超声TCS可以显示特征性的黑质高回声伴有中缝核回声缺失这种特征在病程中稳定存在可能反映了此处与蛋白结合的铁增加帕金森病的布局影像学检查高场强MRI特殊序列下显示PD黑质铁沉积及细胞数量裁减对照PD帕金森病的布局影像学检查PD帕金森病的布局影像学检查高场强MRI显示PD的黑质病变PD对照多巴胺能神经元突触代谢PD主要病理变更黑质致密带多巴胺能神经元发生退行性病变造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的裁减纹状体的多巴胺能神经元末梢突触中集中反映了PD主要病理变更查看位于纹状体的发自多巴胺能神经元的末梢间接反映黑质多巴胺能神经元的状态多巴胺能神经1黑质纹状体系2脚间核边缘系隔区杏仁体扣带回3下丘脑弓状核正中隆起系帕金森病的布局影像学检查VMAT2多巴胺能神经元突触代谢presynapticsktpostsynapticsktDOPAC3MTHVAMAOCOMTCOMTMAODATH黑质纹状体多巴胺能系统成像黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变多巴显像多巴胺转运体DAT显像型囊泡单胺转运体VMAT2显像DTBZ黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变多巴胺D2受体显像18F氟多巴PET检测DA神经元数目18F氟多巴是Ldopa的同类化合物能透过血脑屏障被黑质纹状体神经元摄取其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性从而间接反映黑质DA能神经元的数目和病情的严重程度多巴胺转运体显像11CCFTPET多巴胺转运体DAT是一种位于多巴胺神经元突触前膜上的多巴胺转运蛋白其功能是将释放至突触间隙的多巴胺通过主动转运再摄取回突触前以保证突触的正常生理功能可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢的功能状态DAT显像被认为是目前最敏感的PD分子影像标记物DAT示踪剂的摄取可能会低估多巴胺神经纤维末梢DAT可能潜在受代偿调理机制的支配DAT的表达会随着纹状体多巴胺水平变化而变化受多巴胺能药物的影响DAT表达裁减导致突触间多巴胺水平波动幅度增高运动障碍发生的风险更大多巴胺转运体显像11CCFTPET多巴胺D2受体功能显像多巴胺受体分为D1D1D5型和D2D2D3D4型新纹状体主要含有D1D2受体亚型PD早期多巴胺D2受体上调中晚期多巴胺D2受体下调帕金森病的诊断应采用与病理诊断相符合的临床特征举行诊断而不是基于医生阅历来诊断通过临床病理对照研究筛选验证与病理诊断相符合的临床特征基于上述特征建立PD临床诊断标准英国脑库帕金森病诊断标准1992年该标准诊断对于病理诊断的阳性预料率PPV达成984通过辅佐检查方法在体检测PD特征性的布局代谢变化通过分子影像学方法检测黑质纹状体通路上特征性代谢过程通过布局影像学方法检测黑质病变等帕金森病诊断思路英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准第一步帕金森综合征的诊断其次步摈弃非帕金森病的帕金森综合征第三步确认帕金森病的诊断帕金森病诊断思路第一步帕金森综合征的诊断运动迟钝加以下至少一条1肌强直246Hz的静止性震颤3模样不稳摈弃原发性视力前庭小脑或深感觉障碍帕金森病诊断思路其次步摈弃非帕金森病的帕金森综合征1有阶梯样进展帕金森样表现的重复卒中病史2重复性头部外伤史3断定的脑炎病史4在病症展现之前采纳神经安定剂治疗5超过一个月家族成员有类似病史6持续性缓解7发病3年后严格的单侧表现8有核上性端详麻痹9持续小脑体征10早起严重的自主神经障碍11早期严重痴呆记忆障碍失语和失用12病理征阳性13CT检查察觉脑肿瘤或交通性脑积水14摈弃吸收障碍后大剂量左旋多巴治疗无效15有MPTP接触史帕金森病诊断思路第三步确认帕金森病的诊断支持帕金森病诊断的特征确诊帕金森病需要3条或以上符合以下3条或以上即可确诊1静止性震颤2单侧起病3举行性加重4临床病程超过十年5病症持续不对称起病侧更重6对左旋多巴回响好改善701007左旋多巴治疗有回响超过5年8服用左旋多巴后展现异动症帕金森病的诊断帕金森病的根本处境帕金森病的临床表现帕金森病的辅佐检查帕金森病的诊断标准帕金森病的鉴别诊断非典型帕金森综合征的临床分类在广义上包括帕金森叠加综合征继发性帕金森综合征药物性血管性在国外文献中非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征最常见的是PSP其次是MSA非典型帕金森综合征的病理分类基于包涵体内成份多系统萎缩MultipleSystemAtrophy概述概念MSA是散发的逐步进展的神经变性疾病MSA是锥体外系锥体系小脑和自主神经功能障碍的组合MSAP少动和强直MSAC小脑共济失调自主神经功能障碍是两种MSA亚型的共同特征MSA病理MSA病理变更的标志少突胶质细胞胞浆包涵体GCIs少突胶质细胞胞浆包涵体GCIs之外有广泛的髓鞘退行性变更MSA临床表现大多数MSA在40岁以后展现临床表现并快速进展自主神经和或泌尿系统功能障碍通常首先进展有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的回响可能展现皮质脊髓束受损的表现自主神经功能障碍自主神经功能障碍在4174患者中为首发表现最终在99患者展现病症性自主神经功能衰竭女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍男性患者的最常见首发病症是ED共同的表现是体位性低血压体位性低血压75的MSA有体位性低血压59收缩压和舒张压在体位变更时差异2010mmg46收缩压和舒张压在体位变更时差异3015mmg体位性低血压提示自主神经功能衰竭泌尿生殖功能障碍ED是MSA的常见早期病症累及84的男性MSAED的患病率随年龄增加可能缺乏特异性勃起功能正常提示MSA可能性低排尿障碍老年人中排尿障碍常见尿失禁73的MSA发生更加是在男性发生的和膀胱排空不完全48的MSA等提示MSA诊断慢性便秘见于33MSAMSA的MRI表现可显示壳核桥脑和小脑中脚MCP萎缩T2加权像上可见壳核后部低信号壳核外缘高信号十字征小脑中脚高信号MRS弥散加权MRIMR弥散张量现象MR磁扩展影像MR基于像素的形态学测量MRDWI可显示早期MSAP在壳核和MCP弥散系数上不同于PD的表现MSA的MRI表现MSA的MRI表现MSA的分子影像学功能影像检查18F脱氧葡萄糖PET可见MSA纹状体或者脑干低代谢在有帕金森样表现但没有共济失调临床表现的患者中小脑低代谢提示MSAP而不是PD黑质纹状体多巴胺能系统的分子显像在小脑性共济失调但没有帕金森样表现的患者功能影像显示的黑质纹状体多巴胺能退行性变提示MSAC的诊断MSA的分子影像学PDMSA举行性核上性麻痹PSP概述举行性核上性麻痹progressivesupranuclearpalsyPSP是一种少见的神经系统变性病临床上主要表现为步态不稳轴性肌张力障碍垂直性核上性眼肌麻痹假性球麻痹和轻度痴呆神经病理学PSP是一种tau蛋白病PSP的NFT分布特征与CBD不同主要病变部位在苍白球内侧部丘脑底核红核黑质蓝斑上丘楔状核桥脑被盖下橄榄核小脑齿状核等主要病理特点神经细胞消散神经原纤维缠结NFT展现颗粒空泡变性及神经胶质增生在小脑齿状核可见到粘液变性PSP临床表现步态障碍和模样反射障碍步态不稳从病初就常向后面倾倒颈部肌张力奇怪是PSP特征性表现初诊时仅有21的患者颈部肌张力奇怪最终也只有46患者展现肌强直常表现为越接近躯干越明显动作缓慢无震颤PSP临床表现眼球运动眼球运动障碍为本病的核心病症主诉视物模糊阅读困难复视眼干等查体主要为核上性眼球运动障碍核间性眼肌麻痹认知障碍皮质下痴呆智能障碍缺乏如失语失用及失认等大脑皮质性病症智能障碍发生率1年内为52至晚期可达69一般智能障碍程度较轻精神病症主要有抑郁欣快易激惹情感失控夜间谵妄伴有幻觉妄想等PD和PSP患者中脑上缘对比ABCAPD患者矢状位T1加权像未见中脑上缘平坦或凹陷BPSP患者可见中脑上缘平坦CPSP患者可见中脑上缘凹陷中脑断面面积桥脑断面面积及中脑桥脑断面面积比值中脑前后径大小中脑导水管腹侧的高信号ABPSP中脑萎缩的程度A正常417B轻度817C中度417D重度117结论PSP在中脑形态学的变更可以通过MRI检查的方法举行分析和判断并成为PSP诊断和与PD鉴别诊断的重要依据中脑上缘的平坦或凹陷蜂鸟征表现具有较高的特异性同时中脑被盖断面面积的减低以及中脑桥脑断面面积的比值是鉴别PSP与其他帕金森综合征的另一个重要参考指标结论平均中脑前后径在PSP组与PD组两者之间的大小存在差异同时也存在明确的重叠现象中脑导水管腹侧的高信号具有较低的敏感性不能成为评估PSP的稳当指标PSP的FDGPET特征初级运动皮层对应的额叶区域和脑干显著的低代谢内容帕金森病的诊断帕金森病的治疗指南解读帕金森病的治疗策略药物治疗手术治疗康复与心理治疗治疗原那么治疗原那么综合治疗对PD的运动病症和非运动病症应采取综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理等药物治疗为首选是主要的治疗手段手术治疗是药物治疗的有