房颤射频消融最新课件

房颤射频消融

心房颤动的定义

指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。

流行病学

房颤发生率为1%～4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，70岁以上者可达5%～9%。

我国大规模调查研究显示，房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%）

病因

心血管系统疾病：如冠心病，高血压性心脏病，风湿性心瓣膜病、心肌病等。

非心源性疾病：肺部疾患、甲亢，正常人在情绪激动、运动或急性乙醇中毒时亦可发生房颤。

房颤发生于无心脏病变的中青年时，称为孤立性房颤。

临床表现

房颤的症状受心室率快慢的影响，心室率不快时可无症状，但多数心悸、胸闷、眩晕、气短，心室率超过150次/分时可诱发心绞痛和心衰。

心脏听诊第一心音强弱不等，心率极不规则，当心室率快时可有脉搏短绌。

心电图特征

?p波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不匀的颤动波，称f波，频率350~600次/分

?RR间隔极不规则，心室率通常在100~160次/分

?QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时，QRS波群增宽变形

房颤的发生机制

一、多发子波学说

二、双重机制学说

三、心房电重构

多发子波折返学说

心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，

要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。

双重机制学说

房颤的诱发因素：

?快速发放冲动的心房病灶

?

房扑或房速的蜕变

双重机制学说

发放冲动的心房局部病灶：

?

肺静脉内（90%以上）

?其他部位

上腔静脉，

界嵴，

冠状静脉窦，

右心房后游离壁，

Marshall韧带静脉。

心房电重构－折返环的大小

折返环（波长）的大小：

波长=不应期?传导速度。

长期房颤

心房电重构（不应期缩短）。

折返环（苹果）变小，

心房（蓝子）能容纳多个微折返环。

心房电重构－心房的大小

心房越大，易发生房颤

哺类动物中：

体积大者，心房大，房颤发生率高

变化

分类

按持续时间分类：

（1）初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。初次发作持续不到7d、持续时间不超过48h者称急性房颤；

（2）阵发性房颤：指发生房颤的持续时间≤7d，大多数为48h内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律；

（3）持续性房颤：指房颤持续时间>7d但＜1年，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者；

（4）永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后24h内复发者；

（5）长期持续性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物／电转复无效的永久性房颤.按有无基础心脏疾病分类：

（1）病理性房颤（临床检查有基础心脏疾病）

（2）特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病）

心房电重构

发生房颤的条件：

?

心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳３个以上的折返环。

?

折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳３个以上的小折返环

用于房颤的消融策略

?

肺静脉(大静脉)隔离(PVI)?

环肺静脉左房线性消融

?

合并应用的其他策略

?神经节消融

?复杂碎裂电位消融

?MASHALL韧带、左房顶及二尖瓣峡部消

融等

心房颤动的治疗方法

?药物治疗

?1、

凝治疗(预防血栓栓塞并发症)?2、心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)?主要非药物治疗

?1、电转复(转复窦性心律)?2、

外科手术治疗（迷宫手术）

?3、

消融治疗(彻底根治房颤)

左心房

肺静脉

三维标测系统是房颤消融方法的主流

1左房基质改良术、环肺静脉消融＋（Pappone，noLass

?完成例数居世界首位30000

余例，总消融成功率上

90%以左房后壁多条消融线增加并发症危险：特别是左房－食管瘘、心脏压塞

PapponeC,etal.Circulation.2004,110:3036-3-42?2、环肺静脉线性消融术（Kuck,doubleLasso）

?有明确的消融终点：PVI?阵发性房颤成功率95%，其中20%～30%进行了二次手术。

?DoubleLasso对判断肺静脉传导缝隙的指示作用

?DoubleLasso对肺静脉开口的指示作用

?左房3根导管，对部分病例增加操作难度

?费用过高

Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135HisCSMapLSPVLIPVMapCSHisICE指导下肺静脉前庭消融

