白血病细胞检查的演进教学课件

白血病细胞检查的演进

形态学（M）（组织化学）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）的发展过程。MICMG（基因）的可能。一.形态学（一）历史回顾17世纪显微镜1880Ehrlich细胞染色法Wright，Giemsa1890原粒，1910巨核，血小板当前1页，总共105页。功能形态 活体染色 细胞化学活体 中性粒活泼地活动 线粒体（原始细胞多）组化 核酸，RNA，糖原（PAS） 脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶）二次世战后50年代位相显微镜（立体）透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜当前2页，总共105页。1944 Blackman 小儿血液图谱1949 Custer 血液和骨髓图谱1954 Bessis 血细胞电镜1950 解放初 实验诊断学讲义，上医1965 徐福燕 临床血液细胞学1967 沈阳医学院 血液和细胞学图谱当前3页，总共105页。熊树民:血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技出版社2003结合WHO分型姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要,上海科技文献出版社,2002浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海科技文献出版社,2000当前4页，总共105页。1976 FAB分型法1985 修订补充提出ALFAB分型诊断标准1980 全国白血病分类分型建议1986AL分型的形态学诊断标准MIC分型2001WHO分型

髓系及淋系恶性增生性疾病的分类当前5页，总共105页。

髓细胞系统恶性增生性疾病1.骨髓增生性疾病MPD慢性粒细胞性白血病(CML)真红原发性血小板增多症原纤2.骨髓增生异常综合征(MDS)RA,RAS,RAEB,RAEBT3.MPD/MDS4.急性髓细胞白血病M1~7,其他当前6页，总共105页。

淋巴系统增生性疾病

一.免疫性或反应性淋巴增生性疾病-非典型淋巴增生(AIL)•病毒病毒相关AIL,EBV引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,SARS,HHV8等

•移植后淋巴增生性疾病(PTLD)•药物免疫抑制剂,有的与EBV有关,有的不明

•自身免疫性疾病类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变的危险性较正常人群高40倍正常人高,可达40倍当前7页，总共105页。

•遗传性免疫缺陷

•原因不明的不典型淋巴增生

*Castleman病病毒（HHV8)引起,有浆细胞增生,高球蛋白血症,IC病的表现(血管、肾脏等）

当前8页，总共105页。

组织细胞性坏死性淋巴结炎•坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎.Kikuchi(菊池)病,1970年报道.多见于东方人(日本、中国）•发生在青壮年，女稍多于男•发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多，CD8+T细胞，有坏死灶•抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热当前9页，总共105页。

•基因突变-FAS突变引起的自身免疫淋巴增生综合征(ALPS)*1967年初次报导,又名Canale-Smith综合征*常染色体显性遗传,外显率不一.大多发生在儿童,成人也可发病*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少*淋巴细胞上FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤当前10页，总共105页。二.恶性增生性疾病

1.急慢性淋巴细胞性白血病多毛细胞性白血病大颗粒淋巴细胞白血病NK细胞白血病间变大细胞白血病恶性组织细胞增生症2.恶性淋巴瘤WHO分型(2001)霍奇金病B、T、NK细胞淋巴瘤

当前11页，总共105页。T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤

T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）

T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）

侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）

成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL）

肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）当前12页，总共105页。B细胞肿瘤

前体B细胞肿瘤

前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）

成熟（周围）B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）Burkitt淋巴瘤（BL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

当前13页，总共105页。

淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓淋巴瘤类型外周血%骨髓%T-ALL/淋巴瘤成人TALL/淋巴瘤前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病80CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)1/3(SLL)淋巴浆细胞淋巴瘤46~49滤泡性淋巴瘤24边缘区B细胞淋巴瘤±绒毛淋巴细胞10~44Burkitt淋巴瘤20套细胞淋巴瘤20~80弥漫大B细胞淋巴瘤10~15间变性大淋巴细胞淋巴瘤30

当前14页，总共105页。

(一)形态学检查Wright,Giemsa染色,组化,电镜当前15页，总共105页。当前16页，总共105页。

急非淋白血病组化MlM2M3M4M5M6M7POX+++++++-苏丹黑++++-酯酶+++++++++氟化钠抑制部分部分部分部分抑制不抑制PAS-----++当前17页，总共105页。细胞形态学及组化检查举例当前18页，总共105页。原始细胞当前19页，总共105页。原粒细胞过氧化物酶染色阳性当前20页，总共105页。原单核细胞糖原染色阳性当前21页，总共105页。

