三级妇幼保健院评审标准和细则

三级妇幼健院评审标及细则

(第二周期)根据国务《疗机构治理条例定依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业开展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、(市三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要开展成为妇幼保健院；各县市及县市)立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院妇保健机构实行等评审制度市妇幼保健机构可创立三级妇幼保健院；县市级幼保健机构可创立一二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的上下确定。目录一、妇幼保健院功能与任((一)保健效(15)(二)医疗效(15)(三)社区保健指导(二、专业科室设置((一)保健科(10)(二)临床科(10)(三)医技科(10)三、人才队伍建设((一)人员配(60)(二)人员培(40)四、妇幼保健院治理(120)(一)组织治(20)(二)信息治(15)(三)财务治(20)(四)设备治(20)(五)设施治(25)(六)环境治(20)五、保健治理与技术水平((一)保健治(70)(二)保健技术水平(六、医疗治理与技术水平((一)医疗治(100)(二)护理治(50)(三)医疗技术水平(七、医疗保健效劳质(140)八、各项统计指标(附件一级幼保健院保健科室技术标准》附件二级幼保健院临床科室技术标准》附件三级幼保健院医技科室技术标准》附件四诊救室根本装备》附件五合ICU根本备》附件六意调查表》附件七级幼保健院有关指标计算公式》.

附件八幼健(所评结论判定标准》三妇保院级审准细标标

准

准

评审要点

评审方法

扣分方法一、妇幼保健院功能与任务(一)保健效劳1.提全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健

分50155

1提高质量的保健效劳。抽查上一年保2．提全面的保健效劳工健效劳技术工

缺一项扣1分，开展不好扣0.5效劳。

程。

程开展情况。

分。2．展健康教育。

4

1.健教育有方案、有措查资料。施、有总结。

有一项做不到扣1分2.有多种形式的健康教育，如健康教育处3.方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新有教资料。3.有公开刊播的科普文章，每年≥篇。3．展妇女儿童主要疾病3

有普查资料和干预对策。

查阅资料。

做不到不得分。普查。4．健业务用房使用面积3

保健业务用房包含保健门

查建筑档案

不达标不得分。≥1500平方米。

诊、健康教育、保健办公室场算。等。(二)医疗效劳

151.提高质量的医疗效劳和高水平的专科医疗效劳，承当急危重症和疑难

5

1.提供高质量的医疗效劳。2.提高水平的专科医疗

抽查上一年临床科室技术工程开展情况。

缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。病症的诊治任务。

效劳。3.承急危重和疑难病症的诊治。2.有足够的医疗幅射能力，年出院病人中应有肯定比例来自保健院所在地

2

年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占以上。

抽查上一年入出院病人登记本。

每低于1%扣1分。以外的地区或省。3．位≥张

3

床位数≥300张。

查批文。

＜300张不得分。4床筑总面积≥70M。2

每床建筑总面积70M。

查建筑档案每1M

扣0.5场测算(包医分疗学、预防保健政.

后勤用房)。5．床净使用面积≥。3母婴同室每床≥9M。娩床面积≥25M。

每床净使用面积7M婴查筑档案同室每床≥9M娩床面积场算。≥25M。

每少0.5M分。

扣0.5(三)社区保健指导履行对基层妇幼保健的业

20

按标准评审。

查资料有人员座谈。

职责履行不好扣5分网监务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业治理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“网〞监测及时率、精确率100%。二、专业科室设置30科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应治理工作的需要。业务科室设置应在整体开展的根底上，强化专科建设，突出专科优势。(一)保健科室101．级专业科室：4社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。

按标准评审。

测不达标不得分。查组织机构图，缺科不得分，科室工作方案、一未发挥功能总结等地扣1分察解室运行及功能情况。2．级专业科室：社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。

6

按标准评审。

缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。儿童保健：设儿童一般保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。妇女保健：设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。.

(二)临床科室101一级科室妇产、5生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学(室。2．级科室：妇科：设一5般妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。产科：设生理产科、病理产科等专业科室。生育技术科：设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。(三)医技科室10设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。

按标准评审。按标准评审。

查组织机构图，科室工作方案、总结等地察解室运行及功能情况。

缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。三、人才队伍建设100妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。(一)人员配备601．生技术人员总数占妇8幼保健院职工总数的75%以上。2．师不少于卫技人员总5数的。3．师队伍中具有硕士学3位以上人数占医师总数的10%以上。4岁下本科学历医师2达。5．任副任医∶主3治医师∶住院医师＝2∶3。6．一级科室主任应为副5主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。7．理人员总数不少于卫4技人员总数的50%。8．房床护比∶0.4。49．有大专以上学历护士4不少于护士总数的20%。

按标准评审。.

