中医护理学基础-四诊

中医护理学基础—四诊第1页/共75页四诊：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，也就是指望、闻、问、切四诊。望诊：医生运用视觉观察病人全身和局部的情况。闻诊：听病人的声音和闻其气味变化。问诊：询问病人（或家属），了解疾病发生和发展经过，现在症状及其他与疾病有关的情况。切诊：按病人脉搏及触按病人肌肤、脘腹、四肢以诊察病情的方法。第2页/共75页目的要求：1、了解四诊的基本知识。2、熟悉四诊的基本内容。

3、掌握舌诊和脉诊的特点。第一节望诊第二节闻诊

第三节问诊第四节切诊

第3页/共75页第一节望诊

一、一般望诊（一）望神（精神状态）

1、得神

2、少神

3、失神4、假神5、神乱

第4页/共75页得神（有神）表现：目光：两目灵活，明亮有神。面色：荣润含蓄表情：丰富自然。意识：神识清楚。体态：动作自如，反映灵敏。言语：清晰呼吸：平稳。肌肉：不削。意义：正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好

第5页/共75页得神例图→第6页/共75页少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。

从得神→少神→失神，常提示疾病由轻到重，脏腑精气日见衰减。

第7页/共75页少神例图→第8页/共75页失神（无神）表现：

目光--目无光彩，瞳仁呆滞

面色--晦暗暴露

表情--淡漠或呆板意识--朦胧言语--断续

体态--身体沉重，反应迟钝，动作失灵

呼吸--微弱或喘肌肉--周身大肉已脱意义：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。第9页/共75页第10页/共75页无神例图→第11页/共75页假神

假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。意义：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时"好转"的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。古人比做「残灯复明」，「回光返照」。

第12页/共75页假神例图→第13页/共75页神乱（神志错乱失常）

烦躁：烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。恍惚：神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪毒内闭、厥证、痫证等。

第14页/共75页（二）望面色（面部颜色与光泽）病色的善恶善——光明润泽——脏腑精气未衰恶——晦暗枯槁——脏腑精气已衰1、青色主寒证主痛证主瘀血证主惊风第15页/共75页小儿眉间、鼻柱、唇周发青：主惊风。多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。第16页/共75页2、赤色：主热证满面通红—实热证两颧潮红—虚热证第17页/共75页3、黄色：主虚证、湿证面色萎黄（黄而无光泽）——脾胃虚弱面目一身尽黄（黄疸）黄色鲜明——阳黄（湿热）黄色晦暗——阴黄（寒湿）第18页/共75页4、白色：主虚证、寒证、脱血、夺气白而枯槁（无光泽）——血虚白而虚浮——肾阳虚第19页/共75页5、黑色：紫黑、焦黑、黧黑主肾虚、寒证、痛证、水饮、瘀血唇甲青紫，气短—心阳虚衰面唇青紫，左侧胸前区剧痛—心血瘀阻面色晦暗发黑—虚寒证、瘀血证（肾阳衰弱）第20页/共75页面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。第21页/共75页（三）望形态——形体姿态肥而食少——脾虚有痰湿

瘦而食少——中气虚弱

形瘦颧红——阴虚

形瘦倦怠——气血虚

四肢抽动——肝风内动

第22页/共75页（四）望局部头颈：头、颈、发五官：眼、耳、口、鼻、齿龈皮肤：形态、色泽、皮肤病第23页/共75页（五）望小儿指纹

小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。

方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。小儿指纹可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。临床意义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。

第24页/共75页（五）望小儿指纹风关——第一节，络病气关——第二节，经病命关——第三节，脏腑“透关射甲”——危重正常：红黄隐隐于食指风关之内异常：浮沉——表里红——热紫——寒青色——惊风、瘀血淡白——虚，色浓滞——实证第25页/共75页二、望舌——判断正气盛衰、病位深浅、病邪性质、病情进退舌尖—心肺舌中—脾胃舌根—肾舌边—肝胆心肺脾胃肾肝胆肝胆舌诊脏腑部位分属图第26页/共75页正常舌象：淡红舌，薄白苔。

