分级预防和循证医础知识

分级预防和循证医础知识第一页，共二百零三页，2022年，8月28日中南大学公共卫生学院研究生导师美国洛杉矶加洲大学留美学者卫生部新生儿窒息复苏培训项目评估组专家高等学校国家级精品课程《医学统计学》课程主讲教师中国卫生信息学会卫生信息标准化专业委员会常委湖南省健康管理学会社区健康管理专业委员会副主委胡平成简介第二页，共二百零三页，2022年，8月28日2023/3/143预防医学的概念预防医学是以人群为对象，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取措施，以达到预防与控制疾病、增进健康、延长寿命的目的的一门综合性学科。

第三页，共二百零三页，2022年，8月28日

第一次卫生革命时间：

19世纪末到20世纪初；核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病和营养不良；标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；意义：认识到群体预防的重要性；掌握了一套系统的群体预防的措施；将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念扩大为公共卫生（publichealth）；措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品卫生和安全用水等。第四页，共二百零三页，2022年，8月28日

第二次卫生革命主要任务：控制慢性非传染性疾病。严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病；传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好地预防、控制心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病。主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵。第五页，共二百零三页，2022年，8月28日公共卫生当前面临的十大问题第六页，共二百零三页，2022年，8月28日1.人口学转变（1）人口学转变（demographictransition）包括生殖率转变（fertilitytransition）和死亡率转变（mortalitytransition）是指人口生殖率和死亡率不断下降的历史过程发达国家出现了完整的人口学转变，人口数量稳定或开始下降发展中国家的人口学转变不完全，人口数量仍在增加第七页，共二百零三页，2022年，8月28日1.人口学转变（2）但不论在发展中国家还是在发达国家，都在不同程度出现了老龄化趋势在一定意义上看，人口学转变是社会经济发展的结果。但它同时也构成了一个公共卫生问题。因为：

老年化导致慢性退行性疾病患病率的大幅度提高；老龄化导致社会负担比例增高；老龄化导致医疗资源的大量消耗；老龄化带来一些新的、重要的医学和社会伦理问题，如生命尊严，安乐死等第八页，共二百零三页，2022年，8月28日1.人口学转变（3）我国人口学转变的状况生殖率下降↓，死亡率↓↓，人口数量↑根据第五届全国人口普查结果，65岁及以上老年人达到总人口的7%60岁以上人口的比例从1982年的7.64%增加到1999年的10.1%绝对数量巨大：我国“老年老年人”(80及以上)从999年为800万，2000年为1100万，预计2020年达到2780万由于人口流动的影响，农村的老年化过程比城市更快第九页，共二百零三页，2022年，8月28日图4农村老年人口增长更快第十页，共二百零三页，2022年，8月28日1.人口学转变（4）如何面对老龄化的挑战？到目前为止，没有哪个国家能够宣称很好地解决了老龄化问题为老年人提供适当的医疗保健：既要保障老年人的基本医疗条件，又要避免医疗资源的过度消耗养老方式的创新和变革：变家庭养老为家庭和社会养老重新认识老年人的社会价值：延长社会退休年龄，发挥老年人的“余热”发展老年人的文化娱乐事业在科学预测的基础上，合理调整人口政策第十一页，共二百零三页，2022年，8月28日2.健康不平等（1）健康不平等（healthinequality）是社会不平等的具体表现，包括两个部分：健康状况不平等：是结果，不可能再分配卫生保健服务不平：是健康状况不平等的根源之一地缘经济不平等（Geoeconomicinequality）:发达国家与发展中国家之间的不平等国内中西部地区与东部地区之间的不平等第十二页，共二百零三页，2022年，8月28日2.健康不平等（2）城乡不平等（Urban-ruralinequality）：大多数公共卫生和医疗设施配置在城市社会地位不平等：穷人与富人的差距越来越大健康不平等的问题没有得到系统的研究解决的策略：保障全体人民的基本健康需求强化社会公平理念，为弱势人群创造发展机会第十三页，共二百零三页，2022年，8月28日图5.卫生服务的不平等。上图：新疆一个卫生院的诊疗室。下图：某省级医院新建的门诊大楼第十四页，共二百零三页，2022年，8月28日图6.社会不平等。这些孩子缺乏接受教育的机会第十五页，共二百零三页，2022年，8月28日图7:社会不平等。这些人不太有可能主动接受卫生服务第十六页，共二百零三页，2022年，8月28日图8:教育是解决社会不平等的重要途径之一。但接受教育的机会本身是不平等的第十七页，共二百零三页，2022年，8月28日3.健康状况转变(1)概况健康状况转变（healthtransition）是指导致死亡、疾病、疾病负担、健康寿命损失的主要原因从感染性和传染性疾病（infectiousandcommunicablediseases）向慢性非传染性疾病和慢性退行性疾病转变一般认为，大规模的健康状况转变开始于上世纪50年代发达国家已基本完成，发展中国家处于转变的过程中，遭受“双重疾病负担（Dualhealthburdens）第十八页，共二百零三页，2022年，8月28日3.健康状况转变(2)慢性疾病成为对健康的主要威胁据估计，2005年，全球因慢性疾病损失10个预计到2015年，慢性疾病死亡率将达到600/100,000慢作用疾病主要包括心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病和精神疾病第十九页，共二百零三页，2022年，8月28日3.健康状况转变(3)慢性疾病患病率升高的主要原因正常人生命周期的延长慢性疾病患者的治疗效果改善价值观念、生活方式的改变诊断阈值的改变：如血压，血糖和血胆固醇。最新的建议使得所有成年人都患有一种以上需要干预的慢性疾病第二十页，共二百零三页，2022年，8月28日3.健康状况转变(4)我国仍然面临严重的传染性疾病问题：急性传染性疾病仍有卷土重来的可能性慢性传染性疾病的发病率和患病率很高（如慢性肝炎、结核病、各种性病新传染性疾病不断出现艾滋病成为当前的主要挑战之一第二十一页，共二百零三页，2022年，8月28日4.精神卫生与行为问题(1)精神卫生问题中国至少有5五千万到1亿人罹患各种精神障碍，其中1千万人患有严重的精神障碍精神分裂症患者中，只有大约30%得到了系统治疗；抑郁症患者的治疗率不到5%精神卫生系统没有建立起来社会对精神障碍患者存在着严重的歧视第二十二页，共二百零三页，2022年，8月28日图10.流浪的精神病人第二十三页，共二百零三页，2022年，8月28日图11.流浪的精神病人第二十四页，共二百零三页，2022年，8月28日图12.被狭小的铁笼子关起来的精神病人。我国精神病人仍然以家庭照顾为主第二十五页，共二百零三页，2022年，8月28日图13精神病青年赤身裸体被锁在田间铁笼三年第二十六页，共二百零三页，2022年，8月28日4.精神卫生与行为问题(2)行为问题极大的吸烟人群过去二十年间酒精消耗量增长了10倍吸毒人数估计达到500万自杀是第五大死亡原因，在农村青年妇女中是第一位的死亡原因；每年25万人死于自杀伤害是第四大死亡原因第二十七页，共二百零三页，2022年，8月28日5.工业化、都市化、全球化带来的公共卫生问题（1）

