女性下生殖道感染的诊断技术妇科会

中国科学院生物物理研究所北京中生金域诊断技术有限公司女性下生殖道感染疾病的诊断方法当前1页，总共63页。我国GTI诊治现状：“两高两低”费用高

至少400亿元/年复发率高

50%，1亿人次/年治愈率低

不足60%抗生素合理使用率低

WHO规定30%

我国实际60～80%当前2页，总共63页。1212GTI(genitaltractinfection)3当前3页，总共63页。检验诊断VS临床诊断

近50%检验结果与临床不符TV(AV）BV（CV）VVC(CV）炎症

？临床：分泌物正常检验：清洁度不正常临床：无BV体征检验：有“线索细胞”临床：有体征分泌物性状符合TV检验：未发现滴虫临床：有体征，分泌物性状符合VVC检验：未发现真菌菌丝及芽孢------妇科pk检验科当前4页，总共63页。案例一：

阴道分泌物增多,性交痛,间或有外阴阴道瘙痒、灼热感，分泌物典型特点为稀薄脓性,黄色或黄绿色,有时有泡沫。TV?

案例二：

外阴瘙痒,同时伴有外阴烧灼痛、排尿困难和性交痛，外阴轻微的红斑和水肿,可见白色干酪状分泌物。

VVC?案例回顾确诊为AV！确诊为CV！当前5页，总共63页。为什么6当前6页，总共63页。+17阴道炎所面临的问题不是难以治疗，而是医生常常急于治疗而没有首先确定病原微生物，这是导致治疗失败的最常见的原因。BenignDisaesesoftheVulvaandVagina.5th.2005.当前7页，总共63页。+28阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染.RL.Sweet.InfectiousDiseasesofFemaleGenitalTract,5th.2009当前8页，总共63页。9漏诊、误诊、临床与实验室的矛盾的原因当前9页，总共63页。原因一没有关注阴道微生态

当前10页，总共63页。乳酸杆菌数量:8x107cfu/ml阴道的微生态系统11阴道微生态当前11页，总共63页。阴道粘膜上皮细胞纵切面示意图其他微生物（过路菌、条件致病菌）乳杆菌（原籍菌）包括表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、B族链球菌、支原体、白假丝酵母菌、加德纳菌等作用1、形成一层保护菌膜2、与杂菌竞争营养物质3、分泌有机酸维持酸性环境4、分泌H2O2保持弱氧化性5、分泌细菌素抑制杂菌生长12当前12页，总共63页。阴道微生态的平衡和失衡原籍菌主要为产H2O2的乳酸杆菌滴虫真菌细菌微生态失衡细菌性阴道病BV外阴阴道假丝酵母病VVC滴虫性阴道病TV需氧菌阴道炎AV胞溶性阴道病CV厌氧菌增殖需氧菌增殖乳酸菌过量13CAN.CA当前13页，总共63页。偱证研究证实：如果反映阴道微生态平衡的指标未恢复正常，即使以上3项指标都已经正常，复发的可能性很大。临床体征，症状消失，病原体消失未考虑微生态是否恢复正常阴道感染复发率高的主要原因----阴道微生态未恢复！治疗方案疗效评价标准2单一消炎杀菌很少考虑生态治疗1当前14页，总共63页。指

征三个月后的复发率（%）例

数H2O2或乳酸正常

42758

（13）

pH＜4.5582

144

（24）线索细胞＜10%615244（39）胺试验正常624321

（51）未检出病原体766316

（41）体征与症状消失971496

（51）综合46篇包括了滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、白带增多等生殖道感染与症状方面的文献。不同治愈指标的近期复发率当前15页，总共63页。全国妇产科感染协作组提出：

将阴道微生态恢复正常作为阴道炎治疗的终极目标！当前16页，总共63页。原因二没有明确单一感染还是混合感染？当前17页，总共63页。需氧菌AV厌氧菌BV胞溶性CVGTI不仅仅是TV、VVC、BV

