狂犬病预防控制技术指南

2016版狂犬病预防控制技术指南福州市疾病预防控制中心陈杨伟2016年4月当前1页，总共100页。题纲全国狂犬病流行特征2016版狂犬病预防控制技术指南解读2016年福州市狂犬病防治项目实施方案当前2页，总共100页。全球疫情概况除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告逾150个国家或地区受累全球每年约有60,000人死于狂犬病99%人间狂犬病发生在发展中国家亚洲病例数居全球首位，印度最为严重，我国次之仅少数国家实现犬狂犬病消除当前3页，总共100页。全球疫情分布（WHO，2013）当前4页，总共100页。亚非地区疫情负担约2万约3万Urban17%Rural83%Knobeletal.,BulletinWHO,83:360-368,2005当前5页，总共100页。感染动物来源所有哺乳动物均可感染食肉目动物、翼手目动物为主易感：犬科、猫科、翼手目猪、牛、羊、马等家畜亦可感染禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒啮齿类、兔形目极少感染，未发现引起人间狂犬病证据当前6页，总共100页。感染动物来源99%人间狂犬病由犬引起亚洲、非洲为主犬狂犬病疫情控制较好的地区野生动物为主：蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬、浣熊蝙蝠特殊储存宿主损伤不易察觉——暴露风险高WHO、美国CDC均规定为严重暴露，按III级暴露处置当前7页，总共100页。全国疫情趋势(1960-2015)1960-2015：共130,483例高峰:1981年:7037例；2007年:3300例最低:1996年:159例2015年:801例持续8年下降当前8页，总共100页。地区分布(1960-2014)当前9页，总共100页。40%病例发生在7-10月(1960-2014)当前10页，总共100页。2006-2015年全国法定传染病死亡顺位排序20062007200820092010201120122013201420151肺结核艾滋病2狂犬病肺结核3艾滋病狂犬病4乙肝手足口病乙肝手足

乙肝口病5乙脑新生儿破伤风甲型H1N1流感乙肝手足口病乙肝手足口病6新生儿破伤风乙脑手足口病甲型H1N1流感丙肝人感染H7N9禽流感丙肝7出血热手足口病乙脑丙肝出血热丙肝人感染H7N9禽流感8丙肝流脑丙肝出血热梅毒出血热9流脑丙肝流脑新生儿破伤风乙脑甲型H1N1流感乙脑梅毒10痢疾出血热新生儿破伤风乙脑新生儿破伤风流行性麻疹感冒

当前11页，总共100页。2015年全国狂犬病疫情27省报告801例，较14年下降13%广西（110）、河南（78）、湖南（75）、贵州（62）和云南（57）位居前五，占全国总数的48%。当前12页，总共100页。近年我国狂犬病发病趋势当前13页，总共100页。高发省份疫情整体下降当前14页，总共100页。低发省份疫情仍有波动或一过性升高当前15页，总共100页。男性、农村病例居多，农民为高危群体当前16页，总共100页。老人、儿童居多当前17页，总共100页。实验室诊断病例少，但呈上升趋势当前18页，总共100页。从发病到诊断、诊断到死亡间隔短当前19页，总共100页。潜伏期中位数为70天，81%病例在1年以内当前20页，总共100页。主要传染源为犬，兽用疫苗接种率低伤人动物来源及构成家养伤人动物兽用疫苗接种状况当前21页，总共100页。病例PEP规范处置比例低当前22页，总共100页。伤口处理比例随暴露程度分级上升

III级医疗机构伤口处理也仅15.7%当前23页，总共100页。16.9%III级、7.9%II级暴露者接种疫苗当前24页，总共100页。4.4%III级暴露者接受被动免疫

3.3%III级处理伤口+疫苗+被动免疫当前25页，总共100页。近年我国狂犬病流行特征全国疫情稳步下降，但局部地区呈扩散趋势南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散夏秋季为高发季节农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多81%病例的潜伏期在1年以内，主要传染源为狗，免疫率低病例PEP规范化处置比例低当前26页，总共100页。中国消除狂犬病路线图（草案）

2011-2025时间范围：十二五（2011-2015年）工作目标：2015年报告病例数较2010年报告病例数下降50%以上，报告病例数在1000例左右主要措施：多部门协调，完善法规技术体系，兽医体系，动物疫苗、落实各项综合防治措施准备阶段控制阶段消除阶段时间范围：十三五（2016-2020年）工作目标：2020年报告病例数较2010年下降90%以上，报告病例数在200例左右主要措施：落实各项综合防治措施，推广兽用口服疫苗，试点消除野生动物狂犬病，研究消除认证标准时间范围：十四五（2021-2025年）工作目标：2025年没有家养动物引发的人狂犬病病例报告主要措施：落实各项综合防治措施，开展消除认证，应用口服狂犬病疫苗消除野生动物狂犬病当前27页，总共100页。2016版狂犬病预防控制技术指南解读

当前28页，总共100页。人间狂犬病的预防建议暴露前预防暴露后预防当前29页，总共100页。暴露前预防基础免疫加强免疫使用禁忌当前30页，总共100页。暴露前预防:基础免疫适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂当前31页，总共100页。暴露前预防；加强免疫定期加强：风险极高、频繁接触：如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强当前32页，总共100页。暴露前预防；使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对疫苗过敏者患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。当前33页，总共100页。暴露后预防暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施当前34页，总共100页。暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触当前35页，总共100页。有可能提供病毒的动物高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人新版增加：暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）当前36页，总共100页。十日观察法新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！当前37页，总共100页。十日观察法具体操作在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴露后治疗程序下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治疗1）