查阅人员名册、每下降1%扣1聘书，实地考分察。每下降1%扣1分。每下降1%扣1分。每下降1%扣1分。有一项不符要求扣1分。有一科室做不到扣1分。每下降1%扣1分。每下降0.1扣1分。每下降1%扣1分。

10．专职保健人员数达40-50人。11．师不少于保健人员总数的80%。12．健医师队伍中岁以下医师≥。13．职社区保健人员不少于6人(二)人员培训

1043540

低于40人得分。每下降1%扣1分。每下降1%扣1分。少于6人不得分。1．床住院医师参加标准10化培训率达100%；参加标准化培训人员结业考试合格率≥95%。2．续医学教育覆盖率达10100%。3．级职称以上人员取得10继续医学教育规定学分率100%。4．健业务人员年培训率5≥20%，培训考核合格率≥95%。

按标准评审。

查阅有关资料。参培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分抽查各类卫生不合要求不得技术人员继续分医学教育证书。抽查50人续每下降1%扣2医学教育证书。分查阅有关资料。每下降1%扣2分。5．理人员年培训率≥，训考核合格率≥95%。四、妇幼保健院治理(一)组织治理

512020

查阅有关资料。每下降1%扣2分。1．行院长负责制和院科51.院长是法人代表，实行查资料有

1.不法人或不两级负责制。2．中、长期妇幼保健院5建设和技术开展整体规划及年度方案实行目标治理。

院长负责制。关员谈2.实任期目标责任制和地察。综合目标责任制。4.院导分工明确、科学合理。5.实院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。5.职能科室结构科学合理。有规划、方案、进度，措施查资料地落实，绩效显著。考。.

能负责全面工作不得分。2.无期目标或目标不落实各扣2分目未分解或措施局部未落实各扣1分3.不行两级治理或责、权、利局部落实各扣1分。有一项做不到不得分。

3．渐建立职业化治理队51.院长必须参加省级卫生查阅培训证书

有一人不符要求伍。

部门认定的卫生事业治和继续教育培理相关知识培训。训书2.副长必须参加省级卫生事业治理知识培训。3.院导职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院治理继续教育。4.从医技术工作的副院长70%以的时间用于保健院治理。

扣1分。4认真贯彻执中人5

1.工有制度，岗位有职1.随机考核工1.制责民共和国执业医师法

责解相关法律法规。

作人员10

一项扣1分《中华人民共和国母婴保

2.熟岗位职责和规章制

人。2.有一人考核健法人民共和国

度，认真落实，定期考2.实考察。

不合格扣药品治理法华人民共和国传染病防治法《医疗事故处理条例《医疗机构治理条例《医疗机构治理条例实施细则医院工作条例制院工作人员职责院感染治理标准疗构药事治理暂行方法》等有关法律、法规和标准，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，强化标准化治理。(二)信息治理151．信息化开展规划和治5理组织。

核评价。3.工运良好，绩效显著。1.有2021～2021年幼保健院信息化开展规划。2.开规划具有前瞻性，能表达关注IT主流技术的开展方向。3.平每年用于信息化建设的资金不低于当年业务收入的0.5%。4.有应员负责信息治理工作。

3.查阅资料。0.5分。3.工作运行不良、绩效不好不得分。查阅有关资料。有项达不到扣1分2．健全的治理信息网5

1.全院完成计算机联网。

现场考察。

有一项做不到扣.

络，并能覆盖全院。2.院导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院治理。

1分3．项信息真实、完整、5精确，并能及时分析、反响和利用。

1.能用算机对信息进查资料场行搜集存析用考。为院领导决策提供依据。2.信息资料真实、完整、正确。

有一项做不到扣2分(三)财务治理1.财机构设置合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。

2051.财科配备具有专业资查有关资料。有一项做不到扣格的会计、出纳员，编制合。理，分工明确，持证上岗。2.财务工作制度健全。3.各财人员岗位责任明确。2.严执行国家有关财会制度，强化财经纪律。

5

1.凭证合法有效。2.无违反会计制度现象。

1.抽查评审前半年的会计凭

1.发违反财会制度扣3分3.有专兼职价治理员。证、账簿和报

2.无价员扣33有健全的财务监督和审计监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。

4.有计务档案治理制度，执行良好。51.充发挥审计监督职能和院内重大经济活动的内审作用。2.对每件违反财经物价纪律的事实要清楚，处理及

表。2.检查有无物价员。3.查看财务档案。1.查看内审记录及报表。2.查看违纪处理记录。

分。3.财档案不健全扣0.5分1.无内审计不得分内审不全扣1分2.发觉1件不清扣1分。4.贯“勤俭办院〞的方

5

时，精确，记录完整。1.有财务收支年度预算决1.阅预算缺一项扣分。针，强化经营治理，开展

算及季度财务分析。

算报表季本钱核算。

2.有经营治理的现状分析。财分析汇报。(四)设备治理1.有全的治理组织，实行方案治理。

3.开展本钱核算。2051.非卫技工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫技人员总数的比例不低于0.5%。2.实行方案治理定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全设备购置更

2.查看效益分析。3.查看本钱核算的资料。1.查看人事科有关资料算其比例。2.查看采购方案、完成情况、采购中心活动记录。

1.低于扣1分。2.未采购中心扣1分无采购方案扣分方案完成率＜90%扣0.5分。.

新有年度3.看淘汰

3.淘、报废制方案，方案完成率≥90%。

废资料。

度不健有一项不落实扣1分2.具与妇幼保健院功能相适应的先进的配套设备。

5

1.按制位平均每床占查有关资料，有一项不符合要有医疗设备价值8万元检5台像、求扣1。2.大重设备功能和技检设备。术指标处于省内妇幼保健院的先进水平。3.新重检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入计算机网络系统。3.10万以上设备购置要5有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。

1.购置10万以上设备要有适宜性、可行性论证。2.引进大型设备“三证〞齐全。3.万以设备建卡，10万元以上设备建档并专人保管。4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。

1.查看评审前有项做不到扣一年内论证汇1分。报、验收汇报、报废记录。2.查设备卡备档案。3.查5台备专人保管情况。4.查看有关制度。4.对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率高。

