胸痛呼吸困难的急诊诊断策

胸痛呼吸困难的急诊诊断策略胸痛呼吸困难的急诊诊断策病史简介陶XX，男，38岁。因气促、胸痛、下肢浮肿半月至急诊就诊。查体：T37℃P120bpmR30次/分Bp90/70mmHgSpPO290%（自然状态）神志清，喘促貌，半坐卧位，口唇无绀，颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR120次/分，律齐，未及早搏及心杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀，右下肢明显。胸痛呼吸困难的急诊诊断策胸片胸痛呼吸困难的急诊诊断策初步诊断胸痛待查PTE?胸痛呼吸困难的急诊诊断策如何到达确诊目标体格检查危险因素实验室检查胸痛呼吸困难的急诊诊断策*危险因素？手术原发性危险因素妊娠和避孕药其他肿瘤胸痛呼吸困难的急诊诊断策临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）胸痛呼吸困难的急诊诊断策临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音胸痛呼吸困难的急诊诊断策临床评分

WellsscoreGenevascore(revised)

临床表现—PE的可能性胸痛呼吸困难的急诊诊断策胸痛呼吸困难的急诊诊断策诊疗程序

胸痛呼吸困难的急诊诊断策PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺源性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型胸痛呼吸困难的急诊诊断策深静脉血栓的临床表现和体征疼痛肿胀静脉曲张皮下静脉突出胸痛呼吸困难的急诊诊断策注意上肢DVT胸痛呼吸困难的急诊诊断策实验室检查CTPA和CPA

D-二聚体和血气分析

B超和X线

心电图

确诊有意义胸痛呼吸困难的急诊诊断策D-dimer

500μg/L

正常—排除PE

升高—对于确诊PE没有帮助胸痛呼吸困难的急诊诊断策血气分析PaO2(mmHg)=106-0.14×年龄(岁)胸痛呼吸困难的急诊诊断策ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导胸痛呼吸困难的急诊诊断策ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸痛呼吸困难的急诊诊断策超声检查（CUS)下肢加压超声检查DVT，尤其造影剂过敏心超检查PTE，分为直接征象间接征象

胸痛呼吸困难的急诊诊断策Hampton’shumpWestermarksign胸痛呼吸困难的急诊诊断策CTPA左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸胸痛呼吸困难的急诊诊断策推荐诊断流程胸痛呼吸困难的急诊诊断策胸痛呼吸困难的急诊诊断策关于PTE诊断的“灰区”—

何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)

-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据—

处理原则

-

“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证胸痛呼吸困难的急诊诊断策肺栓塞临床危险程度分层胸痛呼吸困难的急诊诊断策临床危险程度分层的治疗策略胸痛呼吸困难的急诊诊断策治疗一般处理

监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，间羟胺液体负荷疗法胸痛呼吸困难的急诊诊断策治疗抗凝溶栓胸痛呼吸困难的急诊诊断策急性PTE的治疗——溶栓溶栓治疗适应证：大面积PTE。次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：

绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血

相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…胸痛呼吸困难的急诊诊断策急性PTE的治疗——溶栓具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续

静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况胸痛呼吸困难的急诊诊断策溶栓时间约92%患者对溶栓治疗有反应表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。

胸痛呼吸困难的急诊诊断策初始抗凝治疗目的：减少死亡及再发栓塞事件途径：非口服给药静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。

胸痛呼吸困难的急诊诊断策普通肝素与低分子肝素效果与安全性

VTE复发率、大出血率、死亡率无差异治疗时间5天以上除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之选。胸痛呼吸困难的急诊诊断策长期抗凝治疗

目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞药物维生素K拮抗剂因子Xa和IIa因子抑制剂，无须监测胸痛呼吸困难的急诊诊断策外科PTE的治疗肺动脉血栓切除术

—严格掌握适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症

-充