《新编护理学基础》第八章2 第二节 护理评估

第八章

整体护理与护理程序1评价评估诊断计划实施护理程序的基本步骤23

第二节护理程序----护理评估

(nursingassessment)护理程序的基础，包括三方面：

收集资料

分析整理资料

记录资料系统、连续收集、分析、记录资料过程评估根本目的：

找出要解决的护理问题4四种护理评估初始评估问题评估紧急评估后期评估51．收集资料

2．整理分析资料

3．记录资料

将所收集到的资料分类、核实、筛选、分析和记录的过程完整评估最后部分自行设计表格记录全面客观准确及时符合书写要求护理评估(nursingassessment)61．收集资料(1)目的(2)来源

(3)资料的分类

(4)资料内容

(5)收集资料的方法为正确诊断提供依据

为制定计划提供依据

为评价效果提供依据

为护理科研积累资料护理评估(nursingassessment)7例如：护士评估时发现病人有直立性低血压造成的眩晕症状，于是，护士将这一问题报告给医生探讨原因和治疗方案，而护士所要做的是确立与直立性低血压有关的护理诊断:

“有受伤的危险：与直立性低血压有关”从而制定相应的护理计划，以帮助病人减少造成眩晕的因素，预防受伤。81.收集资料(2)来源病人本身与护理对象有关的人员其他保健人员护理对象的健康记录文献回顾实验室报告护理评估(nursingassessment)9(3)资料的分类根据资料来源：

主观资料

客观资料根据资料时间：

既往：既往病史、治疗史、过敏史

现时：体温、脉搏、呼吸、血压、睡眠

1.收集资料护理评估(nursingassessment)10一、收集资料(3)资料的分类主观资料客观资料

病人主诉病人主观感觉对经历、感觉、思考、担心的内容的诉说通过观察、体检、借助仪器、实验室检查获得“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”护理评估(nursingassessment)11

一般资料现在健康状况既往健康状况家族史护理体检结果实验室及其他检查结果病人心理状况社会情况(4)资料内容护理评估(nursingassessment)12(4)资料内容一般资料：姓名、年龄、性别、婚姻、文化程度现在健康：现病史、病情、生活规律及自理程度，护理体检、实验室检查既往健康：既往病史、婚育史、过敏史、传染病史、家族史、用药史心理方面：情绪状态、自我感知、自我概念、角色关系、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征、价值观和信念型态社会方面：社会关系、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况护理评估(nursingassessment)131观察2交谈3体格检查1.收集资料4查阅(5)收集资料的方法护理评估(nursingassessment)141观察1.收集资料(5)收集资料的方法运用视、听、嗅、触等感觉器官获得有关病人健康信息，分析信息，作出判断。护理评估(nursingassessment)15例：护士在去病房观察病人时可按以下顺序进行：1.病人痛苦的体征如面色苍白或潮红、呼吸费力、出现疼痛、难受的行为表现。2..对病人的安全构成实际或潜在的威胁的物品、设施。3.病房内正在使用或存在病房内的仪表设备。如输液、输氧、心电监护设备，是否顺利、安全、连接正确。4.病房当时的环境情况。如有些什么人在房间里，这些人与病人的关系？房间的温度、采光情况？房间是否干净、整洁？5.房间的气味酮症酸中毒——烂苹果气味；肝昏迷——氨臭味6.必要时查看排泄物，如大小便、呕吐物、痰等。外科病人查看伤口、伤口敷料是否干燥、有无渗出物和异味。16病人是第一手、最重要的资料来源，获知病人情况最常用的方法。2交谈1.收集资料(5)收集资料的方法正式非正式日常工作中与病人进行的随意自然的交谈与病人进行有计划的交谈（病史采集）护理评估(nursingassessment)17交谈的方法有正式和非正式两种正式交谈是指事先通知病人，有目的、有计划地去交谈。例如收集新入院病人的病史，就是按照事先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常查房或进行护理时与病人随便而自然的交谈，此时病人可能感到是一种闲聊，但是护士却在这样的交谈中了解到病人真实想法和心理反应。

18正式交谈应注意：安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适，不受干扰，有良好照明。让病人在很放松、较少压力的情况下，陈述自己内心感受。说明交谈的目的及需要时间：向病人做自我介绍，解释交谈的目的，交谈所需的时间，让病人有心理准备。如：“我是您的责任护士，我想了解您的健康状况和护理需要”或“我想了解您的生活习惯、嗜好等问题，对您进行有计划的护理，帮助你早日恢复健康。”总之，要让病人理解你所期望的是什么。如果不明确地讲出交谈的目的，病人不知道为什么要将自己的信息（情况）提供给你，则对你的问题反应就不积极。引导病人，不能病人抓住交谈主题，以开放式的方式提问，如“昨晚你感觉怎么样？”这样有利于病人自由诉说，有利于正确的发现病人的问题，不要提出是或否的问题。护士可事先准备好了解提纲，引导病人按顺序讲出，一般从主诉、一般资料开始，再引向过去的健康状况、心理社会情况等。防止说很多没有你想要的内容。19正式交谈应注意：当病人叙诉时，护士应做到：聚精会神，不随意打断或提出新的话题；有意识地引导病人抓住主题对病人的陈诉或提出的问题，要给予解释和适时的反应（点头、微笑等）。交谈告一段落，可按交谈内容作一小结。使病人有机会反思是否还有其他情况未讲出来，或检查护士的理解是否正确。交谈结束时向病人致谢“谢谢你，耽误你的时间了。”除此之外，还要恰当的使用沟通方式语言沟通、非语言沟通灵活地使用沟通技巧。203体格检查1.收集资料(5)收集资料的方法从头到脚，依次对各系统检查，收集有关身体状态的客观资料。护理评估(nursingassessment)211.收集资料4查阅(5)收集资料的方法查阅病人医疗病历、护理记录、既往健康记录，实验室及其他检查报告。护理评估(nursingassessment)222.整理分析资料（1）资料的核实将所收集到的资料进行分类、核实、筛选、分析和记录的过程。