原单核细胞

非特异性酯酶染色氟化钠抑制试验当前22页，总共105页。早幼粒细胞特异性酯酶染色阳性当前23页，总共105页。AMOL透射电镜当前24页，总共105页。AMOL扫描电镜当前25页，总共105页。当前26页，总共105页。CML-AKP染色当前27页，总共105页。当前28页，总共105页。当前29页，总共105页。当前30页，总共105页。

当前31页，总共105页。当前32页，总共105页。当前33页，总共105页。当前34页，总共105页。

伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤

(Parry-JonesNBrJHaematol2003,123:370)N=129年龄中位69(39-90)男:女0.9临床特点:脾大.临巴结及肝肿大少见白细胞1600,血小板145000,Hb11.8gm转归:27%不治,10%转变为高危淋巴瘤中位生存期13年治疗:脾切除有效当前35页，总共105页。HCL骨髓象HCL骨髓象当前36页，总共105页。ALL透射电镜当前37页，总共105页。ALL-扫描电镜当前38页，总共105页。多毛细胞白血病透射电镜当前39页，总共105页。HCLACP染色+酒石酸盐当前40页，总共105页。T-LGL血象T-LGL血象当前41页，总共105页。

大颗粒淋巴细胞(LGL)增生四种类型CD3,CD4,CD8,TCRαβ,γδ+,CD56、CD57+1.反应性一过性增生继发于感染,如结核等,逆转录病毒、HTLV-1感染活化T细胞导致(克隆性)增生2.慢性LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类风湿因子2%阳性,病程可达4年3.惰性LGL白血病大多发生在老年人,30~40%无临床表现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环孢素，CTX治疗有效4.侵袭性LGL白血病病程短,预后差当前42页，总共105页。当前43页，总共105页。

激光扫描共聚焦显微镜最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种物质是否在同一部位当前44页，总共105页。当前45页，总共105页。

血细胞形态学及增生情况检查的重要性1.意义血细胞形态血检查仍是血液病诊断的基础当前46页，总共105页。

意义2.骨髓增生情况与预后

(516例AML)

増生程度CR%中位生存

1+762+671+2+23M3+734+603+4+14M当前47页，总共105页。

二.免疫表型*方法用单抗标记免疫荧光*表达方法以CD+%表达,CD=分化抗原丛CD>166当前48页，总共105页。

T细胞的免疫表型

胸腺祖细胞胸腺细胞成熟T细胞CD1+CD2++CD3+cCD3++CD4++CD5++CD6+CD7+++CD8++TdT++

当前49页，总共105页。抗原早期前B前B过渡B未成熟B成熟B浆细胞TdT链重排链重排链重排cIgsIgHLA-DRCD10CD19CD20CD21CD22CD23CD24CD38CD34

+(祖细胞)

当前50页，总共105页。(一)急性白血病的免疫学分型淋巴CD3，CD4，CD5,CD8，CD2，CD7，T细胞CD19，CD20，CD21，CD22，B细胞髓单细胞MPO,CD13，14，15,CD33造血前体细胞CD34巨核血小板CD41，42当前51页，总共105页。AML-CD33(+)当前52页，总共105页。ALL-CD19(+)当前53页，总共105页。AML-MPO(+)当前54页，总共105页。ALL-CD20(+)当前55页，总共105页。MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）当前56页，总共105页。(二)免疫学分型的意义补充形态学检查的不足、证实(1)髓系补充,证实,有无淋系CD表达(2)淋系:分T、B，急性B淋巴细胞白血病，前体（无标记），普通型前B细胞型和B细胞型，区分有些亚型

当前57页，总共105页。FAB分型AMLMo,M1,M2,M3,M4,M4EoM5a,M5b,M6,M7ALLL1,L2,L3FABL125%属T;75%属B;早期前B前B90%;10%B(T:B=1:3)FABL375%属BFABL25%属T;T:B=1:20;10%早期B;15%B,10%前B

当前58页，总共105页。B-ALL的免疫表型类型

HLA-DRCD19CD10CD22CD20CYSmIgMIg无标记型+-/+-----普通型+++--前B++++++-

BALL+++/-++-+当前59页，总共105页。慢性B淋巴系白血病分型 抗原

HLA-DR CD5 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD25CLL + + + + + + + -HCL + - + + - + - PLL + - + + + + - -当前60页，总共105页。*大颗粒淋巴细胞性白血病