且常常不是单一感染

常见阴道感染疾病分类SebastianFaro,《阴道炎的鉴别诊断和管理》滴虫TV真菌VVC

ABCTV18当前18页，总共63页。CV-细胞溶解性阴道病cytolyticvaginosis阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病。假”线索细胞”CVAVAV-需氧菌阴道炎aerobicvaginitis由需氧菌过度增殖引起的阴道微生态失衡导致的伴有炎症反应的阴道临床征候群当前19页，总共63页。阴道炎vaginitis和阴道病vaginosis阴道炎vaginitis有炎症反应存在，大量白细胞。需氧菌阴道炎aerobicvaginitis脱屑性阴道炎desquamativevaginitis（需氧菌阴道炎严重态）萎缩性阴道炎Atrophicvaginitis（中老年女性激素下降引起乳杆菌减少需氧菌增多）阴道病vaginosis单纯性时无炎症反应存在，无大量白细胞。细菌性阴道病bacterialvaginosis胞溶性阴道病cytolyticvaginosis阴道毛滴虫病Trichomoniasis外阴阴道假丝酵母菌病Vulvovaginalcandidiasis为什么临床诊断BV、TV、VVC时常常会有炎症存在的错觉呢？当前20页，总共63页。

机体反应水平《女性阴道混合感染246例临床分析》《需氧菌性阴道炎及其混合感染的临床特征分析》《阴道炎治疗新进展及相关问题》混合感染的发生率（国内的调查统计）50%21当前21页，总共63页。1234TV+AV：14.6%VVC+BV+AV：

4.9%VVC+AV：24.3%BV+AV：55.3%单一感染58.1%混合感染41.9%摘自：中国妇产科临床杂志2010年5月第11卷第3期《女性阴道混合感染246例临床分析》林怀宪薛辰王颖白会会赵敏刘朝晖AV是混合感染主要感染原22当前22页，总共63页。1.妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要原因GBS、金葡2.是主要的合并感染原3.治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）为什么要特别关注需氧菌阴道炎？当前23页，总共63页。原因三没有明确致病微生物是什么？主要感染源是什么？当前24页，总共63页。TV的症状1、分泌物增多，灰黄色或黄绿色，呈稀薄泡沫状，秽臭。

2、外阴瘙痒、灼热、疼痛，性交痛，可见赤带。3、阴道黏膜潮红充血．有散在的红色斑点或草莓状突起。4、窥器检查后穹窿有较多液性或脓性泡沫状分泌物。带虫者的阴道黏膜可无异常。AV的症状1、阴道分泌物增多,性交痛,间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等。2、分泌物典型特点为稀薄脓性,黄色或黄绿色,有时有泡沫,3、有异味但非鱼腥臭味,氢氧化钾试验阴性。4、分泌物中含有大量白细胞,分泌物呈脓性。分泌物的颜色两者都可为黄绿色分泌物都可呈泡沫状分泌物都会增多，患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼当前25页，总共63页。VVC症状1、部分患者分泌物增多，为白色浓稠成凝乳或豆渣样。

2、患者外阴瘙痒及灼痛。

3、粘膜水肿、可见红斑等炎症表现。

4、窥器检查可以地图样红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上有白色块状物。CV症状1、外阴瘙痒,同时伴有外阴烧灼痛、排尿困难和性交痛。2、患者的症状发作有明显的周期性,即在月经前黄体期加重,直到月经期开始后,由于经血的冲洗使阴道pH升高,患者症状常常明显缓解。3、外阴轻微的红斑和水肿,可见白色干酪状分泌物。分泌物的颜色两者都可为白色分泌物都可呈凝乳或干酪状分泌物都会增多，外阴出现红斑和水肿患者主诉都可出现：“瘙痒、灼热、疼痛，性交痛”等字眼当前26页，总共63页。

需氧菌阴道炎AV

细菌性阴道病BV

细胞溶解性阴道病CV

脱屑性阴道炎DV

滴虫性阴道炎TV

外阴阴道念珠菌病VVC

厌氧菌增殖需氧菌增值

菌群失调菌群抑制

单一感染：10种当前27页，总共63页。

2120例阴道分泌物性质分类

临床特征

实验室特征

微生物特征

分类

体征症状

WBCCC真菌

滴虫

菌群结构

形态

预成酶

有

有

有

阴道病、炎

无

无

有微生物增殖当前28页，总共63页。

VVC+CV.VVC+BV.

