整理健康资料 整理健康资料

护理专业教学课件整理健康资料主讲人:XXX1整理资料2提出护理诊断3思维方法目录CONTENT典型案例万女士，68岁原有高血压、糖尿病史，三天前感胸闷、气促，无明显咳嗽咳痰，当时未重视诊治，次日觉胸闷、气促较前明显加重，伴呼吸困难，难以平卧而入院任务引领一：在采集该患者的健康资料的基础上如何整理归类？任务引领二：整理健康资料常用的理论依据有哪些？典型案例万女士，68岁原有高血压、糖尿病史，三天前感胸闷、气促，无明显咳嗽咳痰，当时未重视诊治，次日觉胸闷、气促较前明显加重，伴呼吸困难，难以平卧而入院任务引领三：上述病例主要现存的或潜在的健康问题有哪些？任务引领四：该患者主要护理诊断及其相关因素有哪些？澄清模糊资料整理健康资料如被评估者认为“我的饮食很正常”，评估者观察发现其精神不振、消瘦无力、进食不足同龄正常人的一半核实主观资料如被评估者诉说“大便正常”，这项资料不够明确，评估者需进一步询问其大便的具体情况，如次数、性状、颜色、排便是否费力等身高、体重、用精密仪器测量出来的实验室结果都可被认为是真实的并非所有资料都要核实主观资料要按患者主诉记录，尤其是心理、社会方面的资料，不带评估者自己的主观判断，以便分析整理健康资料资料记录——准确、真实、完整1客观资料要按医学术语书写，语言简洁，书写清楚，避免使用只有自己才能理解的词以及模糊不清、无法衡量的词句2例如好、尚好、佳、尚可、差、较差“被评估者有呕吐、量少”含糊不清应写成“7pm（下午7时）被评估者呕吐胃内容物一次，量约100ml”整理健康资料资料分析需要层次分类法按AbrahamMaslow的五个基本需要层次来整理分类讨厌护士叫床号或直呼其名对环境不熟悉、手术前精神紧张担心住院会影响学习工作、有病不能实现自己的理想体温、脉搏、呼吸、稀便、尿少想家、想孩子整理健康资料资料分析功能性健康型态分类法人类反应型态分类法①交换—相互的施与受②沟通—传送信息③关系—建立联系④价值—相关的价值赋予⑤选择—各种可能性的选择⑥移动—活动⑦感知—接受信息⑧认识—信息的理解⑨感觉—信息认知后的反应①健康感知—健康管理型态②营养—代谢型态③排泄型态④活动—运动型态⑤认知—感知型态⑥睡眠—休息型态⑦自我感知—自我概念型态⑧角色—关系型态⑨性—生殖型态⑩应对—应激耐受型态⑪价值—信念型态提出护理诊断护士关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断护理诊断（nursingdiagnosis）目的确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应确定引起上述反应的原因明确护理的职责范围制定护理计划护理诊断的构成对被评估者健康状态或疾病反应的概括性描述现存的护理诊断对个体、家庭或社区目前正出现的健康状况或生命过程的反应的描述“便秘”“气体交换受损”“恐惧”有……危险的护理诊断一些易感的个体、家庭或社区健康状况或生命过程可能出现的反应的描述“有皮肤完整性受损的危险”“有出血的危险”“有感染的危险”健康的护理诊断对个体，家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述“母乳喂养有效”“潜在的婴儿行为调节增强”“执行治疗方案有效”根据NANDA护理诊断名称的叙述，将所有护理诊断分为3种类型名称对护理诊断的一种清晰，精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别护理诊断的构成定义营养失调：低于（高于）机体需要量排便异常：便秘/腹泻做出护理诊断的临床标准，多来自经健康评估后所获得的有关被评估者健康状况相应的症状、体征以及病史，危险因素（必要依据、主要依据、次要依据）诊断依据相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情境三部分陈述（PSE公式）护理诊断陈述方式1（problem）（etiology）（signsandsymptoms）健康问题即护理诊断的名称原因，即相关因素症状和体征/实验室检查及器械检查的结果清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力或意PE识障碍不能有效清除呼吸道分泌物有关，表现为发绀、呼吸困难，血气分析PaO2为60mmHgS两部分陈述（PE公式）护理诊断陈述方式2有窒息的危险与咯血或再咯血有关一部分陈述（只含有P）3用于“健康的”护理诊断合作性问题陈述4合作性问题有固定的陈述方式即“潜在并发症：XXXX”护理诊断的排序首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题中优问题：不直接威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的问题次优问题：在应对发展和生活中的变化时产生的问题马斯洛（Maslow）的需要层次的最低层次。如：清理呼吸道异物活动无耐力营养失调：高于机体需要量护理诊断的