我国正处在工业化、都市化、现代化和全球化的快速发展过程中经济高速增长物质生活水平迅速提高城市急剧扩大价值观念和生活方式急剧改变人口流动规模越来越大与其他国家的联系和依赖成都越来越高第二十八页，共二百零三页，2022年，8月28日图14我国哨点吸毒人群HIV感染率，1995-2004第二十九页，共二百零三页，2022年，8月28日图15吸毒者的悲惨生活第三十页，共二百零三页，2022年，8月28日图16自杀可以发生在任何社会阶层。图为发生百万富豪自杀的南航客机第三十一页，共二百零三页，2022年，8月28日图17自杀可以发生在任何社会阶层。图为自杀身亡的陈宝莲、香港艳星白小曼、歌星张国荣第三十二页，共二百零三页，2022年，8月28日图18精神病人自杀第三十三页，共二百零三页，2022年，8月28日图19北方交大学生自杀第三十四页，共二百零三页，2022年，8月28日图20.吉林一毕业实习大学生跳楼砸瘪过路的士

第三十五页，共二百零三页，2022年，8月28日图21.人民大学周燕芬用床单（黄圈处）自缢身亡，作为该学生生前照片第三十六页，共二百零三页，2022年，8月28日图22.成都电子科技大学一名大四男生因为英语四级未过，2006年2月28日，从5楼跳下，结束了让他魂牵梦绕4年的大学生活第三十七页，共二百零三页，2022年，8月28日5.工业化、都市化、全球化带来的公共卫生问题（2）

工业化带来的公共卫生问题对自然环境的破坏严重的工业污染（空气、水、食物、土壤等）工业化早期的童工问题，血汗工厂职业病、工伤事故迅速增加第三十八页，共二百零三页，2022年，8月28日图23.2004年我国环境污染造成经济损失5118亿，占当年GDP的3.05%。造成的健康损失无法估计第三十九页，共二百零三页，2022年，8月28日图24:恶劣的工作和生活环境第四十页，共二百零三页，2022年，8月28日5.工业化、都市化、全球化带来的公共卫生问题（3）

都市化带来的公共卫生问题居住拥挤环境破坏生活污染传染性疾病传播第四十一页，共二百零三页，2022年，8月28日图25:现代都市第四十二页，共二百零三页，2022年，8月28日5.工业化、都市化、全球化带来的公共卫生问题（4）

现代化带来的公共卫生问题人际关系改变生活方式改变心理压力急剧增加第四十三页，共二百零三页，2022年，8月28日5.工业化、都市化、全球化带来的公共卫生问题（5）