舌质—舌形、舌色

舌苔—苔形、苔色（一）舌质——辨寒热虚实、气血盛衰1、形态①胖瘦：胖大，边有齿痕—气虚，脾肾阳虚胖大满口，色赤—心脾热毒炽盛舌体瘦小，淡红—气血虚舌体瘦小而红绛—阴虚火旺舌体肿胀青紫晦暗—中毒第27页/共75页②裂纹：干而有裂纹—热盛伤阴，阴虚液涸③点刺——火热炽盛

裂纹舌例图(热盛伤津型)第28页/共75页2、颜色淡白舌（色浅淡）：主虚证、寒证舌淡舌体萎缩—气血大亏红舌（舌色红）：主热证舌红少苔或局部无苔—阴虚火旺绛舌（舌色深红）：主热盛外感热病见舌绛—热入营血内伤杂病见绛舌—阴虚火旺第29页/共75页淡红舌例图第30页/共75页淡白舌例图第31页/共75页红绛舌例图第32页/共75页青紫舌（舌质青紫或舌上有瘀点瘀斑）：

——主瘀血证舌绛紫而干—热盛伤津，气血壅滞舌淡紫而润—阴寒内盛，血脉瘀滞紫——寒、热青——寒证、瘀血第33页/共75页青紫舌例图第34页/共75页3、舌态强硬痿软歪斜颤动吐弄第35页/共75页

（二）舌苔—舌面上附着的苔状物1、苔质①厚薄—病位深浅

苔薄—表证

苔厚—里证肠胃积滞、痰湿内阻②润燥—津液盈亏苔湿润—津液未伤滑苔（苔面水份较多）—水湿内停苔干燥—津液亏虚第36页/共75页③腐腻：腐苔（苔松而厚不光滑，颗粒大，易刮脱）

——肠胃湿热。腻苔（厚而光滑粘腻如浆糊，揩之不去）

——痰饮湿浊，食积。黄腻—湿热白腻—寒湿

④花剥（舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔）—气阴不足。⑤无苔—胃阴枯竭，胃气大伤。

第37页/共75页厚苔薄苔第38页/共75页润苔滑苔第39页/共75页燥苔糙苔第40页/共75页腻苔腐苔第41页/共75页2、苔色①白苔：主表证、寒证。苔薄白—风寒表证苔白滑—寒湿、痰饮②黄苔：主热证（色越深，热越重）苔薄微黄—外感风热苔黄厚干燥—热盛伤津③灰黑苔（浅黑为灰，较灰色深为黑）：主里热证、里寒证

黑而滑润，舌淡—阳气虚衰，水饮内停苔黑而干，舌鲜红—热盛阴伤第42页/共75页薄白苔厚白苔第43页/共75页淡黄苔例图→第44页/共75页

深黄苔例图→第45页/共75页焦黄苔例图→第46页/共75页

灰苔例图→第47页/共75页

黑苔例图→第48页/共75页

第二节闻诊

主要是通过听声音及嗅气味来诊断疾病的方法。（一）听声音（语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、太息）低沉——虚高亢——实（二）嗅气味（口气、分泌物、排泄物、病室气味）臭——实、热腥——寒、虚第49页/共75页第三节问诊问诊内容：一般情况、主述、现病史、既往史、个人生活史、家族史问现在症：十问歌：明代医学家张景岳“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因；再添服药参机变，妇女须问经带产，迟速崩闭皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验”第50页/共75页一、问寒热（一）恶寒发热（轻、重、恶风）（二）寒热往来（三）但寒不热（四）但热不寒寒

恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能缓解－外邪束表，卫阳被遏

畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能缓解者－阳气虚衰，失其温煦第51页/共75页热

壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上

—阳热内盛，正邪相争

潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来，常见阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热三型

