直肠癌术前放化疗进展及靶区勾通画深圳会最后稿

直肠癌术前放化疗进展与放疗靶区勾画中山大学肿瘤防治中心高远红2014-6-28当前1页，总共79页。直肠癌术前放化疗的几个临床问题直肠癌放射治疗适应症多少初诊直肠癌需要放疗术前、术后同期放化疗的评价

术前同期放化疗后CCR病例的处理术前放化疗的治疗强度研究直肠癌放疗靶区勾画当前2页，总共79页。1.直肠癌放射治疗适应症当前3页，总共79页。直肠癌单纯手术的生存率与复发率分期TNM分期5年生存率局部复发率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%当前4页，总共79页。直肠癌放射治疗适应症分期TNM分期5年生存率局部复发率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%局部晚期直肠癌II/III期T3-4N0M0/TXN1-2M0当前5页，总共79页。局部晚期直肠癌需要多学科综合治疗当前6页，总共79页。争议

T3N0直肠癌需要术前/术后放疗吗?

术前：cT3N0

术后：pT3N0

当前7页，总共79页。2.60%初诊直肠癌需要新辅助治疗

当前8页，总共79页。60%初诊直肠癌需要新辅助治疗2000-2007年荷兰癌症数据VariationinOccurrence,Management,andOutcomeofColorectalCancerintheNetherlands,ontheEveofMassScreening2010http://www.csqi.on.ca/by_type_of_cancer/colorectal/#.Uye8snmiSa82007-2011年安大略癌症质量委员会数据当前9页，总共79页。初治直肠癌不同临床分期所占的比例（1115例，中山大学肿瘤医院）I期:10%II期:30%III期:37%IV期:23%

67%当前10页，总共79页。2010年中山肿瘤医院收治前10位鼻咽癌肺癌妇科肿瘤乳腺癌肝癌结直肠癌食管癌胃癌泌尿生殖淋巴瘤第六位当前11页，总共79页。直肠癌多学科治疗:任重道远当前12页，总共79页。3.术前新辅助放化疗优于术后放化疗

当前13页，总共79页。直肠癌外科手术为基础的综合治疗模式术后模式:手术±术后放疗±辅助化疗术前模式:放疗±化疗+手术

化疗±放疗+手术术前术后:放疗±化疗+手术±辅助化疗当前14页，总共79页。二种主要综合治疗模式

术前同期放化疗模式术前同期放化疗

根治性手术术后化疗

术后同期放化疗模式

根治性手术术后同期放化疗术后化疗当前15页，总共79页。SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003手术手术当前16页，总共79页。术前同期放化疗

VS

术后同期放化疗SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004术前分期：EUS和腹盆腔CT手术：TME，术前组放化疗6周后手术放疗：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f

三野或四野，术后组瘤床补量5.4Gy

同步化疗：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,W1/W5巩固化疗：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,4程研究一：German-CAO/ARO-4当前17页，总共79页。手术手术随机研究当前18页，总共79页。术前CRT(397)术后CRT(384)P值5年局部复发率6%13%0.0065年无病生存率68%65%0.325年总生存率76%74%0.805年累计远转率36%38%0.847%↓LROSMR当前19页，总共79页。保肛率术前CRT(415)术后CRT(384)P值预期不能保率116(28%)

78(20%)实际保肛率45/116

(39%)15/78

(19%)

0.004194例术前评估不能保肛者SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,200420%

当前20页，总共79页。毒副作用(3-4级)术前放化疗

术后放化疗

P值腹泻12%18%0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮肤 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性27%40% 0.0013-4度急性毒性SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004胃肠道9%

15%0.07解剖部位狭窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性14% 24% 0.01长期毒性当前21页，总共79页。手术并发症术前化放疗术后化放疗

(N=363)(N=355)P值术后并发症

36% 34% 0.68吻合口瘘(任何级别)11%12%0.77伤口延迟愈合10%4%0.10肠梗阻绞痛 2%1%0.26术后出血 3%2%0.50住院死亡率

0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004当前22页，总共79页。研究一结论术前同期放化疗优于术后放化疗降低局部复发率7%保肛率提高20%毒副作用较轻没有增加手术并发症当前23页，总共79页。RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009

1993-1999年,可切除直肠腺癌临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)