全球化带来的公共卫生问题精神生活受到影响传染性疾病的跨国传播落后产业转移导致环境污染食品安全问题第四十四页，共二百零三页，2022年，8月28日6.难以接触的人群流动人口：低教育水平，恶劣的生活和工作条件，缺乏医疗保障，低免疫率亚文化群体：吸毒者，性工作者，同性恋人群等城市低收入人群农村居民，留守儿童和老年第四十五页，共二百零三页，2022年，8月28日7.突发公共卫生事件传染性疾病的爆发各种恐怖袭击，特别是生物恐怖自然与人为灾难集体性食物中毒等等第四十六页，共二百零三页，2022年，8月28日图26湖南衡阳火灾第四十七页，共二百零三页，2022年，8月28日图27深圳八五大爆炸第四十八页，共二百零三页，2022年，8月28日图28灾民的恐惧第四十九页，共二百零三页，2022年，8月28日图29.印尼海啸第五十页，共二百零三页，2022年，8月28日图30.唐山地震第五十一页，共二百零三页，2022年，8月28日图31去年垮掉的沱江大桥第五十二页，共二百零三页，2022年，8月28日图322006年郴州洪灾第五十三页，共二百零三页，2022年，8月28日8.公共卫生信息系统落后我国到目前为止没有完整的公共卫生监测系统公共卫生信息得不到准确、有效的收集和报送大众传播媒介对公共卫生信息的披露有待改善第五十四页，共二百零三页，2022年，8月28日9.农村地区公共卫生基础设施极为薄弱在城市，公共卫生系统在2003年以后装备条件得到了大幅度的改善，但有关设备没有得到很好的应用在农村，公共卫生系统的组织不完整，缺乏基本的设备条件第五十五页，共二百零三页，2022年，8月28日图33乡镇卫生院的房屋第五十六页，共二百零三页，2022年，8月28日图34.乡镇卫生院的设备第五十七页，共二百零三页，2022年，8月28日10.公共卫生意识不强，人员素质低下（1）政府部门的公共卫生意识仍然不强，地方政府特别如此临床医务人员对公共卫生的重要性缺乏认识：临床医务人员处于公共卫生的前沿阵地对公共卫生的投入比例大幅度落后公众对公共卫生的了解非常有限第五十八页，共二百零三页，2022年，8月28日10.公共卫生意识不强，人员素质低下（2）公共卫生人员素质低下城市半数以上公共卫生人员只接受过专科培训农村公共卫生人员数量少，教育程度更低公共卫生系统收入相对较低，人才缺乏，得不到重用公共卫生教育系统出现了较大的问题公共卫生系统满足于应付上级指示，工作缺乏主动性公共卫生管理人才缺乏第五十九页，共二百零三页，2022年，8月28日图35乡镇卫生院的工作人员第六十页，共二百零三页，2022年，8月28日

上述十大公共卫生问题大多是发展过程中的问题，相信将得到逐步解决。但也应该认识到，随着社会的发展，会不断地出现新的公共卫生问题。

第六十一页，共二百零三页，2022年，8月28日影响健康的因素

1974年，加拿大政府在国家卫生与福利部长Lalonde领导下，发表了(加拿大人民健康的新前景)一文。将所有死亡和疾病的原因归于4大要素。1、不健康的行为因素和生活方式

嗜好（吸烟、饮酒等）、性行为、营养、风俗习惯、体育锻炼、生活节奏以及心理压力

第六十二页，共二百零三页，2022年，8月28日2、环境因素

自然环境、社会环境和心理环境，即除了生物学因素外，同时有物理、化学、社会经济、文化等因素3、生物遗传因素

生物、遗传、生理、免疫4、卫生保健系统的缺陷医疗卫生设施、制度及其应用第六十三页，共二百零三页，2022年，8月28日

世界卫生组织提示：影响个人健康和寿命有四大因素，生物学基础占有15%、环境因素占17%、保健设施占8%和生活方式占60%，不良的行为和生活方式将严重威胁人类的健康。特别是在我国，不良的行为和生活方式对人民健康的影响日益严重，吸烟、酗酒、吸毒、纵欲、赌博、滥用药物等不良行为和生活方式导致一系列身心疾病日益增加，而所有的这些不良的行为和生活方式，都是可以通过健康教育和健康管理加以改变的。第六十四页，共二百零三页，2022年，8月28日疾病的三级预防

1、一级预防:发病前期存在各种潜在的危害因子或某种病理生理的改变2、二级预防:发病期轻重不一的临床表现3、三级预防:发病后期痊愈、死亡、后遗症、残疾第六十五页，共二百零三页，2022年，8月28日1、第一级预防（1）定义

又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施第六十六页，共二百零三页，2022年，8月28日（2）基本原则合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡（3）内容健康促进:健康教育，自我保健，环境保护和监测健康保护：对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。