低热：病人自觉发热，

热度较低，体温不超过38度

—正气不足

第52页/共75页二、问汗1里证辨汗：☆

自汗：昼间汗出，动则尤甚-气虚阳虚

盗汗：睡时汗出，醒时汗止-阴虚

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里热炽盛

绝汗：病情危重，汗出不止-亡阴、亡阳

战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出

-疾病转折点

无汗：身无汗出-阳虚津亏第53页/共75页54

2表证辨汗：表证有汗-外感风邪表证无汗-外感寒邪

3局部辨汗

头汗：汗出仅见头部

——虚阳上越、湿热、热邪

半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧

——邪气阻络

心胸汗：心胸部汗出过多

——心肾不交、心脾两虚

手足心汗：汗出仅见手足心

——阴经郁热、阳明热盛、中焦湿热第54页/共75页三、问疼痛部位、性质胀痛：疼痛作胀---气滞走窜痛：痛势走窜---气滞刺痛：痛如锥刺---血瘀固定痛：痛处固定---血瘀、寒湿隐痛：痛势绵绵---正气不足空痛：痛而空虚---气血阴精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、阳虚灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪、阴虚绞痛：疼痛剧烈，痛如刀绞---有形实邪重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪掣痛：抽掣牵扯而痛----筋脉失养、邪气阻络第55页/共75页四、饮食

1、食欲减退：脾胃虚弱：见于久病中饮食积滞：有伤食史，厌恶饮消谷善饥—胃火亢盛。2、口渴：口不渴——寒口渴多饮——津液大伤，热邪所伤或汗、吐、下太过口渴不欲饮——阴虚、湿热、痰饮、瘀血五、问二便六、问睡眠七、问经带八、问小儿

第56页/共75页第四节切诊

一、脉诊（一）诊脉的部位、方法1、部位──两侧腕部桡动脉搏动明显的部位（寸口）寸—关前（食指）关—腕后桡骨茎突内侧（中指）尺—关后（无名指）寸口的分候脏腑

寸关

尺左手脉

心肝肾右手脉

肺脾命门第57页/共75页2、方法时间：清晨未起、未进食为佳，气血平和平臂：坐位或仰卧位，掌心向上布指：先定关，关前寸，关后尺平息：患者和医生举、寻、按单按、总按第58页/共75页总按第59页/共75页单按第60页/共75页（二）正常脉象三部有脉，不浮不沉，节律均匀，和缓有力，60~90次/分。胃、根、神有胃：从容、和缓、流利脾胃功能强健有神：节律整齐、柔和有力气血充足，心神健旺

有根：沉取有力、尺脉明显肾气旺盛，肾精充盈第61页/共75页（三）脉诊的意义判断疾病的病位、性质、邪正盛衰、预后转归。脉浮—表证脉沉—里证脉迟—寒证脉数—热证脉虚—正气不足脉实—邪气亢盛脉细—久病气血虚或失血，脉洪—邪盛正衰（危候）外感热病，脉急数且烦躁—病情发展第62页/共75页（三）常见异常脉象与主病脉象脉形主病1浮脉轻按即得，重按不明显表证实—有力虚—无力2沉脉重按方得，轻按不明显里证实—有力虚—无力3迟脉一息不足四至（60次以下/分）寒证实—有力虚—无力4数脉一息超过五至（90次以上/分）热证实—有力虚—无力5虚脉三部举按皆无力虚证6实脉三部举按皆有力实证第63页/共75页脉象脉形主病7洪脉浮大满于指下，来盛去衰实热证虚劳、失血、久泻8细脉脉细而软，状如丝线气血不足9滑脉往来流利实证（实热、痰饮、食积）

10涩脉艰涩不利气滞血瘀痰阻食积——涩而有力精亏血少——涩而无力

第64页/共75页脉象脉形主病11弦脉如按琴弦，硬而有力肝胆病、痰饮、痛证、疟疾

12紧脉绷紧有力，如牵绳转索寒证、痛证、宿食13濡脉虚软而浮细重按不足湿证、气血不足

14歇止脉结脉促脉代脉

缓而止，无规律数而止，无规律有规律歇止而复来迟

阴盛气结，寒痰瘀血实热、气滞血瘀脏衰第65页/共75页二、按诊1、肌肤—了解皮肤的寒与热、荣或枯、以及肿胀。2、手足—判断阳气的盛衰。3、脘腹4、按胸胁5、按腧穴喜按—虚证拒按—实证按之有形且痛有定处—癥（血瘀）按之无形而痛无定处，时隐时现—瘕（气滞）第66页/共75页二、按诊

按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。按诊的方法与意义：1.体位：2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。第67页/共75页按诊的内容（一）按肌肤：1.诊寒热：以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。2.诊润燥滑涩：以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。3.诊疼痛：按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。4.诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多为气肿。5.诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。第68页/共75页按诊的内容（二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。