5

1.有养修制度并能落实。2.在用设备完好率100%。3.设备使用率在70%以上。

1.查阅制度及1.制不健全制度落实记录。不实各扣1分2.抽查10台设2.完好率每下备的完好及使10%扣2分。用情况。3.使率每下降1%扣1分(五)设施治理251.有政府批准的根本建设总体规划。

41.有政府批准的根本建设总体规划。2.新建、改建、扩建有可行性论证。3.有彻施规划的具体方案和措施。4.全建资料归档保存完好。5.有工收制度和审计制度。

1.检查总体开展规划。2.检查可行性论证汇报。3.检查方案施落实情况。4.检查建筑档案。

1.无规划不得分。2.未同级政府批准扣1分3.无施规划的方案和措施扣1分。4.建档案不完整、未及时归档各扣1分2.建符合卫生部要求，

41.选、布局、设计合理。1.现场考察妇有一项不达标扣选址、布局、设计合理。

2.主医建筑有用、美观，有连廊。3.2021年后的新建医疗用房符合智能化要求。.

幼保健院布局、2分。设计并结合总体规划分析。2.现场考察建

3.各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求。

筑间有无连廊，是否美观。3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统防系统等。41.各门人流、物流合理。1.现场考察门有一项做不到扣2.室内通风、采光、色彩符诊人流术。合卫生学要求。室物流流向。2.现场考察门诊诊室治及病室通风光及色彩。4.无章搭建及危房。3

按标准评审。

现场查看。

违章搭建扣1分5对易发生危险的设备和物品有特别治理措施，如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供给室、配电房、手术室、同位素、细菌室等。

51.压容器必须有相关部现考察阅门核准的许可证、合格证、一资料。上岗证、年检记录等。2.严执不同气体的分色标志、定点存放制度。3.易生险的设备放置布局合理。4.有特别治理措施专人治理，定期检查，并有记录。5.按规定配齐消防器材合理存放，标志醒目，使用方便。

在危房内工作不得分。有一项做不到扣1分6.水电、气设施良好，5做到三通(水通、电通、气通)，发生三漏(漏、漏气、漏电，严格车辆治

1.做到“三通〞三不漏〞。2.保医用车，出车及时，无事故。

实地查看解临床科室和10名病人。

有一项做不好扣1分理。(六)环境治理1.院整洁、卫生，有健

205

1.卫生工作制度健全定期1.查组织和治1.度缺一项扣全的卫生检查制度和奖惩

检查。

理制度落实情0.5分。措施。

2.垃圾袋装化，日产日清。况

2.未实行袋装3.院无四害(蟑螂、蚊、2.查看各种制化、未日产日清蝇、鼠。

度、检查记录。扣3分4.卫生划区分片包干定人3.现场查看院3.项做不到扣负责清扫治理。.

容院貌。

1分4.未划分包干

区、无定人清扫扣3分。2.院绿化、美化和道路硬化。

51.绿面积占妇幼保健院总地面积≥。2.可绿化面积覆盖率。3.院内全部路面平坦硬化

1.现场考察。2.对比总体规划计算有关数据。

有一项做不到扣1.5分。率。4.保残人及其推送车辆无障碍通行。3.院厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。

5

1.厕所无积便、无垢、无臭现考察。味、无堵塞。

有一项做不到扣2分4.污、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合有关规定。五、保健治理与技术水平(一)保健治理

2.保洁、消毒制度化。51.有水处理站并运转1.场考察。有一项做不到扣常。2.检测资料。1.5分。2.有焚化炉污处理符合国家标准。3.锅炉房有消烟除尘设备，并到达国家规定要求。4.放性质及有毒气体的排放要符合国家标准。150701.建健全保健治理组织和相应工作制度。保健人员配备符合要求，能紧密与临床相结合。

8

1.保健人员配备符合要求。2.各治理制度健全。3.分管院长熟悉业务并把主要精力(≥80%时)用

1.查有关资料。2.与院领导座谈妇幼保健工作。

1.无理组织或工作制度扣5分2.组或制度不健全各扣2分3.分院长不熟2.制科学的妇幼保健工作规划和年度方案，并组织实施。

保健治理工作。81.有保健业务开展规划年度工作方案。2.有施案并按方案执行。3.每年定期检查评估≥2次。

1.评价规划的创新性与方案的可行性。2.查前一年方案主要工程的落实情况。

悉业务扣2分4.分院长汇报中无保健新进展扣1分。5.保人员配备不合要求扣2分1.无作规划与方案不得分，无创新扣3分2.组实施不力扣3分。3.有健全的保健工作制度、业务标准、操作规程和保健质量标准并认真落

8

1.有作制度。2.有务标准。3.有作规程。

查阅资料。

有一项做不到扣2分做不好扣1分。实。

4.有质量标准。.

4.掌辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋势；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。

151.有响群体健康的主要因素分析资料。2.有产和婴儿死亡原因分析和预防方案。3.有出生缺陷监测资料。

查阅资料。1.做不到扣5分。2.无析及预防方案各扣3分3.无测资料扣5分5.提保健技术效劳并成

8

按标准评审。

查阅资料。

1.专项技术效为辖区内保健技术指导中心。6.完辖区内妇幼卫生信息的搜集上报工作，并实行计算机治理。

10

按标准评审。1.向级卫生行政部门了解情况。2.现场考察。

劳缺一项扣1分2.未为技术指导中心扣5分1.未完成搜集上报工作不得分。2.未用计算机治理扣5分7.实施爱婴医院长效治理，并有成效。

10

按标准评审。

向同级卫生行政部门了解情

1.未通过复评不得分。况。

2.工成效不明显扣5分8.完卫生行政部门交办的指令性任务。

3

按标准评审。

向同级卫生行政部门了解情

未完成指令性任务不得分。况。(二)保健技术水平

80具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化汲取并推广应用先进保健技术，指导下级妇幼保健院开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。(见件一