在10日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活时。2）

在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测，确认该动物狂犬病阴性时。3）在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动当前38页，总共100页。暴露的分级暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。当前39页，总共100页。暴露后处置处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量

尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力

尽早进行狂犬病疫苗接种；当前40页，总共100页。2023/3/1441暴露后处理的目标—100%不得病处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）

当前41页，总共100页。伤口的外科处置目标：预防狂犬病的发生预防伤口发生继发细菌感染处置（降病毒）物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精）免疫性：局部被动免疫制剂当前42页，总共100页。伤口处理具体步骤方法（处理一：降病毒）首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字当前43页，总共100页。当前44页，总共100页。伤口处理具体步骤方法（处理一：降病毒）用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍当前45页，总共100页。当前46页，总共100页。伤口处理具体步骤方法（处理一：降病毒）消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤

当前47页，总共100页。当前48页，总共100页。伤口处理具体步骤方法（处理一：降病毒）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底

交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水当前49页，总共100页。当前50页，总共100页。伤口处理具体步骤方法（处理一：降病毒）消毒伤口彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理

当前51页，总共100页。当前52页，总共100页。门诊现状，水平参差不齐当前53页，总共100页。隐藏着巨大的法律风险可能导致医疗纠纷和诉讼失败缺乏专业的伤口清洗设备门诊现状当前54页，总共100页。部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机当前55页，总共100页。部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机当前56页，总共100页。2023/3/1457被动免疫的原理：处理一：降病毒在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用当前57页，总共100页。2023/3/1458被动免疫的原理：处理一：降病毒

被动免疫的真正原理；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期当前58页，总共100页。2023/3/1459

被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露长期大量免疫抑制剂伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用当前59页，总共100页。2023/3/1460被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病抗血清异源性低高不良反应低高半衰期21天14天皮试不需要需要HIV/HCV感染风险有无伦理问题存在不存在供应量小,难以保证保证价格高低当前60页，总共100页。2023/3/1461被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg当前61页，总共100页。2023/3/1462被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一：降病毒）

应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力当前62页，总共100页。2023/3/1463被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一：降病毒）

尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖当前63页，总共100页。2023/3/1464被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内当前64页，总共100页。2023/3/1465被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上

当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉当前65页，总共100页。2023/3/1466被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用当前66页，总共100页。2023/3/1467被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射当前67页，总共100页。2023/3/1468被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法当前68页，总共100页。2023/3/1469被动免疫制剂的注射注意事项（处理一：降病毒）不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用能否与疫苗在同侧注射？

当前69页，总共100页。冲洗和消毒后伤口处理何种情况下缝合任何预防伤口感染伤口复原及美容目的当前70页，总共100页。狗咬伤特点伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潜伏期2-3天偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上当前71页，总共100页。猫咬伤特点伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）当前72页，总共100页。哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素高危低危物种猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关节头面部、口腔粘膜伤口类型穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久表浅、清洁、新鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等当前73页，总共100页。预防伤口感染狗、猫咬伤后发生感染3%～18%，3%～80%，猫咬伤是深的刺伤而狗咬伤多为开放性撕裂伤规范的清创术是预防感染的基础合理选择抗生素

当前74页，总共100页。疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）接种程序5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。当前75页，总共100页。疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）新版指南增加2-1-1，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准当前76页，总共100页。为什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推荐程序

全球20个国家使用超过30年，安全有效我国已大规模使用“2-1-1”5年以上，安全有效当前77页，总共100页。使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。当前78页，总共100页。接种延迟狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。当前79页，总共100页。疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射当前80页，总共100页。再次暴露后的处置伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂。以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射当前81页，总共100页。再次暴露后的处置疫苗接种1）也可按09《规范》或药品说明书处置

2）按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；依据:对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行汇总暴露后(2795人)接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标准(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准SudarshanMK,RavishHS,AshwathNarayanaDH.Timeintervalfor

boostervaccinationfollowingre-exposuretorabiesinpreviouslyvaccinatedpersons.AsianBiomedicine,2011,5(5):589–593.个人建议按09《规范》，等待药典更新后统一当前82页，总共100页。既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。D0D3下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

没有接种记录或没有完成全程5针接种；

所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。当前83页，总共100页。不良反应处理局部注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结

不能轻率诊断感染全身轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻皮疹，荨麻疹当前84页，总共100页。不良反应处理一般反应不需处理即可自行消退。中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。当前85页，总共100页。极罕见不良反应过敏性休克过敏性紫癜血管性水肿当前86页，总共100页。2023/3/1487过敏性休克抢救（一）立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂当前87页，总共100页。2023/3/1488过敏性休克抢救（二）具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状当前88页，总共100页。2016年福州市狂犬病防治项目实施方案当前89页，总共100页。当前90页，总共100页。一、依据《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》《全国狂犬病监测方案》《2015年福建省狂犬病防治项目管理方案》《福建省卫生计生委关于印发疾控项目实施方案的通知》当前91页，总共100页。二、项目目标加强狂犬病监测和狂犬病病例的调查处置，尤其一犬伤多人事件的调查处置；提高各地狂犬病暴露后预