第六十七页，共二百零三页，2022年，8月28日第二级预防定义又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。方法普查筛检定期健康检查设立专门的防治机构

第六十八页，共二百零三页，2022年，8月28日第三级预防又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。康复治疗：功能康复心理康复社会康复职业康复第六十九页，共二百零三页，2022年，8月28日疾病监测

长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。第七十页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学

Evidence-basedMedicine第七十一页，共二百零三页，2022年，8月28日当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大堆检验单进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”吃药、打针输液的时候，当心惊胆战地接过一大张医院的收费单的时候，不知是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?第七十二页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学是一场发生在医学实践里的革命，循证医学正在彻底改变着我们的医学实践模式。近十多年来循证医学的发展十分迅速，1992年仅有一篇文章提出EBM，1998年已有1000篇文章提到EBM，而到2000年全世界提到EBM的文章多达175000….。第七十三页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学的应用范围正在进一步的扩大,已广泛地渗透到医疗卫生的各个领域。循证医学不仅对临床治疗有实际的指导作用，而且对医学管理、医学教育、医学决策等均可提供重要的参考和依据。第七十四页，共二百零三页，2022年，8月28日

第一节循证医学概述

一、循证医学的概念首任牛津大学循证医学中心主任DavidSackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长MuirGray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”第七十五页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学---先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大学循证医学中心首任主任DavidSackett第七十六页，共二百零三页，2022年，8月28日1、承认过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。证据是分等级的。2、非系统的临床经验的总结相对来讲它们是不可靠的、低质量的证据。3、循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。4、在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。5、当高质量的研究证据不存在时，前人的或是个人的实践经验也可作为决策的依据。第七十七页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学必须遵循三条原则：1、以高质量的证据为依据；2、证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进”；3、注意证据的后效评价。第七十八页，共二百零三页，2022年，8月28日遵循科学证据实施医学决策。包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。广义的循证医学第七十九页，共二百零三页，2022年，8月28日二、循证医学产生的背景传统医学模式存在的缺陷

－经验医学为主 －病理生理机制进行决策 －零散的研究报告，注重短期疗效 －病人不参与决策第八十页，共二百零三页，2022年，8月28日（一）某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致。过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。

1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。人们意识到需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。第八十一页，共二百零三页，2022年，8月28日

（二）循证医学的产生和发展有其历史、社会、科学及经济的背景

1、在日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊治、预后判断和预防方面的可靠信息。

2、需要有好的方法来整理和评价文献资料：某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱、相互矛盾的报道，需要进行正确的评价。

3、需要好的证据。按传统方法决定临床诊治有一定的局限性。

4、卫生资源与其利用之间的矛盾不断加深。

－疾病谱变化 －人口增长、年龄老化 －高新技术、高档设备、高价药品

第八十二页，共二百零三页，2022年，8月28日

5、临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视。

6、为繁忙的临床医师节约时间。

－每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6－7％ －内科医师每天需要阅读19篇医学文献鉴于以上原因，发展和重视循证医学是十分必要的。第八十三页，共二百零三页，2022年，8月28日（三）循证医学赖以存在的基础逐渐建立

1、提出了有效查寻和评价科学证据的策略；

2、建立了系统评价临床研究证据的种种机构组织，如Cochrane协作网；

3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统；

4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究证据；（有证可循）

5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完善。最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。第八十四页，共二百零三页，2022年，8月28日三、循证医学的发展简史-国外没有控制的临床试验

1685年抢救英国国王查理二世（CharlesII，1630-1685）：“一品脱（0.568L）血从右臂放出，半品脱血从左肩放出，服下催吐剂、两付汤药和一种由15成份的灌肠剂。刮国王的头部，直到起一个大泡。再服打喷嚏的药粉和更多的催吐剂。继续放血，加服止痛剂。把沥青和鸽子粪混合后敷于脚上。服一种含有10种成份的草药。最后服人头盖骨粉制成的40滴糖浆，外敷牛黄。然后，国王陛下死了。”第八十五页，共二百零三页，2022年，8月28日

用放血的方法治疗某些疾病在西方世界里曾延续了二千余年。1797年，美国开国无勋乔治·华盛顿患化脓性扁桃体周围炎，总共被医生放掉了82盎司的血（合四斤半），最后身亡。

1835年，法国医生P.C.A.Louis对当时流行的“放血”疗法的效果进行了比较，发现“放血”的疗效不象预期的那么好。第八十六页，共二百零三页，2022年，8月28日第一个随机对照的临床试验

1948年，BMJ发表了评价链霉素治疗肺结核疗效的随机对照的临床试验报告。试验组：链霉素+卧床（55例15~30岁患者）对照组：单纯卧床（52例15~30岁患者）疗效指标：X线拍片（2名放射医生独立评价）存活情况（1名临床医生评价）

