极低出生体重儿的呼吸管理演示文稿

极低出生体重儿的呼吸管理演示文稿当前1页，总共26页。极低出生体重儿的呼吸管理当前2页，总共26页。VLBWI的产房和NICU的早期处理分娩的集中化由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士HenrikVerder,ChinaOctober-November2014当前3页，总共26页。VLBWI的复苏

尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏

肺泡的表面活性物质层

首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV）

(<5%的患儿一开始就需要机械通气)使用最小的氧浓度(FiO221-40)根据血氧饱和度(10-15分钟达到”目标值”)不/轻柔的吸痰体温当前4页，总共26页。持续气道正压通气(CPAP)头罩(过去)面罩CPAP(产房)气管插管CPAP--高阻力

鼻塞CPAP当前5页，总共26页。正常成熟新生儿鼻部NOSchedinUetal.PediatrRes1995;40:148-51(SeealsoChangC-Cetal.PediatrNeonatol2008;49:166-70)插管的患儿NO不会到达肺部当前6页，总共26页。在NICU早期胃肠外营养(尽量保留脐静脉导管8天)

方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，BT......(减少其他中心置管的使用)早期肠道喂养(奶¼-1mlx12-24/d)(母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）早期使用肺表面活性物质(55%需要).不推荐预防性用药不推荐预防性使用抗生素尽量减少操作,NIDCAP,咖啡因,监测,………当前7页，总共26页。北欧的方法INSURE(VerderHetal.)出生时使用小的通气(Björklundetal.)出生时使用最小的氧浓度(SaugstadO)最少的操作(JacobsenTetal.)NIDCAP(WestrupBetal.)母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式为母亲与婴儿的交流提供最佳条件当前8页，总共26页。INSURE”INtubationSURfactantExtubation”联合使用CPAP是目前治疗中重度的RDS的金标准(FirstinfanttreatedbyINSUREin1989byVerderHetal)经鼻CPAP插管固尔苏200mg/kg手动通气1-2min(也许并不需要)几分钟后拔管(大部分患者适用)重新使用经鼻CPAP当前9页，总共26页。经鼻CPAP-肺表面活性物质INSURE治疗RDS的有效方法-死亡率低–并发症少

–BPD发生率低患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养

母婴接触（情感交流）成本较低在大部分新生儿病房都能进行当前10页，总共26页。与RDS战斗我们需要早期治疗...但是我们不知道哪些患儿需要

早期使用表面活性物质...预防性用药使死亡率上升&BPD发病率增加因此需要一种快速测试方法---以早期表面活性物质治疗当前11页，总共26页。肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否有可能发展成严重的RDS指南认为这是一个难题当前12页，总共26页。血氧饱和度和氧浓度的监测---并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征检测动脉或者经皮的氧分压也不能测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度---板层小体计数，L/S比值是可靠的指标

当前13页，总共26页。即时肺成熟度测定@床旁NICU标本SpectreIR分光仪化学计量E{tr(XTYYTX)}=Ntr(x)tr(y)

tr(XTX)tr(YTY)/NVar{tr(XTYYTX)}=2N2tr((x)2)tr((y)2)2tr(XTXXTX)tr(YTYYTY)/N22-3uLGastricaspirateoramnioticfluidL/S比值<1.9HighriskEarlysurfactant≥2LowRDSrisk10分钟出结果生后立即当前14页，总共26页。RDS的最佳临床治疗2014产前糖皮质激素出生时使用最少的氧气和通气仔细监测血氧饱和度和氧分压早期使用经鼻CPAP早期使用肺表面活性物质INSURE-如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）呼吸暂停使用NIPPV在生命的早期尽量避免机械通气。当前15页，总共26页。无创辅助通气:3种模式1.泡泡CPAP2.通气型CPAP3.婴儿气流驱动的气流生发器婴儿气流驱动:1.PIP~102.DeltaPr.~3-53.高流量4.长I.T.提供背景通气高流量鼻导管:压力不易监测及控制模仿CPAP模仿有创机械通气通气:1.更高PIP2.DeltaPr.~10-253.流量限制4.短I.T.当前16页，总共26页。研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气管插管比较：

新生儿死亡和BPD的发生率下降？

新生儿死亡或BPD的发生率无差别？1.不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP/SIPAP与气管插管比较，死亡或BPD的发生率无差别2.

NCPAP/SIPAP的拔管失败率高经鼻呼吸支持:NCPAP当前17页，总共26页。INSURE/mINSURE/NIPPV?NCPAP失败率:~24%-67% NCPAP失败后怎么办?使用背景通气!!!N-IMV/NIPPV/NC-IMV?®当前18页，总共26页。经鼻通气:NIPPV工作原理?1.咽部扩张/降低下气道阻力2.减少脑部异常神经反射[肺部扩张激发肺部吸气]3.增加FRC4.增加Vt和每分通气量5.高MAP使肺泡利用率增加6.减少胸壁变形7.增加呼吸驱动力8.减少呼吸功9.+NCPAP的所有益处当前19页，总共26页。无创通气:

控制/限制1.基础CPAP水平(PEEP)2.更高的设置(PIP)3.高压时间(吸气时间=4-5x时间常数)4.高压次数(rate)5.流量2.PIP1.PEEPInsp.Time当前20页，总共26页。NIV:NIPPV-{模仿有创通气}

肺保护策略研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NIPPV：1.NIPPV比CPAP拔管失败率更低2.NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低当前21页，总共26页。NC-IMV通气指南NC-IMVsettingsWeaningtoNCPAPPIP,cmH2OPEEP,cmH2OInspiratoryTime,sRate,bpmRiseTime,%ornumberFlowrate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventionalVentilator15abovePEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIVmode/Servoi-NIVPC15abovePEEP30580.50.540500.1-0.20.2___SpecialConsiderations:BiasFlow:5-8LPM;DisconnectSensitivity:95%oradjustablewithAveaventilator;RiseTime:Whenbabyrequireshigherflowratesduringspontaneousbreathing,considerdecreasingRiseTimeSettingstoallowhigherPIFR.Ifavailable,leakcompensationtobeturnedon.Heaterissetatinvasivemode,andifthereistoomuchcondensation,heatermaybesetatnoninvasivemodeforafewhours.Flowdeliveredatthenasalinterfacecanbeperiodicallycheckedwithaproximalflowsensor.PIPandPEEPareweanedfirstbeforerate.ITwithSi-PAP:Upto1second. Dr.Ram7-1-2011;rev7-2014当前22页，总共26页。停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPVtoNCPAPto低流量NC当FiO2is<0.40,PCO2<60并且pH>7.25:撤掉PIP随后撤掉PEEP,最后撤掉频率

停止NC-IMV当PIP<10-15,PEEP5,频率~10-20&FiO2<0.30改为NCPAP停止NCPAP当CPAP<5改为低流量NC(<2LPM)每种模式至少通气:~24hrs;CPAP直到32-34wksPMA，可促进肺部发育。当前23页，总共26页。临床使用NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱损伤鼻粘膜受损后可导致院内感染远离鼻柱使用“鼻垫”使用鼻中隔防护装置固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。当前24页，总共26页。总结和今后的无创通气方式在产房内就使用NIPPV/NCPAP早产儿<32wGA继续使用NIPPV~33weeksPMA改