1.应展和完成必备技术工程以及二级妇幼保健院的技术工程。2.必工程缺少，可用可选工程代替。3.所展术工程不包含请院外专家完成或指导下完成的技术工程。

查阅所开展工程的诊疗常规、必要设备查上一年资料机考核医务人员。1.社保健指导对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业治理。2.生健康(1)婚前保健专业；(2)男性生殖保健专业。3.妇保健(1)围产期保健专业；

251020

按标准评审。

缺一项扣4分，一项做不好扣2分。缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。缺一项扣4分，一项做不好扣2.

(2)更年期保健专业；(3)妇女病防治专业；(4)妇女营养专业；(5)妇女心理卫生专业。4.儿保健25(1)儿童一般保健专业；(2)儿童营养专业；(3)儿童口腔保健专业；(4)儿童眼保健专业；(5)儿童耳鼻喉保健专业；(6)儿童康复专业；(7)儿童心理卫生专业；(8)青春期保健专业。

分。缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。六、医疗治理与技术水平(一)医疗治理1.建立健全医疗治理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

31010071.有专(兼)职员负责理工作。2.有相应的工作制度。

查阅有关资料，有项做不到扣实地调查了解。2分。2.制切实可行的全院医

8

1.有疗业务开展规划和查规划案

有一项做不到扣疗建设规划和工作方案，

年度工作方案。

和记录解

2分并组织实施。3.建立健全医疗工作制度，诊疗技术标准、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。

2.有施方案并按方案执行况。行。3.每年定期检查2次检查有分析、评价和改进措施。101.有健全的医疗工作制查阅资料。度。2.有切实可行的诊疗常规、技术操作规程技术操作规程按解放军总后卫生部编印《疗护理技术操作常规》执行。3.有医疗护理质量标准医疗护理质量标准按省厅制定的《病历书写标准病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准消毒供给室验收标准(试行)感治理标准(试行县以上医院检验科建设治理标准县.

有一项做不到扣2分

4.建健全医疗质量治理10组织，制定质量治理方案，完善质量治理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量治理进行监督、检查、评价、提出改进意见。必备的医疗质量治理组织有：医疗质量治理委员会、病案治理委员会(可与医疗质量治理委员会合并、事治理委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会。

级以上医院影像科(室)建设治理标准级以上医院麻醉科建设治理标准》执行认实施，并定期检查评价。1.按颁标准建立健全必查资料地备的医疗质量治理组考。织。2.定对技人员进行质量教育新上岗人员质量教育培训率100%。3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。

缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分未进行质量教育扣2分要点3未到扣3分5坚持三级医师查房及病例商量制度。病历书写要求清楚、标准、完整、精确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、商量意见，不得弄虚作假。

10

1.坚持三级医师查房制查病历。度，查房记录详细，内容真实。2.严格环节质量治理坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例商量制度。3.按江省病历书写标准》书写病历，注重内涵质

要点1、2有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。量。4.书病及各种记录不得弄虚作假。6.高重视医疗平安，增强全院人员医疗平安意识。强化医疗缺陷治理，制定措施加以防范，及时发觉、消灭事故苗头。对已发生的医疗过失和事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

10

1.高度重视医疗平安每季查登记本度开展医疗平安教育并有量录报材记录。料复印件。2.院防和处理医疗事故的预案科有防范医疗过失和医疗事故的措施认真执行重大医疗过失和医疗事故汇报制度。3.对生医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教.

有一项做不到扣2分

7.强门诊治理，妇科、产科门诊每天应保证一名副主任医师以上人员在岗，承当指导低年资医师及援助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。

训并正确处理。101.强门诊治理，实行现场考察。诊部主任及工作人员值班制。2.正门诊时间，妇、产科每天各有名主任医师以上职称人员出门诊。3.本医出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。

有一项做不到扣2分8.强急诊科(室)建设10执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

1.有内急救组织网络。现考察。2.设诊科室)，志醒目。3.急科师应相对固定(不少于三个月)并少从事临床工作三年以上进修医师经科主任同意报医务科批准方可参加值班。4.急病到院应及时接诊处理。5.急抢救室装备符合(省标准)要求。6.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。

要点1、2、4做不到各扣1.5分。发生推诿病人不得分。要点5不符合要求扣2分9.坚危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。

5

1.认执行医、护交接班现考察。制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交

有一项做不到扣2分10医院感染有监测、效4果评价及改进措施，严格执行消毒、隔离和法定的

班。2.坚守岗位严观察病情变化，及时处理并做好记录。1.有全院性操纵感染方案。1.查看全院性有一项做不到扣2.定期监测，发觉问题，提操感染方案。1。出对策，研究改进措施，并2.查看医院感传染病登记汇报制度。

及时反响。

染监测记录和消供给室应到达卫生部《医院消毒供给室验收标准(试行)》的准，

3.医院染率≤，报反情况。率≤20%。3.查看评审前4.有定传染病登记汇一年医院感染报制度，无漏报。率。4.随机抽查了解实施情况。41.认按照卫生《医院1.查看验收合毒供给室验收标(试行)》格证。的要求执行。2.查阅有关证.

