躯体形式障碍j课件

躯体形式障碍陈林庆主任医师躯体形式障碍定义：病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。躯体形式障碍—特征患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释病人的痛苦与先占观念。即使症状出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者仍时常拒绝探讨心理病因。患者认为其疾病在本质上是躯体性的，要求进一步检查，常有一定程度的寻求注意的行为。由于结果常令患者失望，易引起医患关系问题。躯体形式障碍—类型躯体化障碍疑病症躯体形式的自主（植物）神经功能失调持续的躯体形式的疼痛障碍（一）躯体化障碍—病因与精神因素关系密切有易感素质者，遇较轻刺激易发本症有较明显的遗传现象有明显的抑郁、焦虑情绪，人际关系大多不好（一）躯体化障碍—定义是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适、异常的皮肤感觉、皮肤斑点、性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。（一）躯体化障碍—临床特征描述症状时有夸大，缺乏特异的、实质性的内容。常同时在几个医生那里就诊，因而同时接受几种治疗频繁使用药物造成药物滥用的危险。常进行许多不必要的、甚至创伤性的检查和手术，有的反复住院。常合并冲动或反社会行为、自杀企图、婚姻问题，在社会、人际及家庭行为方面长期存在严重障碍。慢性波动性病程，很少完全缓解，多在成年早期起病（一）躯体化障碍—诊断标准症状标准：符合躯体形式障碍的诊断以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以上四组之中，至少有2组共六项体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑虑。严重标准：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年（一）躯体化障碍—诊断注意点躯体化症状除可见于癔病，也可见于抑郁症、焦虑障碍、心因性疾病、恐怖症及躯体性妄想的精神分裂症警惕医源性因素也会造成躯体化的表现不可因为有某些心理因素就忽略了真正的躯体疾病，以致造成误诊各种检查是必要的，但应遵循必需及舍繁就简的原则（一）躯体化障碍—鉴别诊断2疑病障碍：躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响；而在疑病障碍，注意更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果；更倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质。躯体化障碍病人要求治疗一以消除症状。在该类病人中常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况；疑病障碍患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。（一）躯体化障碍—鉴别诊断3妄想障碍（如：精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）：妄想障碍最典型的表现是信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒定。（一）躯体化障碍—治疗必须建立一个稳定的治疗联盟。承认病人的疼痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，帮助病人获得内省。与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。（二）疑病症—病因与素质有关与抑郁有关部分与医源性影响有关早年环境的影响部分与亲属中有人患重危疾病时获得的暗示有关（二）疑病—历史疑病(hypochondriasis)一词文字上指‘软骨下’1610年首次使用代表软骨区器官病变，特别是肝脾，引起的各种精神障碍。19世纪开始认为疑病症是对健康状态的异常信念。1928年Gillespie提出疑病症的描述。患者对疾病的偏见以及确信患有疾病是本病的主要内容，虽反复保证，但症状持续存在。（二）疑病症—流行病学患病率有相当大的差异，可能反映了调查所用的诊断标准和样本来源不同。Brown(1988)在综合医院1500患者的调查发现患病率为0.2%。Kenyon(1976)在精神病院中的患病率门诊病人为0.9%，住院病人为1.1%。（DSM-3-R）本病在男女两性都十分普遍，更多见于低社会阶层。无明显家庭特点（与躯体化障碍不同）（二）疑病症—病情特点患者常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的默契配合来转诊。伴发残疾的程度变异甚大。