1．核实主观资料

2．澄清含糊的资料护理评估(nursingassessment)232.整理分析资料（2）资料的分类3．按NANDA分类法Ⅱ诊断性分类1．按Maslow的需要层次论分类2．按Gordon健康型态分类护理评估(nursingassessment)242.整理分析资料（2）资料的分类1．按Maslow的需要层次论分类需要层次所收集资料生理需要身高、体重、心率、饮食、排泄安全需要医院陌生环境中感觉寂寞和无助爱与归属的需要想家、想家人；孩子想妈妈尊敬与被尊敬的需要外貌受损不敢见人，怕被看不起自我实现的需要担心住院会影响工作或学习护理评估(nursingassessment)25二、整理资料（2）资料的分类2．按Gordon健康型态分类健康感知-健康管理型态；营养-代谢型态；排泄型态；活动-运动型态；睡眠-休息型态；认知-感知型态；自我认识-自我概念型态；角色-关系型态；性-生殖型态；应对-应激耐受型态；价值-信念型态。护理评估(nursingassessment)26按Gordon的健康型态分类健康感知-健康管理型态：健康知识知晓、健康行为营养代谢型态：饮食、营养状态排泄型态：排便、排尿、排汗情况活动-运动型态：日常活动能力、活动量、活动方式睡眠休息型态：每日睡眠、休息情况认知-感知型态：舒适感、对疾病的认识、感知能力自我感受-自我概念型态：体像、价值取向和情绪认识角色-关系型态：家庭关系、邻里、同事、同学关系应对-应激耐受型态：生病、丧亲的反应和适应状态性-生殖型态：性态度、月经、生育情况价值-信念型态：价值观、宗教信仰、个人理想、目标27按NANDA分类法Ⅱ的诊断性分类促进健康：健康和功能状态认识和最佳健康状况的能力营养：维持摄入、满足生理需要和健康的能力排泄：排除体内废物的能力活动／休息：生活活动、睡眠／休息的能力感知／认知：对信息感觉整合和反应的能力自我感知：认识自我、调整自我的能力角色关系：建立和维持人际关系的方式和能力性：满足性别角色需求的能力。应对／应激耐受性：处理环境变化和生活事件方式和能力生活准则：事件的个人观点、行为方式和所遵循的原则安全／防御：避免危险，寻求安全环境的能力舒适：控制内部／外部环境以使身心、社会安适的能力成长／发展：机体和器官的生长和功能系统的发展完善282．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析不清楚或疑点资料需重新调查、确认补充新资料292．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析选择所收集全部资料剔除对健康无意义无关部分集中注意解决问题302．整理分析资料(1)分类(2)复查核实(3)筛选

(4)分析发现健康问题作出护理诊断与正常值作比较与健康时状态作比较注意并预测潜在性问题31二、整理资料3.记录资料1．记录必须反映事实2．客观资料描述使用专业术语3．收集资料有记录，清晰、简洁，避免错别字4．记录格式符合要求：①全面及时准确反应护理对象的情况②反映不同专科疾病的特点③简洁清楚一目了然④方便护士记录护理评估(nursingassessment)3210．下列资料的收集，哪项不属于主观资料（）A．疼痛B．眩晕C．水肿D．恶心E．愉快11．获取客观资料的重要途径是（）A．辅助检查报告B．护士体检获取C．患者家属的陈述D．患者本人提供E．阅读病历12．对一个成年患者，可忽略的健康资料是（）A．免疫接种史B．饮食状况C．疾病知识D．入院原因E．既往患病史13．影响生理需要的健康问题是（）A．担心孩子无人照顾B．单位工作无法完成C．环境变化难以入睡D．住院影响职称晋升E．担心疾病愈后14．下列属于主观资料是（）

A．患者坐立不安B．患者肺部有啰音

C．患者满头大汗D．患者说：“我的头很疼”

E．患者血压下降33收集资料的内容，患者的一般情况不包括()

A．营养、发育

B．姿势体位

C．面容、表情

D．药物反应E．年龄、职业护理程序是属于（）A．开放系统B．闭合系统C．自然系统D．生态系统E．生命系统34

护理程序的结构最基本的理论框架是（）A.系统论B.方法论C.信息交流论D.解决问题论E.基本需要论35

下列属于客观资料的是（）A.头晕2天B.恶心C.腹胀D.对患病感到焦虑E.腹部压痛28．患者张某，女性，20岁，因急性肺炎入院，护士收集资料，属于主观资料的是（）A．心悸、疲乏、周身不适

B．呼吸困难、发热

C．感觉心慌、疲乏、发热

D．气促、心动过速、发热

E．气促、感觉心慌、心率快29.在护理评估中,下列不是资料来源的是（）A.患者B.病历C.患者家属D.医生E.护士的判断

36下列问诊语句中正确的是（）

A．你失眠吗

B．你睡眠习惯如何

C．你是不是下午发热

D．你头痛时有无恶心、呕吐

E．你是不是经常头痛33．住院患者护理评估