有一项做不到扣1分

消毒物品、物体外表、手、空气采样检验到达规定的要求。一性物品的治理和使用应符合要求。

2.各项治理符合要求。(1)高压汽消毒锅专人负责，持证上岗位。(2)每天毒前消毒锅必须进行BD试。(3)每锅化学指示带监测记录。(4)每季进行生物指示剂(嗜脂肪芽孢菌片))检测，并有记录。(5)消毒品、灭菌微生物合格率100%。各种消毒灭菌包无过期。3.定期对病区、手术室、产房、ICU、毒供给室、医治室等物体外表各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。41.必须由院统一采购。2.采使的无菌医疗用品必须证件齐全按规定要求进行质量验收专人负责并有记录3.有一次性医疗

件录原始的检验汇报单等资料。3.现场随机抽查了解执行情况。1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。3.现场查看执行情况。

有一项做不到扣1分13.严格执行《献血法》及4

用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等治理要求禁止重复使用。1.建储血室，合理配备现考察资

有一项做不到扣有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量治理信息反响系统。

专业人员。2.严执国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。3.严执输血技术操作

料。

2分14.严格掌握输血适应症，4合理用血；执行输血前的检验和核对制度。(二)护理治理50

规程和质量标准。严格掌握输血适应症有合现考察资理用血的治理方法做血料液质量复检，成分输血达标。

有一项做不到扣2分1.贯卫生部关于强化护

101.建健全各级护理人1.查资料。

有一项做不到扣理工作治理的有关规定，建立健全护理治理体制。

岗位责任制和各项护理制度并认真执行。.

2.查看护理部2分工作方案和落

2.护部组织健全，应配实况。备相应的人员。3.护理工作有年方案季安排、月重点、年度总结，年方案完成率90%。2.实院长领导下的护理部主任负责制，护理工作实行三级治理。

101.全实行护理部主任科护士长、护士长三级治理。2.护部任全面负责护

1.查看各级护理治理人员的岗位职责。2.实地了解。

有一项做不到扣2分理治理工作。3.各护理治理人员应具有较高的素养。

10

1.护部主任士长、临床重点专科护士长具有大专以上学历。2.护部任应具有高级技术职称并加省级以上护理治理和医院治理的知

1.查聘任决定。2.查阅资料解护理治理人员的学历称情况查看技

1.要1、2一项做不到扣1分。2.要点、5中1人不达标扣0.5分。4.完各科疾病护理常规

识培训具有三级妇幼保健术档案。院的护理业务能力和治理水平3.科护士长应有中级以上职称并经过省护理治理知识的培训。4.护长须具有中级以上职称并经过护理治理知识的培训。5.重专的护士长必须经过专科培训。101.有般护理、专科疾1.查资料。

1.无规或规程和护理技术操作规程，并能认真执行。

护理常规并能认真执行。2.严执护理技术操作规程。

2.了解查询常规和操作执行情况。

各扣3分执行不好扣2分2.操不标准或者违反操作常规扣2分。5.护理单元治理符合要

10

1.护单元治理符合标准现查看地

有一项做不到扣求，布局合理。

要求。

了解。

2分2.科室布局合理严格区分清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、平安，护理工作有序。(三)医疗技术水平要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和局部三级妇幼

160.

保健院的转诊，能正确处理复杂疑难重症。1.“基〞考核达标。8“三基〞培训全员参与核合格率100%。

随机抽考10%医务人员。

“三基〞考核有一人不合格扣1分80分格。2.临科(见附件二)

52

1.必备工程缺少，可用“可查阅所开展工

有一项未开展扣(1)产科：生理产科；病理产科。(2)妇科：一般妇科；妇女肿瘤专业；乳腺病专业。(3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业；生殖遗传专业。(4)新生儿科。(5)麻醉科。(6)急诊医学科(室。3.医科(见附件三)(1)医学影像科。

1312125554010

选〞工程代替。2.所展术工程不包含请院外专家完成或指导下完成的技术工程。

程的诊疗常规、必备设备查近三年3份以上病历场核医务人员。《江苏省县级以上医院影像科(室)建设治理标准》要求。

2分必设备扣1分；1人考核不合格扣1分缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分科室治理不好扣2分(2)医学检验科。10

查相应设备片登记本、X光片与汇报单。《江苏省县级以上医院检验科建设治理标准要求操《全国临床检验操作规程求。查相应设备试剂质记录本验录本报单和操作规程场考核。

缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分科室治理不好扣2分(3)药事科。101.制剂有药品检测2.与现查看阅临床查房、会诊，指导药物资。使用。

有一项做不到扣2分治不好扣2分(4)病理科。10

查相应设备剂切片汇单。

有一项做不到扣1.5分发生漏诊误诊扣2分科室治理不好扣.