某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能正常。（二）精神分析观点佛洛伊德认为不能解释的躯体症状是压抑的或不能释放的力比多的结果。佛的继承人认为躯体的特定部位获得了特殊的意义，并于害怕或恐惧相联系，因而取代了个体对自身或外部环境的害怕。Alexander描述了1.兴趣从别人转向自己.2.自罪感，产生对自己惩罚的需要3.存在一种焦虑的转换。这些机制使患者没有罪恶感地退到病人角色，结合了内隐的、甚至公开的对别人的敌意，特别是对医生的敌意。（二）疑病症—诊断标准症状标准：以疑病症状为主。至少有1项：对躯体疾病过分担心的程度与实际情况明显不对称。对生理现象和异常感觉作出疑病性解释但不是妄想。牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。严重标准：社会功能受损病程标准：符合症状标准至少3个月（二）疑病症—鉴别诊断2妄想障碍：疑病障碍患者的信念与精神分裂症和抑郁障碍的躯体妄想固定程度不同，如果病人坚信他外观令人不快或躯体形状发生了改变，应归于妄想。焦虑和惊恐障碍：焦虑时的躯体症状有时被病人解释为严重躯体疾病的征象，但在这些障碍，病人通常能因给出生理学解释而放心，不发生认为患有躯体疾病的确信。（二）疑病症的医患关系这样的病人不能引起一般医生的任何兴趣。愤怒和挫折是医生对疑病症患者的常见反应。患者常被描述为迂腐的、相当具体化思维的人。他们以过份细致、注意细节的方式陈述自己的医学病史，大量检查使病人面临医源性疾病的危险，同时造成巨大的经济花费。（二）疑病症—治疗支持性治疗：首要的是建立稳定的工作联盟。保证同时给予解释，避免过分频繁地躯体检查。认知行为治疗：病人放大了躯体感觉，认为症状就意味着疾病。不恰当的健康概念就导致了一种躯体感觉放大的认知模式。认知行为治疗主要有两个基本目标：挑战错误假设和避免回避行为。药物治疗：对于有明显焦虑、抑郁或强迫症状的病人，可以考虑使用抗抑郁药治疗，主要是SSRI。但要防止用药不当会强化病人的疑病观念。.（二）疑病症—病例2患者，男性，26岁。因坚持认为自己脸的左右侧不对称，反复求医二年余。患者是一个学工程技术的研究生，毕业后分配在外资企业。患者病前性格内向、认真、要求完美。患者自小父母离异，母亲对其要求很严格，而他对自己的发展有很好的规划。三年前刚开始工作，在一次照镜子时，感觉自己左右侧脸不对称。以后反复到整形门诊，医生及朋友认为没有明显差异，不用手术。但患者则认为自己的已经变形的没法见人。（三）躯体形式自主神经紊乱—定义是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生了非特异的，但有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。躯体形式自主神经紊乱—诊断至少有下列2项器官系统(心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统)的自主神经兴奋体征；①心悸；②出汗；③口干；④脸发烧或潮红。至少有下列1项病人主诉的症状：①胸痛或心前区不适；②呼吸困难或过度换气；③轻微用力即感过度疲劳；④吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感⑤上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；⑥大便次数增加；⑦尿频或排尿困难；⑧肿胀感、膨胀感成沉重感。没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。躯体形式自主神经紊乱—鉴别诊断广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在前后一致的躯体定位。躯体形式障碍中可有植物神经症状，但与许多其它感觉和感受相比，既不突出也不持续，且症状并不总是归于某个特定器官或系统。（三）躯体形式自主神经紊乱—治疗1治疗原则与躯体化障碍和疑病症类似。病人大都就诊于内科的各专科门诊，通常都会接受各种药物治疗和医生的保证，但疗效一般都不持久。在治疗其他系统功能紊乱上，将一些方法，如生物反馈、进行性肌肉放松训练、催眠疗法、应激处理技术、认知行为治疗以及药物治疗结合起来，效果更好。

（三）躯体形式自主神经紊乱—治疗2

