急性白血病本科教学课件

急性白血病本科教学课件当前1页，总共86页。女性，34岁主诉：发热，皮肤淤斑20余天。现病史：20天前出现发热，体温最高39℃，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。双肺底可闻及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。血常规:Hb65g/L

WBC55×109/L

PLT22×109/L

病例一当前2页，总共86页。男性，25岁主诉：牙龈肿胀出血2周。现病史:2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm血常规:Hb71g/L

WBC82×109/L

PLT27×109/L病例二当前3页，总共86页。讲授目的和要求1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念当前4页，总共86页。白血病第一节概述当前5页，总共86页。白血病.概述一．定义：是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。

当前6页，总共86页。白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。白血病.概述当前7页，总共86页。二．发病情况：我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢淋少见，男＞女。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。

白血病.概述当前8页，总共86页。三．病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.电离辐射：X-射线、γ-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。白血病.概述当前9页，总共86页。3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生病）、HP（淋巴瘤）白血病.概述当前10页，总共86页。当前11页，总共86页。五．白血病的分类与分型

1.根据外周血象：WBC增多型:可＞10万，可见大量白血病细胞WBC不增多型:可＜0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。2、按病程和临床特征分类：急性白血病慢性白血病白血病.概述当前12页，总共86页。3、按细胞形态学分类：急性非淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病根据细胞膜表面标志分：T淋巴细胞白血病B淋巴细胞白血病4.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。白血病.概述当前13页，总共86页。5、特殊类型白血病：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。6.FAB分型（根据细胞形态学特征分）当前14页，总共86页。⑴.急性白血病（AL）①.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主L2型：以大细胞为主L3型：以大细胞为主,大小较一致，细胞内有明显空泡,胞质嗜碱性，染色深②.急粒（AML）：共分8型：M0—M7⑵.慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型当前15页，总共86页。M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒≥90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒≥30%M4：急粒-单：原始非红系＞30%，单核＞20%M5：急单：原幼及成熟单核≥80%M6：急性红白血病：幼红≥50%，非红原始≥30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核≥30%白血病.概述急粒（AML）：当前16页，总共86页。血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图当前17页，总共86页。淋系髓系AMLALLCLLCML白血病.概述当前18页，总共86页。MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemia当前19页，总共86页。髓系的发育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核逐渐成熟白血病.概述当前20页，总共86页。淋系的发育、成熟原始淋巴细胞成熟淋巴细胞白血病.概述当前21页，总共86页。※FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学白血病.概述当前22页，总共86页。白血病.概述不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一种特殊的恶性肿瘤。发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆性选择、染色体易位等有关。此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白血病发病有关。当前23页，总共86页。

第二节

急性白血病白血病当前24页，总共86页。急性白血病是BM中异常的原始细胞或早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组织器官，致正常造血功能抑制。主要表现为贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等。急性白血病当前25页，总共86页。急性白血病

一．分类：1.FAB分型：AL：可分为ALL（L1-3）ANLL：M0-72.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。（WHO）

当前26页，总共86页。急性淋巴细胞白血病（ALL）L-1

原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。L-2

原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主。L-3Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。当前27页，总共86页。急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C>90%M2：急性粒C白血病部分分化型未分化原始C占骨髓非幼RBC30%~89%M3：急性早幼粒C白血病骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类C在非红系细胞中≥30%M4：急性粒一单核C白血病骨髓中原始C占非红系C30%以上，各阶段粒C占30~<80%，各阶段单核>20%M5：急性单核C白血病骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核C≥80%M6：急性红白血病骨髓中幼RBC≥50%，非红系C中原始C≥30%M7：急性巨核C白血病骨髓中原始巨核C≥30%当前28页，总共86页。AcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform.当前29页，总共86页。发病情况在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及＜35岁的成人居第一位我国ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多见，儿童以ALL多见当前30页，总共86页。二.临床表现：急缓不一。大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开始，进行性加重。

急性白血病

当前31页，总共86页。急性白血病1.正常造血受抑表现：①贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重。②发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热多为感染。

③出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。

急性白血病的临床表现当前32页，总共86页。贫血当前33页，总共86页。当前34页，总共86页。发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染当前35页，总共86页。AnemiaHemorrhageInfection当前36页，总共86页。2023/3/1437岀血当前37页，总共86页。感染返回当前38页，总共86页。感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道和皮肤，其次为肛周和泌尿道。感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年阳性球菌及真菌亦多见。急性白血病当前39页，总共86页。2.白血病细胞增殖、浸润的表现：

①肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。②骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。③口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。急性白血病当前40页，总共86页。肝脾肿大当前41页，总共86页。淋巴结肿大当前42页，总共86页。绿色瘤大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细胞组成。偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉瘤。当前43页，总共86页。牙龈增生肿胀当前44页，总共86页。④CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。急性白血病当前45页，总共86页。⑤睾丸：仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。⑥其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及电解质异常。急性白血病当前46页，总共86页。睾丸无痛性肿大当前47页，总共86页。急性白血病三．实验室检查：血象