CD3+,CD57+T细胞85%CD3-/CD56+NK细胞15%*慢性LGL淋巴细胞增生

CD56-或CD56+dimCD11b(-/+dim),CD7(-/+dim),CD2+,CD11c,CD38(-/+dim)*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病CD30(Ki-1)+

*恶组反映单核-巨噬细胞免疫表型

CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+当前61页，总共105页。2.与预后的关系（1）AML表型越不成熟，预后越差，表达淋系(双表型)预后差AMLCD7大多M1，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差当前62页，总共105页。AMLoPOX(一)淋、巨核表型（一）预后差（2）ALL普通型CD19+CD10+预后好成人ALL若表达髓系抗原，CR较低当前63页，总共105页。

成人T-ALL亚型比较(658例)

前T-ALL成熟T-ALL

免疫表型CD1,CD7CD3发生率19%81%CR71%90%治疗失败9%5%5年生存率42%46%12年生存率39%46%当前64页，总共105页。

AML202例,用21种单抗检测(M3除外)表达全髓抗原<四种

(MPO,CD13,CD33CDW65,CD117)CR率81%48%OS(中位)780天190天48%17%

病人年龄较轻,耐药较少当前65页，总共105页。3.指导治疗预后差的表型化疗强些或早期BMT成人ALL诱导缓解（根据分型）

分型 方案及效果 L3 传统方案CR30-40% 加HD-Ara-C，CTX CR可达70%-80%，5年DFS50% 前B及T 加大剂量Ara-C+MTX当前66页，总共105页。

三.染色体(C)检查(一)检查方法的进展非显带(70年代前)，G带、Q带、R带显色（80年代），荧光原位杂交（FISH）（90年代）、多色FISH•用于白血病及淋巴瘤的检查急淋60~90%异常，60%左右特异性改变数目异常、缺失、移位、重排慢性淋巴增生性疾病CLL20~50%毛细胞白血病20%.MM50~70%，慢性T40~50%，成人T25%

淋巴瘤HL1/3，NHL80%有克隆性染色体异常当前67页，总共105页。分子遗传学新技术荧光原位杂交(FISH)比较基因组杂交(CGH)多色素FISH光譜核型分析Rx-FISH-筛选技术当前68页，总共105页。当前69页，总共105页。当前70页，总共105页。当前71页，总共105页。当前72页，总共105页。46,XY,Ph当前73页，总共105页。当前74页，总共105页。当前75页，总共105页。当前76页，总共105页。Chr4R带Chr12chr4chr12der12der4当前77页，总共105页。02-042当前78页，总共105页。(二)意义1.诊断

用于白血病的检查急淋60~90%异常，60%左右特异性改变,数目异常、缺失、移位、重排慢性淋巴增生性疾病CLL20~50%毛细胞白血病20%.MM50~70%，慢性T40~50%，成人T25%

淋巴瘤HL1/3，NHL80%有克隆性染色体异常特异性异常:t(9;22)慢粒 t(15;17)M3 t(8;21)M2b in(16)M4EO

2.危险性高低之分低危伴t(15;17),t(8;21),inv(16)高危5q，7q缺失，单倍体，3号染色体易位或倒位，t(6;9)，t(9;22)中危11q23异常,t(4;11),当前79页，总共105页。AML危险程度与CR及5年OS危险程度 染色体改变 CR% 5年存活%高 伴t(9;22),-5 -7,3q异常 56-63 12-26 t(9;11) t(4;11),复合

中 正常+8,+21 70-86 35-41 +22,11q23异常

低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84 t(15;17)当前80页，总共105页。

成人ALL的免疫分型亚型主要表达的CD发生率%常见染色体改变B系HLA-DR+,TDT+CD19+76

早BCD10-11t(4;11)普通CD10+51t(9;22),9p、12paber多倍体前BCD10±，CyIgM+10t(1;19),7(9;22),多倍体成熟BCD10±，TdT±,sIgM+4t(8;14),t(8;22),t(2;8)T系TdT+,cyCD3+,CD7+

早TCD2-,sCD3-,CD1a-6t(11;14)胸TsCD3±,CD1a+12t(10;14)

成熟TsCD3+,CD1a-59qaberr当前81页，总共105页。3.发现新的急性白血病亚型 M3t(11;17)等 M2t(8;19)4.治疗效果不同当前82页，总共105页。

成人B-ALL340例核型与预后核型t(12;21)