认知行为治疗对躯体形式自主神经紊乱是有效。例如在心血管、呼吸系统功能紊乱的治疗中涉及三个过程复现症状：必须排除器质性心脏病之后才尝试。具体技术包括要求病人过度换气，直到屏住呼吸，这一过程可能使症状再现，然后让病人进入第二阶段。（三）躯体形式自主神经紊乱—治疗3认知治疗；对躯体症状再归因：纠正病人对症状性质的错误理解。让病人认识到症状并不是即将来临的危难的信号，而是对焦虑和过度换气的正常反应。指导中要提示病人减慢他们的呼吸，要病人记住他们过去出现的症状并没有威胁到生命，症状不会持续很长时间。应付策略：使用积极的自我评价，呼吸练习(8-12次／分的缓慢呼吸)，避免摸脉搏等检查习惯、寻求保证、纠缠于症状性质的穷思竭虑等。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—定义持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—临床表现和心理因素有关的疼痛在许多精神障碍中尤其是焦虑和心境障碍中很常见，而持续性躯体形式疼痛障碍中，疼痛是最主要的主诉。全身任何部位都可受影响，背部、头部、腹部和胸部最常见。病程迁延，常持续6个月以上。疼痛障碍可严重地影响病人日常生活的各个方面，职业、人际交往及家庭均可受累。病人活动能力下降和社会隔离反过来又会导致新的心理问题，如焦虑、抑郁，而形成新的疼痛和疲劳。病人为了寻求治疗可能会花费大量的时间和金钱，这也是造成职业和家庭问题的一个重要原因。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—诊断1症状标准：符合躯体形式障碍的诊断标准。持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；情感冲突或心理问题直接导致疼痛的发生；经检查未发现与主诉相应的躯体病变。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—诊断2严重标准：社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。病程标准：符合症状标准至少已6个月。排除标准：排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；排除精神分裂症、心境障碍、躯体化障碍、疑病症。（四）持续性躯体形式疼痛障碍

—鉴别诊断最常见的是与器质性原因疼痛的戏剧性加工相鉴别。后者的病人在未确诊时容易感到恐慌和不满，从而引起寻求注意行为。躯体化障碍中常见各种疼痛，但与其它主诉相比，并非特别突出和持久。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—治疗用于处理躯体化障碍和疑病症的原则同样适用持续性躯体形式疼痛障碍。持续性躯体形式疼痛障碍一般病程迁延，完全缓解疼痛常常不大可能。因此治疗的目的应是改善功能，帮助病人能更好地应对。探讨病人自己对疼痛原因的解释，鼓励病人看到躯体、心理和社会因素与疼痛发生之间的关系。某些三环抗抑郁药、SSRI类药对持续性躯体形式疼痛障碍有效，但一般不主张使用鸦片类药治疗慢性疼痛。同时注意该类病人的药物成瘾问题。（四）持续性躯体形式疼痛障碍—病例3患者，女，41岁。因感头部、背部、大腿肌肉疼痛20余年。患者17岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服中药无效。最终因此辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，病人感痛苦万分，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。常用抗抑郁药三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰.氟伏沙明SNRIS（双重抑制剂）：万拉发新、度洛西汀NaSSA（去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺人脑中的5-HT和NE通路边缘系统前额叶皮质蓝斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海马下行5-HT通路下行NE通路抑郁与疼痛的共病机制大脑内5-HT和NE的减少与抑郁高度相关脊髓中5-HT和NE的减少，可使大脑接受放大的疼痛信号这可以解释为什么疼痛性躯体症状常常成为抑郁患者的主诉症状5-HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理中枢神经系统处理着疼痛 信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应5-HT和NE是下行抑制通路 的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一 部分因此，疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见同时承受情绪和躯体双重痛苦的抑郁患者度洛西汀对5-HT和NE再摄取具有很强的抑制作用，能使大脑和脊髓中的5-HT和NE浓度升高，可改善抑郁患者的病情，并提高5-HT和NE两种神经递质在调控情感和对疼痛敏感程度方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力.在下行痛觉通路中，5-HT和NE介入抑制传入痛觉神经通过脊髓的上行传导，双递质再摄取抑制有效缓解的躯体疼痛。体内和体外实验证明，度洛西汀阻断了5-HT及NE的吸收及转运结合过程，与其他选择性5-HT再摄取抑制剂如文拉法辛、米氮平