AV+BV.VVC+AV.

VVC+TV.TV+AV.

TV+BV

AV+厌氧菌增殖TV+厌氧菌增殖

VVC+厌氧菌增殖TV+需氧菌增值

BV+需氧菌增殖VVC+需氧菌增值

菌群失调合并其他感染

VVC合并其他感染

双重感染15种:当前29页，总共63页。

AV+BV+VVC.AV+BV+TV

.VVC+BV+TVAV+TV+VVC.

AV+BV+TV+VVC

VVC+TV+厌氧菌增值

AV+VVC+厌氧菌增值

BV+VVC+需氧菌增值

TV+BV+需氧菌增值

VVC+TV+需氧菌增值VVC+BV+其他感染多重感染11种:当前30页，总共63页。多达36种的阴道感染类型，如何明确是哪一种，对于临床医生来说是十分棘手的，寻求一个最佳的诊断方法迫在眉睫。当前31页，总共63页。1212我国GTI诊断存在的问题32当前32页，总共63页。怎么办33当前33页，总共63页。阴道微生态是否平衡单一感染或混合感染无法检测需氧菌阴道炎34AV?我们要评价它我们要鉴别它我们要弥补它当前34页，总共63页。阴道分泌物常用检查涂片镜检细胞杂菌预成酶LESNaGUSGADP等代谢物PO胺类等塗片染色镜检/Nugent

评分生化检查G+球菌G+杆菌G-球菌G-杆菌清洁度滴虫霉菌WBC.PO功能；厌氧.需氧临床信息：临床诊断分泌物性状、量、色、味当前35页，总共63页。为什么选预成酶、选那些预成酶？当前36页，总共63页。诱导酶活性受底物浓度的调节预成酶不与细胞膜、器结合构成酶与细胞器、膜结合微生物固有酶微生物酶的分类当前37页，总共63页。预成酶是微生物的致病因子破坏宿主防御系统如IgA蛋白酶、透明质酸酶造成宿主的细胞或组织损伤，如蛋白酶、糖解酶、激酶等当前38页，总共63页。动弯杆菌肠杆菌酯酶糖苷酶上皮细胞膜受损细菌粘附线索细胞加德纳菌普雷沃菌SNa水解细胞间质阴道液渗出白带增加三甲胺增加糖基硫化酶TMA还原酶消化链球菌普雷沃菌糖肽酶灭活白细胞聚集因子无白细胞鱼腥味一组厌氧菌的协同作用的结果当前39页，总共63页。

正常人和AV、BV患者阴道菌群分析结果正常人AVBV需氧菌:N(%)N(%)N(%)乳酸杆菌74（100）60（12.5）12（25）产H2O2乳酸杆菌69（89）3（9.6）4（8.3）B族链球菌1（1.3）2（6.5）1（2）金黄色葡萄球菌3（4）10（32）6（12.5）粪肠球菌5（6.8）9（29）9（18.7）加德纳菌9（12）6（19.5）17（35）埃希氏大肠菌8（10.8）7（22.5）8（16.7）克雷伯菌1（1.3）4（13）4（8.3）变形杆菌6（8.4）2（6.4）3（6.2）厌氧菌:N(%)N(%)N(%)消化链球菌7（9.4）6（19.5）16（33.3）梭状芽胞杆菌8（10.8）1（3.2）3（6.2）丙酸杆菌2（2.7）03（6.2）脆弱拟杆菌3（4）1（3.2）11（22.9）普雷沃菌2（2）4（13）13（27）当前40页，总共63页。