BJM(1948)StepromycinTreatmentofPulmonaryTuberculosis:769第八十七页，共二百零三页，2022年，8月28日Results:After6months,93%oftheSgroupsurvived,comparedto73%ofthecontrolgroup.第八十八页，共二百零三页，2022年，8月28日“Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine“Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”第八十九页，共二百零三页，2022年，8月28日1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如

《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。第九十页，共二百零三页，2022年，8月28日20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。第九十一页，共二百零三页，2022年，8月28日Cochrane协作网是一个非赢利的学术团体。Cochrane协作网产生的系统评价在临床医学界已产生了重大影响：①肯定了一些有效的疗法并推广应用；②否定了一些无效的或有害的疗法；③发现一些尚缺乏足够的依据但有希望的疗法，建议开展进—步的研究，促进了某些重大课题的实施。第九十二页，共二百零三页，2022年，8月28日肯定某些治疗措施的疗效慢性化脓性中耳炎

－Cochrane系统评价，24个临床试验，1660例患者 －在改善中耳流脓和消除病原菌方面： *抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效 *局部使用抗菌素比全身使用更有效 *局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好 *局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 －结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹 啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌 －长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方 面需要进一步研究第九十三页，共二百零三页，2022年，8月28日否定某些治疗措施的疗效口腔癌： －口腔肿瘤沿下颌骨转移至颈部淋巴结，

30年代起采用联合根治术，患者只能 进流食－1971年，Marchetta等对80例口腔癌患者的手术标本进行研究，结论：如果口内肿瘤没有直接侵犯下颌骨，手术时可以保留下颌骨，保证患者术后的咀嚼功能第九十四页，共二百零三页，2022年，8月28日发现某些治疗措施缺乏证据

需要进一步研究慢性/复发性扁桃体炎

－手术切除扁桃体治疗扁桃体炎非常常见， 占UKENT手术的20％ －Cochrane系统评价发现：扁桃体摘除术的 利弊需要进一步评价局麻减轻扁桃体术后的疼痛

－减轻扁桃体摘除术后的疼痛是术后治疗的 重要问题 －Cochrane系统评价发现：没有证据证明术 前或术后使用局麻可改善患者的疼痛第九十五页，共二百零三页，2022年，8月28日2000年初《BritishMedicalJournal》编辑部出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳临床证据》)。介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。

第九十六页，共二百零三页，2022年，8月28日

在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecology&obstetrics)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。第九十七页，共二百零三页，2022年，8月28日Thefirstrandomizedcontrolledtrial

Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

TheBritishDoctorStudy

Criteriaforcausalinference

AustinB.Hill爵士第九十八页，共二百零三页，2022年，8月28日阿奇.考克兰

(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。第九十九页，共二百零三页，2022年，8月28日伊恩.查默斯爵士(IainChalmers)英国著名流行病学家英国国家考克兰中心创始人，世界考克兰协作网创始人。第一百页，共二百零三页，2022年，8月28日著名医学杂志Lancet曾把考克兰协作比作临床医学的人类基因组计划。

2000年，为表彰

IainChalmers对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使IainChalmers与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列，IainChalmers这个名字也一举享誉全球。第一百零一页，共二百零三页，2022年，8月28日1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%

有效的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据

伊恩.查默斯

(Iain

Chalmers)第一百零二页，共二百零三页，2022年，8月28日重要启示经验是不可靠的.

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.第一百零三页，共二百零三页，2022年，8月28日1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。EBM的发展---国内第一百零四页，共二百零三页，2022年，8月28日目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。第一百零五页，共二百零三页，2022年，8月28日2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。应该辩证地对待循证医学

医学与哲学2003,24(6):27-28循证医学为医学教育改革提供了新思想

中国现代医学杂志2004,14（12）：159-160目前国内的总体现状：EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求，同时现有证据没有很好的应用。第一百零六页，共二百零三页，2022年，8月28日四、学习循证医学的必要性

1．要善于收集和掌握医学最新知识：医务工作者只有熟知和有效地应用不断涌现的临床科学证据，才能正确地诊治疾病。临床实践的质量与熟知最新的知识和信息密切相关，然而，大多数临床医生尚未做到不断地更新自己的临床知识。随着随机对照试验的增多，我们面临的问题不再是缺乏新的科学证据，而是已有许多最好证据如何更及时、有效地应用于临床第一线。形势迫使临床医生必须不断学习并更新知识。第一百零七页，共二百零三页，2022年，8月28日

2．医务工作者常常难以及时获得临床实践所需的新信息。有三个方面的原因：①教科书知识过时；②没有时间查寻；③手边杂志的种类数量有限，难以查到急需的必要信息。第一百零八页，共二百零三页，2022年，8月28日据估计，一个内科医师需要每天阅读19篇本专业的文献，才能基本上掌握本专业的新证据和新进展。Sackett曾做过一项调查，在高年资住院医师以上的各级医师中，有15%～40%在过去一周内未阅读过任何医学文献。这说明繁忙的医生读书的时间是非常有限的。第一百零九页，共二百零三页，2022年，8月28日

