急性中毒中的应用8

二、影响毒物作用的因素

毒物的毒性毒物的理化性质决定毒物的吸收消化道：扩散方式呼吸道：肺吸收快皮肤：被动扩散毒物的分布血浆蛋白结合力，组织亲和力。毒物的代谢化学转化毒物的排泄肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。当前1页，总共33页。三、毒物动力学毒物动力学决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。当前2页，总共33页。

四、急性中毒的救治原则

稳定生命体征断毒源，除毒物，中止对机体的侵入及时使用特效解毒药物对症和支持治疗特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等）当前3页，总共33页。五、血液净化治疗目的

在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出。在临床上有效，即缩短病人的病程和/或减轻病人的症状。与其它治疗方法（对症和解毒）相比，具有较好的疗效。当前4页，总共33页。

六、影响血液净化治疗效果的因素蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，血液灌流和血浆置换效果较好。毒物分布容积：毒物的组织分布容积越小，血液净化清除率高。毒物体内自分配：指毒物由组织液到血液的再分配。内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物分解代谢和排泄。内源性清除率通常大于血液净化清除率。

当前5页，总共33页。七、影响血中毒物浓度的变化因素

血液净化疗法技术有关（血液流量的限速、炭罐饱和、血液和血浆置换量的限制等）毒物的物理化学特性（毒物血中浓度高、组织亲和性、蛋白结合率等）毒物的药代动力学参数（毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动）当前6页，总共33页。八、血液净化清除毒物的原则

小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流。大分子、蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换好。多种血液净化方法联合治疗。当前7页，总共33页。九、血液净化清除毒物的方法

（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液滤过（四）、血浆置换当前8页，总共33页。（一）、血液透析

原理：半透膜原理血液透析适应证：（1）分子量<500dal，水溶性为主，单室分布。（2）合并急性肾衰、心力衰竭。（3）

中毒症状重，无特异解毒药。中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。当前9页，总共33页。血液透析清除的毒物镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。当前10页，总共33页。（二）、血液灌流

原理：吸附装置吸附毒物吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药，杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。当前11页，总共33页。血液灌流的灌流器活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。当前12页，总共33页。当前13页，总共33页。血液灌流可清除的物质

镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而通。解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类。三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黄、异烟肼、有机磷、有机氯杀虫剂。当前14页，总共33页。某些药物清除血液透析与灌流比较药物血液透析活性炭型树脂类型异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8导眠能0.160.6-0.70.8数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度当前15页，总共33页。当前16页，总共33页。血液灌流的注意事项

抗凝选择：炭灌普通肝素首次剂量达1～1.5mg/kg，每小时追加10-14mg。树脂灌普通肝素首次剂量达0.8～1.0mg/kg，每小时追加10-12mg，低分子肝素剂量0.2-0.6ml。炭灌冲洗：冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在。检测血小板：血液灌流血小板下降20～40％。防止出血：肝素过量，血小板减少。当前17页，总共33页。（三）、血液滤过原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。方式：UF、CAVH、CVVH、HDF、ON-line。适应证：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代谢及水电解质紊乱。局限性：防止污染导致败血症；丢失体内有用的物质，如激素、氨基酸甚至蛋白质等。当前18页，总共33页。（四）、血浆置换在中毒中的救治原理：分离血浆并去除，补充替代的物质。适应证：血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。当前19页，总共33页。

血浆置换治疗洋地黄中毒时间置换量前地高辛浓度后地高辛浓度第一天1500ml5.8nmol/L4.3nmol/L第二天1500ml5.3nmol/L3.42nmol/L第三天2000ml3.41nmol/L3.14nmol/L第五天未做0.88nmol/L刘双信等,中国血液净化,2002,1(12)51-52.当前20页，总共33页。（五）、血液置换放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者的血液。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，防止再溶血。操作简单，适用于广大基层医疗单位。多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。当前21页，总共33页。十、血液净化治疗急性中毒的适应证

1．病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。2．严重的中毒症状,伴生命体征不稳。3．损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍。4．服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。当前22页，总共33页。（一）、药物中毒血液净化治疗

常规洗胃、利尿等治疗，大部份病人好转。重症中毒患者透析治疗。血液灌流镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。血液透析清除部分药物，对于水溶性药物中毒血透治疗更适合。当前23页，总共33页。药物中毒血液净化治疗指征(1)服用药物达致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝肾疾病、药物代谢排泄障碍(4)并发急性肾衰者当前24页，总共33页。成分氟乙酰胺及氟乙酸钠。机理抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。表现消化道及神经症状如抽搐、神志不清。治疗洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。重症者血液灌流+血液透析（二）、有机氟类鼠药中毒血液净化救治当前25页，总共33页。（二）、毒鼠强中毒血液净化救治成分：四亚甲基二砜四胺（240dal）成人致死剂量12mg，化学性质稳定。表现GABA对抗剂。中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。治疗无特效药，对症处理。血液灌流+CRRT技术治疗效果肯定。当前26页，总共33页。毒鼠强中毒血液净化效果HP及CVVH清除毒鼠强比较HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率%39.4±13.975.9±8.6711.9±22.03筛选系数0.839±0.4090.686±0.253

季大玺等,肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2)106-111.当前27页，总共33页。（三）、有机磷农药中毒的救治

机理：抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激。表现：毒蕈碱样腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰。烟碱样交干神经节和肾上腺髓质兴奋。中枢系统治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。血液灌流与血液透析联合治疗。优点：1.治愈率高，2.意识转清快，3.阿托品用量明显减少。当前28页，总共33页。（四）、毒蘑菇中毒的救治

机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现：肾功能损害，多为急性肾小管坏死。肝功能衰竭治疗：急性肾功能衰竭，血液透析时间较长。肝功能衰竭，人工肝系统治疗。当前29页，总共33页。（五）、甲醇及乙醇中毒救治

甲醇中毒致死量：30ml致死，15ml导致失明。

表现：中枢神经系统，视神经及视网膜。治疗：激素，高压氧，透析12～24小时内。乙醇中毒

酒精浓度达致死量,血>0.45%Wt/vol，昏迷时间长＞10小时，呼吸循环衰竭，危及生命。治疗：血液透析疗效