年龄75岁未做过放疗或化疗

WHO0-1

中位随访8.4年术前同期放化疗

VS

术后同期放化疗研究二NSABPR-03当前24页，总共79页。RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前放化组（N=123）术后放化组（N=131）P值5年无病生存率（%）64.753.40.0115年总生存率（%）74.565.60.065OSDFS11.3%9.9%当前25页，总共79页。RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前放化组术后放化组P5年总复发率（%）23.927.50.01155年局部区域复发率（%）10.710.70.693总复发率局部复发率3.6%当前26页，总共79页。RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009毒副作用/括约肌保存率术前放化组(N=123)术后放化组(N=131)≥3度毒副作用（%）4150≥4度毒副作用（%）3323保肛率（%）48399%当前27页，总共79页。研究二结论术前同期放化疗优于术后放化疗当前28页，总共79页。SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004进一步降低LR提高DFS,并可能提高OS毒副作用减少、没有增加手术并发症保肛率增加总体评价术前同期放化疗优于术后放化疗RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009当前29页，总共79页。局部晚期术前放化疗根治手术术后辅助化疗NCCN指南推荐：局部晚期直肠癌的标准治疗方案当前30页，总共79页。局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗当前31页，总共79页。局部晚期直肠癌术前同期放化疗实例当前32页，总共79页。放化疗前放化疗后放化疗前放化疗后例一当前33页，总共79页。放化疗前放化疗后放化疗前放化疗后当前34页，总共79页。例二当前35页，总共79页。4.直肠癌术前同期放化疗CCR病例的处理当前36页，总共79页。直肠癌根治性手术并发症

并发症/后遗症发生率吻合口漏、狭窄

5%-10%大便失禁

6%-9%造瘘口并发症

25%-69%膀胱排尿障碍

37%性功能障碍

33%-70%万德森，主编.结直肠癌.北京大学医学出版社.第1版.2008年当前37页，总共79页。当前38页，总共79页。术前:CCR术后:pCR当前39页，总共79页。20%~30%直肠癌新辅助放化疗后达到CCR根治性手术继续放疗/化疗随诊观察当前40页，总共79页。当前41页，总共79页。CCR评价方法MRI

Endoscopy

Biopsies当前42页，总共79页。2004-2010，

术前同期放化疗，CCR

21/192例CCR

21例（男14、女7）,平均年龄65+/-9岁随访时间：25+/-19月

临床完全缓解组（CCR）-观察组当前43页，总共79页。

临床完全缓解组（CCR）-观察组

Wait-and-SeePolicy密切随诊：1次/3-6月MRIEndoscopy当前44页，总共79页。

2004-2010年，

术前同期放化疗+手术，术后病理pCR

20例pCR（男16例、女4例）,平均年龄64+/-10岁随访时间：35+/-23月

病理完全缓解组（pCR）-对照组当前45页，总共79页。cCR组pCR组失败局部复发：1例

（手术挽救）无瘤生存：20例死亡：2例

（1例死于手术并发症）（1例3年远转、5年死亡）无瘤生存：18例2年DFS

89%（95CI：43%-98%）

93%（95CI：59%-99%）2年OS

100%

91%（95CI：59%-99%）结果当前46页，总共79页。

直肠癌•

术前同期放化疗后•

临床完全缓解

Wait-and-SeePolicy当前47页，总共79页。5.直肠癌术前同期放化疗的治疗强度（术前新辅助化疗周期数）当前48页，总共79页。NCCN,

2014,V3

术前新辅助放化疗是LARC标准推荐方案3/14/2023当前49页，总共79页。手术手术RT：50.4Gy/28f/5.5wksCHT:2Cycle当前50页，总共79页。放疗化疗休息手术NCCN推荐：局部晚期直肠癌的治疗模式术前放化疗放疗5周化疗2程休息6-8周手术术后辅助化疗6程pCR:15%-25%

当前51页，总共79页。放疗化疗休息手术术前放化放疗5周化疗2程休息6-8周手术术后辅助化疗5程局部晚期直肠癌术前放化疗模式优化（1）化1程当前52页，总共79页。2013年ASCOPosterpresentation:#581OxaliplatinandcapecitabineinitiallyconcomitanttoradiotherapythenadministeredintherestingperiodinhighrisklocallyadvancedrectalcancerJCO.2013.31(4):