20世纪科学技术知识的累积可能比过去几千年的总和还要多。即使找到了所有相关的研究，其研究结果可能又互不相同。一方面由于医学教育对医生检索、评估和利用科学研究的能力培训不足，另一方面由于繁忙的医生每周只有极有限的时间可以用来检索和学习文献，他们亟待更快更可靠的文献检索的方法。

第一百一十页，共二百零三页，2022年，8月28日3．我们现有的临床知识和技能将逐渐过时。有研究表明，传统的医学教育方式使人们掌握最新知识的水平与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系。1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生说：医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的。第一百一十一页，共二百零三页，2022年，8月28日第一百一十二页，共二百零三页，2022年，8月28日

Itisnolongeryourjob

toknoweverything,eveninyourchosenspecialty.ItISyourjob

tobeabletofindtheinformationaswhenyouandyourpatientsneedit.JournalsonAgingin1974:28

JournalsonAgingin1994:95

第一百一十三页，共二百零三页，2022年，8月28日4.医学教育模式的落后，不能卓有成效地改进我们的临床技能。5．循证医学采用不同的临床学习方法使医务工作者的知识随时得到更新。第一百一十四页，共二百零三页，2022年，8月28日Intheyearsafteryougraduate,twothingswillhappen:

Yourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshness

Newtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn'texist.

Ifyouaretoremainagooddoctor,orbecomeabetterone,youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur.EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetools

youneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily,andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice.

第一百一十五页，共二百零三页，2022年，8月28日第二节循证医学的实践过程

1、提出问题；2、查寻最好的证据：3、严格评价证据；4、应用证据指导医疗卫生决策；5、对应用的效果进行再评价。第一百一十六页，共二百零三页，2022年，8月28日1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果与临床决策5.评估效果、不断改进Ⅰ●疑难

●重要

●发展●提高

Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用

●无效或有害：停止／废弃→临床应用

●难定的证据：提供进一步研究

Ⅴ●终身继续教育

●提高临床水平

前后比较评价实践循证医学“五步曲”第一百一十七页，共二百零三页，2022年，8月28日一、提出问题

实践循证医学的活动主要包括两个方面：作为研究者去提供证据：作为应用者去应用证据。无论是提供证据还是应用证据的过程都应首先提出需要回答的问题，这是实践循证医学的第一步。第一百一十八页，共二百零三页，2022年，8月28日二、查寻最好的证据

利用现有最好的证据迸行循证医学临床实践需了解如何有效地筛选证据来源和获取证据。虽然目前已有多种收集系统评价、临床实践指南等的信息资源，但尚无一个网站收全各种有效的证据来源。对有用和有效的信息资源迸行检索和过滤仍非常困难。为了更有效地获取所需信息并用于临床实践，对证据的检索可分多个步骤进行，并应先检索对临床工作最有指导价值的资源。证据的检索应该从最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级查找。第一百一十九页，共二百零三页，2022年，8月28日EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。第一百二十页，共二百零三页，2022年，8月28日最佳证据的来源美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）循证医学杂志BestevidenceCochraneLibraryClinicalevidence各专业按循证医学方法建立的数据库第一百二十一页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学网上信息资源Cochrane图书馆:Bandolier:Evidence-Basedmedicine:

Evidence-Basedhealthcare:

ACPJournalClub:

第一百二十二页，共二百零三页，2022年，8月28日天津医

科

大学

第一百二十三页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医

科

大

学第一百二十四页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医

科大

学第一百二十五页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津

医科

大学第一百二十六页，共二百零三页，2022年，8月28日天津

医

科

大学

第一百二十七页，共二百零三页，2022年，8月28日循征医学资源中心――Cochrane协作网（）

1993年国际Cochrane协作网（TheCochraneCollaboration，CC）在英国牛津正式成立。目前已建立了15个Cochrane中心。ArchieCochraneCochrane协作网第一百二十八页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津

医

科大学第一百二十九页，共二百零三页，2022年，8月28日天津医科

大学第一百三十页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医

科大

学

第一百三十一页，共二百零三页，2022年，8月28日天津

医科

大

学第一百三十二页，共二百零三页，2022年，8月28日天津

医科

大学中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。第一百三十三页，共二百零三页，2022年，8月28日天津医科

大

学第一百三十四页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医科

大学第一百三十五页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津

医

科大

学第一百三十六页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医科

大

学

第一百三十七页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医

科

大学第一百三十八页，共二百零三页，2022年，8月28日天津

医

科大

学第一百三十九页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医

科

大

学第一百四十页，共二百零三页，2022年，8月28日天津医

科

大

学第一百四十一页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津医科

大

学循证医学网站第一百四十二页，共二百零三页，2022年，8月28日天津医科大学第一百四十三页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津