多倍体无高危t(9;22)或无异常t(4;11)例数82106134285年EFS86%78%68%40%5年0S100%93%81%28%当前83页，总共105页。AML危险程度与CR及5年OS危险程度 染色体改变 CR% 5年存活%高 伴t(9;22),-5 -7,3q异常 56-63 12-26 t(9;11) t(4;11),复合

中 正常+8,+21 70-86 35-41 +22,11q23异常

低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84 t(15;17)当前84页，总共105页。各型AML预后FAB分型 染色体改变 n CR% 中位生存（月）5年生存%M2b t(8;21) 208 93 >60 67M4EO in(16) t(16;16) 92 89 15 62M2,M4 del(7q) 33 82 6 0M1,M4 -5q 36 50 4 0M1,M2 正常 650 71 12 33M3 t(15;17) 806 92 84当前85页，总共105页。

老年人AL核型与预后

低危高危例数1113核型t(8;21)-5/5q-t(15;17)-7/7q-inv(16)CR64%23%OS6m1m当前86页，总共105页。四.分子生物学(M)检查方法发展很快,自动化

(一)结果

t(11q)M4,M5t(8;21)→AML1-ETO融合基因t(9;22)→BCR-ABL融合基因t(15;17)→PML-RARa当前87页，总共105页。当前88页，总共105页。PML-RARaRARa-PMLPMLRARa15171517当前89页，总共105页。

(二)意义1。诊断与治疗补充MIC的不足,PH1-BCR-ABL+要达分子缓解,半定量,考贝数如M3的PML-RARA,CML的BCR-ABL2.预后ALL若Ph1（+）、AML若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差3.发病机制当前90页，总共105页。

具有再现性细胞遗传学异常的AML(苏医153/329,46,5%)WHO分型例数FAB分型结果t(8;21)或AML1/ETO58M1、M2、M3t(15;17)或PML/RARA85M2、M3Inv(16)或CBFβ/MYH114M411q23或MLL6M5当前91页，总共105页。

329例AML的MIC分型(苏医)(05)FABn特异性染色体或基因异常(例数)异常%t(8;21)7(15;17)inv/del(16)11q23M141327M210354169M310018489M42544M4EO6467M550644M620当前92页，总共105页。对发病机制有了进一步的认识

累及基因染色体部位病型影响功能

LCKt(1;7)(p34;q34)T-ALL蛋白激酶

TCR7q34如t(7;9)(q34;q34.4)T-ALLT受体激活TCR/14q11如t(14;14)(q11;q32)T-ALL

HOX1110q24如t(10;14)(q24;q11)T-ALLt(7;10)(q34;q24)T-ALL干扰正常T细胞调节,阻断细胞凋亡

JAK212p13如t(9;12)(p24;p13)T-ALLTK激活

当前93页，总共105页。ALL类型染色体移位受累基因B细胞系前B-ALLt(12;21)(p13;q22)TEL;AML前B-ALLt(4;11)(q21;q23)AF4;MLL(HRX)前B-ALLt(1;11)(p32;q23)AFIP;MLL前B-ALLt(6;11)(q27;q23)AF6;MLL前B-ALLt(11;19)(q23;p13)MLL;ENL/MEN前B-ALLt(1;19)(q23;P13)E2A-PBX1前B-ALLt(17;19)(q22;P13)HLF;E2A前B-CLLt(14;19)(q32;q13)IgH;BCL3前B-CLL/ALLt(8;12)(q24;q22)MYC;BTG

当前94页，总共105页。4.靶向药物治疗的靶点（1）ATRA,ATO降解PML-RARA融合蛋白（2）格力卫抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶(TK),治疗CML,表达c-Kit的白血病,PH1+的急性白血病（3）抗CD33单抗接上裂解DNA的抗生素Mylotarg治疗AML（4）FLT3抑制剂治疗FLT3+的AML当前95页，总共105页。当前96页，总共105页。C-Kit基因(CD117)的表达

类型n阳性例数%

AML15110268ALL15832CLL500CML400CML急变5480当前97页，总共105页。

*c-Kit基因中有酪氨酸激酶(TK),有CD117高表达的AML用格力卫治疗可以奏效

*CD33+的难治性AML用CD33单抗体上接上裂解DNA药物(Mylotarg)当前98页，总共105页。

难治AML用Mylotarg(抗CD33单抗+）

Year报告者n有效率CR

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2002Roboz43