4.重专科40(1)能开展《附件二》所列10之重点专科诊疗技术。

1.开《附件二》重点专抽2个重点科所列技术工程。专。2.开的新技术工程相当于《附件》工程水平的，可以替代。

2分有一项做不到扣2分学带头人应具有副

5

1.学带头人是副主任医查资料地

有一项做不到扣主任医师以上技术职称，在专科技术开展中起领头作用。

师以上技术职称。2.学科带头人年龄≤60岁。

调查。

2分3.学带人在本专科的认可度≥90%。(3)专业人才形成梯队。能展与重点专科相应的实验研究。

55

1.医中士学位以上人数≥20%。2.45岁下医师本科以上学历100%。3.高、中、初级技术职称人员比例符合要求。开展实验室研究并有工程。

查看资料。

有一项做不到扣2分未开展研究扣5分，无工程扣2(5)部委、级以上科研7成果或课题。

近三年有部省级以上科研查研资料成果或课题。

分。未开展不得分，不符合要求扣4分。(6)有国际间学术交流。

4

近三年有国际间学术交流

查阅学术交流

无国际间学术交(指参医学会组织的大型资。国际学术会议开展院际之间的合作工)。

流扣5分每在国家级学术期刊发表的论文≥2篇。

4

每年在国家级学术刊物发表论文至少2篇。

查阅有关论文。无家级学术论文不得分，少一篇扣2分5.护技术水平具与三级妇幼保健院相适应的护理技术水平。熟掌握护理急救技术，有较强的应急能力。

2034

能开展与三级妇幼保健院医疗水平相适应的护理工作。1.熟抢救程序、抢救药品。

1.查资料。有项做不到扣2.现场询问考1分核，综合评价。现场询问考核。有项做不到扣1分2.熟掌抢救仪器的使用。重科室以及监护室应经专科培训，到达与医疗水平相适应的护理技术

4

1.重专以及监护室人员应该经专科培训。2.各专科有护理常规护理

现场询问考核。有项做不到扣1分.

水平。(4)具有指导、培训二级妇3幼保健院护理人员的业务水平。

人员能熟练掌握能练掌握专科设备仪器的使用方法。1.对级医院开展护理技查资料。术指导。2.能承当专科护士的进修。

有一项做不到扣0.5分。具开展护理科研的能力，每年开展新技术或

3

1.能进和开展新技术、新工程，提高护理工作

查看资料。

未开展不得分，少一项扣1分新工程≥2项

水平。2.开展护理科研工作。每在省以上刊物发表的论文≥篇

3

按标准评审。

查看上一年论文。

每减少有一篇扣1分七、医疗保健效劳质量1广泛深地开“

140101.经常开“效劳对象为查阅有关资料。不经常开展教育效劳对象为中心〞的思想教育。

中心〞的思想教育并有记录。2.尊重效劳对象的知情权，知情率达100%。

扣2分每下降现场检查。1%扣1分。2效劳周到细致度好。3.门较好地解决了医疗流程繁琐的问题，方便病人就医。

2025

1.效语文明，态度和气，在着装首问负责制〞、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要考前须知等方面实施标准效劳。2.住院病人入出院有人迎送并专人协助病人办理入院手续。3.病对健院效劳的中意度≥1.门诊设效劳台提供医疗咨询效劳护危重病人就诊病提供饮水椅、担架等便民措施。2.有摸电脑查询系统及大型电子显示屏并持完好。3.门实分散挂号；划价、收费实行一次性效劳。4.取消站立排队窗口坐候人数≤人。5.门诊病人候诊30分钟.

现场检查查病人。询问20位、出院病人。调查50名病人。现场检查问20位急诊留观或入院病人家属。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。

有一项不符合要求扣2分有一项不符合要求扣1分每下降1%扣1分。无门诊效劳台扣3分有项不符合要求扣1分。有一项不符合要求扣2分有一项不符合要求扣3分窗口不符合要求扣2分。

6.门诊务人员安排合理，诊治时间充分。7.医技科室简化流程公示

现场询问20位门急诊病人生有无告知疾病相关情况。现场检查。

有一个诊室不符合要求扣1分不符合要求不得分。承诺事项；门诊集中采血。现检查。8.各检汇报按有关规定及时发放并提供正常参考值。

有一项不符合要求扣1分有一项不符合要求扣1分4.较地解决了住院病人吃饭难、洗澡难、上厕所难的问题

201.一饮食开饭时间应符合病人的生活规律。2.住病医治饮食就餐率达100%。3.医饮病人均有营养方案及实施记录。

现场检查。抽查30例治饮食病人。查有关资料。现场检查。

不符合要求扣5分。每下降1%扣1分。无营养方案扣3分录1.55.严格执行效劳收费标准，各项收费符合规定，价格合理。

10

4.病有生间，设施良好，整洁卫生、无异味。能满足病人洗澡上厕所的需要。1.门诊病区实行效劳价格现检查。和主要药品价格公示。2.门急医疗费用有清现场检查。单。现场检查。3.住病每日费用可查询或提供清单。

分。无卫生间扣2分有一项不符合要求扣2分有一处无公示扣1分不符合要求扣3分。不符合要求扣3分。6

就医环境良好。25

1.保健院环境整洁美观道路通畅，标志醒目、亮化。2.地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。3.机动车非动车分别定点停放，排列整齐。4.门急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。5.输液室有冷暖空调设施，一人一床〔或躺椅成人与儿童输液室分开。6.病房设施标准能满足病人必须生活用品的存放。7.门急和病房清洁卫.