?3、ICE监测肺静脉前庭隔离术（Natale，ICE）

?消融终点：肺静脉前庭水平实现肺静脉电隔离

?对无器质性心脏病成功率98%，有器质性心脏病成功率95%?并发症率低，肺静脉狭窄少见，无左房食管瘘

?不足：学习曲线长，X光透视

时间60min以上

ICE实时监测下放ICE实时监测放电过电部位

程

疏松微泡，需要5W递减功率

密集微泡，需要立即停止放电

,etal.Circulation,2003,107:2710-2716

MarroucheNF点状消融术

房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消融术的理论基础。自1994年报道用点状消融（Diacreteablation）治疗阵发性房颤取得较满意效果以来，阵发性房颤的RFCA已成为一个新热点。

已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静脉入口或入口内1—4mm，尤其上肺静脉更常见。可能与该部位组织的胚胎发育异常有关，也称为肌袖心律。

用于房颤的消融策略

?阵发房颤→首选CPVA、次选局灶消融

?慢性房颤→首选CPVA＋CFAE消融

?有房扑病史者→加线性消融

?除非有房颤起源于SVC的证据→不建议常规隔离SVC

肺静脉节段性电隔离术

由法国Haissagurre等最先提出，只需消融肺静脉开口部或（和）开口近端一个或多个节段，而无需连续环状消融肺静脉开口，其对阵发性房颤成功率约６０％，但其对持续性房颤效果不佳及较高的肺静脉狭窄发生率使其应用受限。

房颤消融

——肺静脉节段性电隔离

LASSO导管

设备要求

?????射频仪

多导生理记录仪

程序刺激仪

X线透视设备

EnSite3000(CARTO系统)等三维标测系统

射频消融治疗安全性

总的并发症发生率

5.9%

严重并发症

围术期死亡

0.05%脑卒中0.28%肺静脉狭窄

0.74%

术前准备

心理护理

射频消融术为创伤性疗法，对射频消融术缺乏了解而恐惧，护理人员应用通俗易懂的语言向患者及其家属说明该手术的原理、大致过程和效果解除患者的心理障碍，使患者保持情绪稳定积极配合。

常规护理

皮肤的准备：清洁皮肤，备皮范围上至齐平，下至大腿中下l／3，包括外阴部；劲部上至下颌骨下缘，下至乳头水平及上臂中下l、3处。

皮试：青霉素、普鲁卡因及碘实验；

用药：若病人服用抗心率失常药，提前3天停药。

饮食：术日晨可不禁食。要进干食或少量饮水，进食量要少。

对于术前夜间不能安睡者可以遵医嘱给予安定lOmg肌注或口服安眠药。

化验患者的血、尿常规、心电图、凝血酶原时间、肝功能、大生化、胸片、超声心动图。

术后护理

监测生命体征：术后病人返回病房后持续心电监护24d,时，立即测血压，心律和呼吸，观察生命体征的变化。

伤口护理：局部沙袋压迫，动脉穿刺伤口压迫8小时，静脉穿刺伤口压迫2小时。观察穿刺部位有无渗血、血肿和血管杂音，观察足背动脉搏动情况。行动脉穿刺者需卧床24小时，行静脉穿刺者需卧床12小时，若病情允许应尽快下床活动。病人卧床期间应做好生活护理。

术后常规静脉输液2天，给予抗生素预防感染治疗。

房颤消融治疗的病人术后常规抗凝治疗3—5天。

治疗后的抗凝治疗

治疗后的抗凝治疗

治疗后的抗凝治疗

最高为9分，且脑卒中发生率随着积分增高而增高。如果仅有一项危险因素，需要口服抗凝剂或阿司匹林治疗;有2项危险因素者需口服抗凝剂治疗;年龄≥75岁者、既往有脑卒中史、TIA、血栓栓塞病史者需口服抗凝剂治疗;CHA2DS2-VASc评分2分以上者均需口服抗凝剂治

疗;对于年龄＜65岁、无任何危险因素的孤立性房颤

患者，可不进行任何抗栓治疗包括阿司匹林对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75～100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代。

并发症

?????心脏压塞

迷走神经反射

肺静脉狭窄

心房食管瘘

房性心律失常

房性早搏、房性心动过速、心