阴道常见需氧菌和厌氧菌预成酶酶谱S.aueasE.coli粪肠球菌GBS加德纳菌普雷沃菌消化链球菌白色念珠菌AP＋＋＋－－＋＋＋Gal－＋－＋＋－＋＋Glu＋－－－－＋－－Gus－＋－＋－－－－Fuc－－＋－－＋－－Man－＋＋－－＋－－GluNAc＋－－－＋－－＋GalNAc－－－－－－－＋SNa－－＋－＋＋－＋LAP＋＋＋＋－＋－＋AAP＋＋＋－＋－＋－ArAP＋－－－＋＋＋－PAP－－－－＋－－＋PGDP－－＋－＋－－－AADP－＋－－－＋－－GADP＋＋＋－－－－±当前41页，总共63页。凝固酶β-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶过氧化氢LB抑菌功能厌氧菌指标白细胞吞噬指标需氧菌指标（任意一项阳性）当前42页，总共63页。43当前43页，总共63页。GTI诊断最佳诊断方案的遴选44当前44页，总共63页。分析组合----形态学/功能学检查形态学分析可发现所有致病微生物功能学分析可鉴定这些微生物是?全面、系统、规范、标准全国妇产科感染协作组推荐诊断方案+=微生态病原体45当前45页，总共63页。国家十一五科技支撑计划:“农村与城市社区适宜技术的研究”需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术Aerobicvaginitis/bacterialvaginosissetABV（爱必维）46当前46页，总共63页。凝固酶β-葡萄糖醛酸苷酶唾液酸苷酶白细胞酯酶需氧菌阴道炎/细菌性阴道病联合测定技术Aerobicvaginitis/bacterialvaginosissetABV（爱必维）过氧化氢H2O2浓度BV指标炎症反应指标AV指标（任意一项阳性）47当前47页，总共63页。ABVSNa\GUS\GADPH2O2白细胞酯酶滴虫、真菌(孢子、菌丝、芽生孢子）乳酸杆菌上皮细胞白细胞杂菌（产H2O2?）（是否有吞噬现象？）（厌氧、需氧？）镜检预成酶试剂盒+分泌物镜检的联合应用48当前48页，总共63页。实例分析当前49页，总共63页。图例1镜检提示：少量白细胞、较多大杆菌爱必维：过氧化氢：-唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS-GADP-清洁度II度微生态正常提示：正常治疗建议：维持＋50当前50页，总共63页。图例2镜检提示：大量白细胞、脓细胞、上皮碎片爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GUS-GADP+清洁度IV度微生态失衡并有炎症和需氧菌感染提示：AV治疗建议：针对需氧菌的抗生素、微生态制剂＋51当前51页，总共63页。图例3镜检提示：滴虫，大量白细胞、上皮碎片、背景有杂菌爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：+白细胞酯酶：+GUS-GADP+清洁度IV度有滴虫微生态失衡并伴有厌氧菌及需氧菌感染提示：AV与TV的混合感染治疗建议：甲硝唑、抗生素、微生态制剂＋52当前52页，总共63页。图例4镜检提示：可见假丝酵母菌菌丝爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：-GUS-GADP-清洁度III度有真菌菌丝微生态失衡提示：VVC治疗：抗真菌药物、微生态制剂＋53当前53页，总共63页。图例5镜检提示：真菌菌丝、杂菌、白细胞爱必维：过氧化氢：+唾液酸甘酶：-白细胞酯酶：+GUS-GADP+清洁度III度有真菌菌丝微生态失衡，伴有需氧菌感染提示：AV与VVC的混合感染治疗：抗生素、抗真菌药物、微生态制剂＋54当前54页，总共63页。图例6镜检提示：杂菌、白细胞碎片、裸核、大杆菌爱必维：过氧化氢：!!!唾液酸甘酶：-白细胞酯