医

科大学第一百四十四页，共二百零三页，2022年，8月28日天

津

医

科

大学第一百四十五页，共二百零三页，2022年，8月28日三、严格评价证据的真实性与实用性

为什么要严格地评估一项研究呢?因为同是随机对照试验，方法学质量也会参差不齐，低质量研究的结果仍然是不可信的。因此，在决策之前，必须对研究的质量进行严格的评估。检查该项研究是否严格遵循了该类研究的科学原则。所采用的研究方法是否能回答该类临床问题。第一百四十六页，共二百零三页，2022年，8月28日当一项高质量的研究证明一个干预措施有效时，下一步我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人。比如，对成年人研究的结果，是否可以外推到儿童?另外，当干预是非药物性治疗时，如外科手术和针灸，对外推性的判断还必须考虑施治者的业务水平和当地的医疗条件。第一百四十七页，共二百零三页，2022年，8月28日如果能在Cochrane图书馆找到相关的SR，其文献评价过程可以简化许多。可查临床实践指南：

如果查到相关指南，标有证据级别，可以省去文献评价。第一百四十八页，共二百零三页，2022年，8月28日四、应用证据指导医疗卫生决策

确定了证据的真实性和实用性，将真实可行的研究结果用于指导具体病人的处理，解决具体的临床问题。结合专业知识与病人的期望第一百四十九页，共二百零三页，2022年，8月28日五、对应用的效果进行再评价。

对采用某一策略或措施后的效果要进行进一步的评价,以判断其有效性和正确性。注重证据的后效评价是循证医学必须遵循的原则之一，同时也是为循证医学积累新的证据。应用后追踪患者预后

根据治疗后的反应，在今后的临床实践中进一步完善和改进

第一百五十页，共二百零三页，2022年，8月28日第三节循证宏观医疗卫生决策

早期循证医学的讨论主要集中在鼓励单个医生检索、评估和利用临床研究证据，忽略了在制定宏观医疗卫生决策时遵循研究证据的重要性和必要性。MuirGray编写了《循证医疗卫生决策理论与实践》一书。第一百五十一页，共二百零三页，2022年，8月28日培训单个医生检索和评估文献技能临床实践和决策模式的改变；局限于个体病人的管理既包括个体病人管理又包括群体政策制定的完整循证医学体系；提倡个体决策者的努力既需要个人努力更需要整个医学界甚至整个社会的集体关注和投入。第一百五十二页，共二百零三页，2022年，8月28日循证宏观医疗卫生决策---必要性正确的证据巨大的经济效益正确的宏观决策第一百五十三页，共二百零三页，2022年，8月28日比如，把高血压治疗的舒张血压阈值从95mmHg降低到93mmHg，仅仅两个毫米汞柱之差，意味着全中国至少要增加一千万高血压患者，假设50%的病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每年治疗高血压的费用将会增加近20亿元人民币！

第一百五十四页，共二百零三页，2022年，8月28日循证医学给医疗服务管理展现了新的契机：任何用于无效措施的资源都是一种浪费，只有有效的措施才能真正带来质量和效益。提供由充分证据证明有效的医学干预措施。

第一百五十五页，共二百零三页，2022年，8月28日二、循证宏观医疗卫生决策的概念

循证医疗卫生决策又称循证医疗保健（EBH），是遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。

第一百五十六页，共二百零三页，2022年，8月28日三、营造循证医学的大环境

如果仅靠单个医生和医疗卫生管理人员的努力，循证医学很难真正起到它应有的作用。营造一个鼓励循证决策的大环境，将是循证医学成功的必要条件。

第一百五十七页，共二百零三页，2022年，8月28日要真正实现循证医学，必须做好以下的工作：1、在重大医疗卫生问题上，必须有足够的高质量的研究证据；2、在决策需要时，必须容易获得所需的证据，也就是说要建立一个快速有效的证据收集、整理和传播的系统；3、必须提高卫生决策人员对循证决策重要性的理解和认识，并培养他们检索、评估和利用研究证据的能力；4、必须建立一个支持和鼓励循证医学的机制，同时具备有效的监督和奖惩制度。第一百五十八页，共二百零三页，2022年，8月28日影响医疗卫生决策的三要素Evidence*

研究证据Resources可用资源Values

价值取向医疗卫生决策Decision-making*

Notethatclinicaleffectivenessisanabstractutility.

