中国型糖尿病防治指南更新要点及降糖治疗路径解析

中国型糖尿病防治指南更新要点及降糖治疗路径解析第1页/共54页2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程第2页/共54页2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结第3页/共54页中国糖尿病防治面临的挑战第4页/共54页

中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)

调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*第5页/共54页未诊断的糖尿病比例高2007-2008年流调中新诊断的糖尿病患者占总数的60%高危人群的早期筛查和诊断非常重要第6页/共54页控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.第7页/共54页多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10年后，糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症应成为当前的重要任务心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症第8页/共54页中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高

——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况第9页/共54页糖尿病的诊断第10页/共54页糖尿病的诊断仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1第11页/共54页糖尿病的一级预防预防2型糖尿病的发生第12页/共54页中国糖尿病风险评分表总分≥25分者应进行OGTT检查第13页/共54页既往大量循证证据证实，

生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindströmJ,

etal.DiabetesCare.

2003

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.

10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.

11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009干预治疗3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病第14页/共54页糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生第15页/共54页2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到<130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L，与国际多数指南一致第16页/共54页降糖治疗路径第17页/共54页中国指南降糖治疗路径变迁2007年版2010年版2013年版是否根据体重选择治疗方案是否否启动下一步方案的HbA1c切点6.5%7.0%7.0%药物分级三线治疗四线治疗，一、二、三线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径四线治疗，仅一线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径第18页/共54页降糖治疗路径制定的依据有效性、安全性和卫生经济学使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上第19页/共54页二甲双胍是控制高血糖的一线首选和药物联合中的基本用药若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（包括胰岛素治疗方案）最强效的降糖药物之一疗效与体重无关唯一被循证医学证实的有心血管获益降糖药第20页/共54页二甲双胍是最强效的口服降糖药2013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统降糖药新型降糖药第21页/共54页二甲双胍降糖效力不受体重影响PLoSONE8(2):e57222.doi:10.1371/journal.pone.0057222第22页/共54页糖尿病患者的心血管风险增加2-4倍Lancet2010;

375:

2215-22第23页/共54页2008年美国FDA要求新降糖药物必须

评估对CVD的影响第24页/共54页二甲双胍明确的心血管获益

——UKPDS10年随访研究UKPDS研究结束后患者继续随访10年，二甲双胍组心梗风险降低33%（P=0.005），全因死亡风险降低27%（P=0.002）NEnglJMed2008;359:1577-89第25页/共54页二甲双胍的心血管保护作用

得到众多大型临床研究的充分证实RojasLB,GomesMB.DiabetolMetabSyndr.2013;5(1):6.StudyDesignDurationKeyfindingsUKPDS33Prospective10yrSignificantreductioninall-causemortality,diabetesrelatedmortality,andanyend-pointrelatedtodiabetes.Sgambatoetal.Retrospective3yrTrendtowardsreductioninanginasymptoms(p=0.051).Significantlowerre-infarctionrates.Johnsonetal.Retrospective9yrReductionofall-causemortalityandofcardiovascularmortalityKaoetal.Prospective2yrSignificantriskreductionforanyclinicalevent,myocardialinfarctionandall-causemortalityKooyetal.Prospective4.3yrReductionoftheriskofdevelopingmacrovasculardisease第26页/共54页格列齐特（ADVANCE研究）

——与常规治疗比较未降低CVD风险NEnglJMed.2008;358:2560-257211,140例T2DM采用2*2析因设计，平均观察5.5年首要终点为大血管事件和微血管事件的复合终点第27页/共54页吡格列酮（PROACTIVE研究及随访）

——与安慰剂比较CVD风险无差异DiabetesObesMetab.

2014Jan;16(1):63-74.5238例T2DM患者随机分为吡格列酮组和对照组，平均治疗34.5月后继续随访6年首要终点为全因死亡、CVD、中风等复合终点第28页/共54页沙格列汀（SAVORTIMI53研究）

——与安慰剂比较CVD风险无差异NEnglJMed2013;369:1317-26.16,492例T2DM随机分为沙格列汀组和安慰剂组，平均治疗时间2.1年首要终点为心血管死亡心梗和缺血性中风的复合终点第29页/共54页荟萃分析：二甲双胍与其他降糖药比较

显著降低CVD风险终点OR（95%CI）研究数患者人数CVD事件0.85(0.69-1.05)711,986CVD死亡0.74(0.62-0.89)611,385全因死亡0.81(0.60-1.08)913,046ArchInternMed.2008October27;168(19):2070–2080对40项OAD治疗观察心血管事件终点的研究进行荟萃分析。比较药物有第二代磺脲类、格列奈类、TZD和二甲双胍第30页/共54页不同种类降糖药物对心血管风险影响不同

二甲双胍是唯一明确心血管获益的降糖药GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.中性中性中性中性中性慢性心力衰竭心血管疾病中度获益中性中性中性中性α-葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂噻唑烷二酮磺脲类

格列奈类胰岛素钠-葡萄糖2型转运体抑制剂第31页/共54页新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径第32页/共54页较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径第33页/共54页每日3次预混胰岛素类似物注射可作为强化治疗的一种方式采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在降糖治疗方案中第34页/共54页降压、调脂、抗血小板治疗高血压控制目标<140/80mmHg调脂：降低LDL-C作为首要的治疗目标有明确的CVD，LDL-C的控制目标值是<1.8mmol/L没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者，LDL-C的控制目标值是<2.6mmol/LTG和HDL-c的控制目标分别为：TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L抗血小板治疗阿司匹林第35页/共54页第36页/共54页糖尿病的三级预防延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量第37页/共54页糖尿病肾脏病变低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：<140/80（2010版130/80）mmHg首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿首选ACEI或ARB类药物不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗第38页/共54页

慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期

a肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。第39页/共54页下肢动脉病变筛查流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指数；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指数；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢动脉粥样硬化病变。第40页/共54页神经病变诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状

疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常第41页/共54页周围神经病变筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病第42页/共54页指南其他更新第43页/共54页代谢综合征诊断标准

——将BMI改为腰围具备以下的三项或更多：腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：BP≥130/85mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L第44页/共54页妊娠糖尿病的诊断2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖≥11.1mmol/l第45页/共54页妊娠期糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.51个以上时间点高于上述标准可确定诊断第46页/共54页糖尿病是可防可控的疾病第47页/共54页NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(16):1514-1523.美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化过去20年，美国成人糖尿病患者人数增