现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。

有一项不符合要求扣2分有一项不符合要求扣2分有一项不符合要求扣2分达不到要求扣3分。无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分设施不标准扣3

7.护效劳各项规章制度落实，效劳措施到位，效劳效果好。

生，无嘈杂现象。201.能为病人提供整体的连续的护理；每班(包节假日)有够护理人员并搭

现场检查5个病区。

分；不能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分每发觉一处脏乱差扣2分不符合要求扣4分。配合理。

查阅有关资料；有项不符合要2.护人严格履行岗位职责及各项规章制度严格执行护理程序和标准。

现场检查。现场检查。

求扣2分有一项不达标扣3.整护主要质量指标

查阅有关资料。2分。达标。

现场检查。

无专科护理常规4.各科护理常规并能熟练掌握。5.病对理工作的综合中意度≥85%。

扣4分有一人现场问卷调查一不熟练扣230位住院病人。分每下降1%扣1分。8.护效劳设备配套，满

10

病区以及床单元根本设施

现场检查5个

每个病区缺一件足临床护理的要求。八、各项统计指标1.入诊断与出院诊断符合率≥2.手前、后诊断符合率≥90%3.临主要诊断与病理诊断符合率≥90%4.病首页主要诊断选择正确率≥5.病危重病员单病种抢救成功率达标

10033335

齐全根据需要配备功能完病。好的简易监护仪、呼叫系统。查各科出院病案。查手术科室出院病案。查病案理报单。查出院病案。《苏省急危重病诊断标查病房抢救登准及抢救成功标准》为准。记及病案。

扣2分。不达标，不得分不达标不得分。不达标不得分。每下降1%扣1分。有一项不达标扣1分(1)异位妊娠≥95%(2)妊高征轻中、重平均90妊高征性心脏病≥85%(4)前置胎盘≥胎盘剥≥并发DIC20～40%).

(6)产后大出血≥90%(7)妊合并心脏病75～85%(8)羊水栓塞≥20%(9)良性葡萄胎≥90%6.无手术切口甲级愈合率≥97%7.住院产妇死亡率≤0.02%

35

查无菌手术病案。查住院产妇登记本及死亡病

不达标不得分。不达标不得分。8.活产新生儿死亡率≤0.5%9.择手术病员入院四日内手术率≥80%

53

案。查产妇分娩登不标不得。记本生儿登记本，死亡病案。查择期手术病每降1%扣0.5案除假日分。计算。10.门诊处方合格率≥95%门病案书写合格率

44

以《江苏省病历书写标准》查诊处方100为准。张。以《江苏省病历书写标准》查诊病案100

每下降1%扣1分。每下降1%扣1≥90%

为准。

份。

分。甲级案率≥无

4

以《江苏省病历书写标准》查各科出院病

每下降1%扣1丙级病案)

为准。

案。

分，发觉1份丙级病案扣3分护技术操作合格率(合标准为90分)100%

3

抽考护理人员技术操作。

1人不符合要求扣1分人次不符合要求不得分。14.根护理合格率(合格

3

抽查病员。

不达标不得分。标准为90分100%护文件书写合格率(合标准为90分)≥95%

2

以《江苏省病历书写标准》查理文件。为准。

每下降1%扣1分。16.急救物品完好率100%常器械消毒灭菌合格率100%一一针一管一用一

332

急救物品见附件四。

查急诊室救室物品。查常规器械消毒包。现场考察。

急救器械，药品缺1件(种)扣0.5分发觉1件(种)性不好(过期扣分不达标不得分。不达标不得分。灭菌执行率100%.

一性注射器材输液(血)器用后毁形率100%

2

查供给室记录，不标不得。实地考察。光片甲片率≥

2

抽查X光。

不达标不得分。21.成份输血使用率≥50%法传染病汇报漏报率为0

22

查检验科资料。＜50%扣0.5分＜45%扣1分＜40%不得分。查疾病操纵中心不标不得。反响资料、医院传染病汇报登记本。每医疗事故发生次数为0

5

查各科病)、医务处医疗过失事故登记本，人民来信访

Ⅰ级事故扣5分Ⅱ级事故扣4分Ⅲ级事故扣3分Ⅳ级事故扣2分每意外事故发生次数为0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身损害)

2

资料。查保卫科资料。不标不得。25.10万元上医疗设备，4仪器完好率95%

实地检查。

不达标不得分。26.病床使用率≥85%

4

查统计报表。

每减1%扣0.5分。27.平均住院日≤14天年品收入占业务总收入的比例35%正新生儿乙肝疫苗

332

查统计报表。查年度财务报表。查登记本。

＞14天不分。每增1%扣0.5分。不达标不得分。接种率，介苗接种率100%30.7岁下儿童保健治理4率≥95%孕妇保健治理率≥495%附件一：

查登记本及相关资料。

不达标不得分。《三级幼保健院保科室技标准》1本标准为指导性要求除社区保健指导工程外于当地确定缺少实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可说明情况，评审时做个案处理。2妇保健院一般科室应具开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列工程的能力。3妇保健院重点专科应具开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列工程的能力。.

4妇保健院重点专科应具开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列工程的能力。一、社区保健指导1.完全市城区妇幼保健业务指。2.配卫生行政部门对辖区内妇保健业务进行行业治理。3.按定利用计算机完成辖区内幼卫生信息搜集、分析和上报。4.对区内妇幼保健业务技术骨和治理人员进行培训。5.每援助下级妇幼保健机构推新技术、新工程2。6.接下级妇幼保健人员进修。7.开多种形式的妇幼保健宣传育和社会宣传，并有成效。二、生殖健康婚前保健专业1.婚医学检查2.婚卫生咨询3.婚卫生指导男性生殖保健专业1.男不育症诊治2.男生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕保健2.围期保健3.产保健更年期保健专业1.更期保健指导2.更期疾病防治妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询及疏导妇女营养专业妇女各期营养监测及指导妇女病防治专业妇女常见病监测及查治四、儿童保健儿童一般保健专业1.地散居儿童系统治理2.儿入托入园体检3.分地段新生儿访视4.散儿童中体弱儿治理儿童营养专业1.微膳食营养计算及膳食营养导2.血尿、乳等标本中营养成分检蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理功能检查.