第一百五十九页，共二百零三页，2022年，8月28日研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播第一百六十页，共二百零三页，2022年，8月28日研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策第一百六十一页，共二百零三页，2022年，8月28日研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：用来综合分析、做出判断和决策第一百六十二页，共二百零三页，2022年，8月28日四、循证医学给我们的启示

1、临床医生和宏观决策者必须不断地学习新的知识。必须通晓证据收集、评估以及决策分析等方面的知识和技能。2、实施循证医学需要证据，证据需要通过科学研究获得。因此要真正实现循证决策，必须具备促进证据产生的机制，在国家或地区重大医疗卫生问题上，必须有导向地投入足够的研究资源，这样在作重大决策时才能够有据可依。第一百六十三页，共二百零三页，2022年，8月28日3、循证医学对知识管理提出了新的要求，新的知识管理系统必须能够将新知识及时有效地传播给决策者。4、医疗卫生的组织系统应具有鼓励与监督证据使用的机制，使得循证实践真正得以实现。5、循证医学为中医药发展提供了新的机遇。第一百六十四页，共二百零三页，2022年，8月28日医学教育:

培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人员：终生学习医学研究:

加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产”

医学情报:

储存、收集、总结、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:

促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理:

督促与监督证据的使用第一百六十五页，共二百零三页，2022年，8月28日第四节循证医学与临床实践和临床研究

一、循证医学与临床实践临床医生在行医过程中，经常会遇到病人提出的问题，如：“医生，我得了什么病?”；“这种药能治我的病吗？；“我为什么会得这种病?”；“我的病多长时间能好?”；“我怎么做才能预防心肌梗死?”

等。回答这些问题并不需要长篇大论，只需要简单、明确的答案。这些答案应来自于已有的证据。第一百六十六页，共二百零三页，2022年，8月28日由于种种原因，证据没有被很好地利用：

1、收集和阅读大量的文献资料需要有一定的条件和时间，临床医生没有足够的时间做这项工作；2、文献资料中提供的证据存在许多不一致的情况，临床医生很难对文章的质量和造成差异的原因进行鉴别和评价；3、即使找到了一批质量好的论文，如何分析和评价其中存在的差异(有时结论甚至相反)需要有新的方法。

第一百六十七页，共二百零三页，2022年，8月28日为了解决上述问题，有人提出可以采用文献二次评价的方法，将全世界类似的研究论文收集在一起，用合并分析(pooledanalysis)或Meta分析方法对多个文献来源的资料进行综合分析，然后将综合分析结果与专业知识相结合，最终做出结论。第一百六十八页，共二百零三页，2022年，8月28日

META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。

回答三个问题： 定性结论 定量结论

在什么病人或条件下疗效更大第一百六十九页，共二百零三页，2022年，8月28日临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM---与临床实践的关系第一百七十页，共二百零三页，2022年，8月28日

EBM---实践类型第一百七十一页，共二百零三页，2022年，8月28日二、循证医学与临床研究

为了使临床研究获得合理的有价值的证据，需要用循证医学的思想指导临床研究的设计、测量和评价。

第一百七十二页，共二百零三页，2022年，8月28日第五节循证医学时代流行病学的作用Epidemiologyisseeminglynowherebuteverywhere;Itisseeminglynotdoinganythingbutdoingeverything.不在而无不在,无为而无不为第一百七十三页，共二百零三页，2022年，8月28日从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探讨（一）流行病学产生和发展的背景传染病慢性病发生、流行和控制第一百七十四页，共二百零三页，2022年，8月28日（二）早期流行病学的局限性认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同

群体个体流行病学临床医学流行病学是一切以人为基本研究单位的，研究疾病或健康普遍规律的或医疗卫生服务相关问题的科学研究的方法论。第一百七十五页，共二百零三页，2022年，8月28日二、现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT第一百七十六页，共二百零三页，2022年，8月28日（二）现代流行病学的成熟（三）观察性因果关系研究的局限性正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果第一百七十七页，共二百零三页，2022年，8月28日三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。第一百七十八页，共二百零三页，2022年，8月28日研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理第一百七十九页，共二百零三页，2022年，8月28日在循证医学时代流行病学具有两个重要作用：①流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论；②流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识。

第一百八十页，共二百零三页，2022年，8月28日随机对照试验：为疾病的疗效判定提供了最可靠的方法；随机对照试验的SR：提供最佳证据。第一百八十一页，共二百零三页，2022年，8月28日第六节实践循证医学应注意的问题

1、实施循证医学必须具备一定的条件即临床医生的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者的自身价值和愿望。

2、EBM的时间局限性

3、应用证据时,应考虑病人的具体情况

4、评价证据时要注意可能的发表偏倚

5、其他第一百八十二页，共二百零三页，2022年，8月28日高素质的临床医师

－丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 －计算机知识并能熟练检索医学文献 －应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献

EBM不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种方法与标准，决不能代替传统的基础训练与学习。临床医生首先必须有坚实的基本功。1.

实施循证医学必须具备一定的条件第一百八十三页，共二百零三页，2022年，8月28日原始证据整合证据证据概要临床指南2、EBM的时间局限性第一百八十四页，共二百零三页，2022年，8月28日目前许多疾病的诊治还没有形成确凿的证据，因为EBM的发展仅20余年的历史，还没有囊括各种疾病的诊治手段。在这种情况下，即使没有RCT及EBM证据，我们也可对此难治性疾病进行试验性治疗。后者也是在为EBM积累证据。

第一百八十五页，共二百零三页，2022年，8月28日

研究结果只提供一个平均效应,每个病人可能与平均水平不同。另外,由