⑴大多数患者白细胞＞10×109/L

⑵血涂片分类可见数量不等原始和（或）幼稚细胞⑶不同程度的正常细胞性贫血⑷约1/2患者血小板＜60×109/L，晚期极度减少。（5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性。当前48页，总共86页。急性白血病血象当前49页，总共86页。急性白血病血象当前50页，总共86页。Auer小体

又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约1～6μm，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参考价值。急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为1～2条；早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状；急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。当前51页，总共86页。AUER体显微镜下图当前52页，总共86页。2.骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查

增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔现象，细胞形态有异常；1.原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC)≥30﹪为AL诊断标准2.正常的巨核和幼红细胞减少3.Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义4、低增生性AL：增生低下，但原始细胞≥30%急性白血病当前53页，总共86页。急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象当前54页，总共86页。急性白血病3.

细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性，急淋时PAS（糖原染色）阳性。4.

免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。5.

染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。6.粒-单系祖细胞半固体培养：7.

血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；

当前55页，总共86页。2023/3/1456细胞化学：当前56页，总共86页。免疫组化是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。当前57页，总共86页。FlowCytometryImmunohistochemistry急性白血病免疫组织化学检查当前58页，总共86页。免疫表型是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。不是所有的细胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。比如，CD3+我们说这是T细胞。当前59页，总共86页。

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.当前60页，总共86页。免疫表型分型方案T细胞B细胞（4%）B细胞前体

CD7（敏感），cCD3（特异）

CD19(敏感),cCD79a(特异)成熟T细胞（18%）前T细胞（6%）前B-细胞（9%）早期前-B细胞（52%）前-前-B细胞（11%）sIg,sIg当前61页，总共86页。当前62页，总共86页。当前63页，总共86页。四、诊断与鉴别诊断诊断依据：1有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器官浸润。2血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细胞。3骨髓象符合急性白血病诊断标准。4进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学（MICM）。当前64页，总共86页。1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋，百日咳，风疹等，细胞形态不同于白血病。2MDS：骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血病。3巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。4急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用升白细胞药物后，无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后好，Pt正常。5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。鉴别诊断：当前65页，总共86页。

五．治疗：1.一般治疗：(1)高白血病细胞紧急处理；(2)防治感染；(3)纠正贫血；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)防止高尿酸血症；(6)维持水电解质平衡；(7)对症处理。急性白血病当前66页，总共86页。1．一般治疗：①紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。②防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本身引起的发热需用抗肿瘤药物及激素治疗体温才能控制。③成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。④防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。⑤维持营养，对症支持。急性白血病当前67页，总共86页。2．抗白血病治疗：仍是目前主要措施目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈。急性白血病当前68页，总共86页。当前69页，总共86页。化疗原则：早期：一旦确诊尽快化疗；联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；充分：使用最大耐受量；间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期急性白血病当前70页，总共86页。化疗原则:根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理疗程，防止耐药产生。诱导缓解治疗，选择敏感药物争取1—2个疗程达到完全缓解标准要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效力，并在短期内不产生耐药性。当前71页，总共86页。CR：症状体征消失；外周血粒细胞≥1.5×109/L，Pt≥100×109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞≤5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。PR：仍有一至二项未达到CR标准。NR：与化疗前相同。第一阶段：诱导缓解治疗：迅速达到CR当前72页，总共86页。缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白血病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计划。急非淋6—8个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。缓解后治疗：巩固强化、维持治疗目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：CR仅是幼稚细胞≤5%，不代表治愈；手段：主要为化疗和HSCT。第二阶段：缓解后治疗当前73页，总共86页。其他：诱导分化治疗通过药物作用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定效果。小剂量阿糖胞苷小剂量高三尖莎杉脂碱全反式维甲酸当前74页，总共86页。⑵．ALL的治疗：①诱导缓解：

VP、DVP：CR：儿童：80-90%成人：50%，且易复发DVLP：成人CR可提高至72-78%

※

鞘注防治CNSL。

急性白血病当前75页，总共86页。VP方案：长春新碱强的松DVP方案：长春新碱强的松柔红霉素当前76页，总共86页。②缓解后治疗：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案2、5疗程以EA方案3、6疗程以大剂量MTX间歇期：6-MP及MTX交替口服维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期HSCT：对治愈成人白血病至关重要急性白血病当前77页，总共86页。⑶．AML的治疗：①诱导缓解：DA：CR85%

HOAP或HA：CR60-80%②巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单用或加用D、M；换用新的方案③维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化疗，不须长期维持。急性白血病当前78页，总共86页。DA方案:柔红霉素阿糖胞苷HOAP方案：高三尖杉脂碱长