3.营不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开儿童心理行为测试：筛查和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早智能开发，智能低下儿童早期矫治3.儿心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治儿童口腔保健专业1.儿龋病防治2.儿口腔粘膜病的诊(可选)3.儿牙齿正(可选儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训(力、听力、语言、神经行为、感觉统合)青春期保健专业1.青期性心理卫生2.生系统保健3.青期性早熟的防治附件二：《三级幼保健院临科室技标准》1本标准为指导性要求于当地实在缺少实际需求的某项技术个别妇幼保健院可说明情况，评审时做个案处理。2妇保健院一般科室应具开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列工程的能力。3妇保健院重点专科应具开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列工程的能力。4妇保健院重点专科应具开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列工程的能力。一、产科：〔生理产科专业〕1.孕治理2.产检查的标准化治(妊娠使)3.胎生长发育及成熟度监测4.产的观察(产程图应用)5.娩镇痛技术应用腹膜外剖宫产术产期疾病的诊治〔病理产科专业〕一般科室1.心脑、肺复苏2.心衰竭的抢救3.呼衰竭的抢救4.各休克的抢救5.羊栓塞的抢救.

6.产出血的抢救7.子的抢救8.水解值和酸碱平衡紊乱的早诊断9.Dic的诊与处理10.高危妊娠胎儿系列监护技术胎心监护、脐血流分析、超)重点专科1.院子痫发生率为02.会Ⅲ°裂伤发生率为03.产出血死亡率为04.围儿死亡率≤‰5.会侧切伤口感染率1%6.头血气测(可选7.产遗传学诊断：绒毛、羊水血液8.剖产率≤30%9.胎宫内医(可选二、妇科〔一般妇科专业〕1.复子宫全切除2.子内膜异位症的诊治3.阴内子宫切除术4.阴成形术5.阴镜、宫腔镜、腹腔镜技术应用6.生道感染的诊(结核、支体、衣原体感)7.绝期激素替代疗法8.性素RIA测定9.腹镜诊断与经腹腔镜手术10.生殖道常见性传播疾病的诊11.复杂尿路修补术12.女性尿失禁的医治〔妇女肿瘤专业〕1.滋液细胞疾病的诊断与综合(绒癌、葡萄)2.外癌诊治手、化疗)3.子颈癌诊治4.卵癌诊治细减灭术+化)5.子内膜癌诊治6.癌清及相关标记物测定7.癌像诊断8.癌因抑癌基因检测可选)〔乳腺病专业〕1.乳恶性肿瘤的早期诊断2.乳良性疾病的诊治乳增、哺乳期乳腺)3.乳组织的活检4.乳癌的改进根治术.

5.乳癌的综合医(化疗、内泌医治、放)6.早乳腺癌保乳医治手、疗、化疗7.乳疾病的非手术医治8.乳病的普查〔妇科重点专科应能全面完成所列技术工程〕三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输管结扎术2.无人工流产3.药流产4.中妊娠引产〔生育技术专业〕1.不症诊治2.输管吻合(显微外)3.卵移植术可)4.辅生殖技(可选〔生殖遗传专业〕1.遗性疾病的诊治2.遗基因诊(可选〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术工程〕四、新生儿科一般科室1.新儿窒息的复苏2.缺缺血性脑病及颅内出血的救3.新儿呼吸衰竭的抢(血气析、呼吸机的应)4.新儿感染的诊(病原学、疫功能诊断、成分输)5.新儿高胆红素血症包溶的诊(免疫抗体检查、光疗重点专科1.先性心脏病及先天畸形的诊2.早儿、出生低体重儿的抢(包含静脉营)3.高儿随访与干预4.设NICU五、麻醉科一般科室1.具术中、术后的呼吸、循环水及电解质平衡的监测条件和技能2.各休克、危重病人和疑难重手术的麻醉3.完各年龄组病人的麻醉4.能成内分泌疾(含肾上腺手术的麻(可)5.参危重病例的抢救工作6.人、分娩镇痛技术应用重点专科1.操性降压麻醉2.设麻醉重症强化监护病(科ICU)麻醉恢(苏醒室.

3.麻门诊与癌症恶痛医治4.各复合麻醉、吸入全麻+静全麻，以及满足临床各科的各种麻醉六、急诊医学科室一般科室1.心脑复苏(表达进)2.心失常及心功能不全的诊治3.各休克的抢救4.多器功能衰竭的早期诊断与救5.肺塞的诊治6.妊急性脂肪肝的诊治7.急症的处理重点专科1.多器功能衰竭的监护、抢救2.设诊重症强化监护(开展流动力学监测3.急或慢性呼吸衰竭急性发作呼吸监测和血气动态监测4.急肾功能衰竭的抢救附件三：《三级幼保健院医科室技标准》三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列工程的能力。一、医学影像科1.全各部位摄影、断层摄(选、钼靶摄影和床旁摄影。2.根临床需要开展乳房道生系等影像学检查介性放射等技(可选。3.能合钼靶CT(可选)、三维声等检查到达对影像的综合诊断。4.X光摄片甲片率≥40%，废片率3%。5.阳率：钼靶阳性率≥60%。二、医学检验科1.血性出性疾病的特别检如凝血因子有关试验纤蛋白溶化试验溶性疾病的特别检查。2.A、B、O、AB型、RH血型血鉴定。3.能足医疗、科研特别检查需的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查工程，实验手段要有肯定的先进性、并应有相应的仪器设备。4.临各种细菌标本的培养、别及鉴定要求到属，局部要求到种。5.要展满足临床医治