中枢神经系统感染性疾病病人的护理

中枢神经系统感染性疾病病人的护理第1页/共106页教学目标了解:中枢神经系统感染疾病疾病的概念临床常见的中枢神经系统感染疾病类型熟悉:熟悉临床表现及治疗要点常见中枢神经系统感染疾病的脑脊液特点

掌握:掌握临床常见的中枢神经系统感染疾病主要护理措施及健康教育

第2页/共106页中枢神经系统组成第3页/共106页

脑第4页/共106页大脑顶叶

额叶颞叶枕叶岛叶第5页/共106页脊髓第6页/共106页概述概念：中枢神经系统感染性疾病系指各种病原微生物（包括病毒、细菌、寄生虫、螺旋体、立克次体、朊蛋白）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病第7页/共106页CNS感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染第8页/共106页分类根据感染的部位分类脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎第9页/共106页

分类

根据发病情况及病程分

急性亚急性慢性第10页/共106页分类根据特异性致病因子的不同分病毒性脑炎

细菌性脑膜炎

结核性脑膜炎（特殊的细菌）

真菌性脑膜炎

脑寄生虫病第11页/共106页第一节单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）第12页/共106页单纯疱疹病毒性脑炎概述

病因及发病机制

病理生理

临床表现辅助检查治疗要点第13页/共106页概述概念：单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病,又称急性坏死性脑炎

病情险恶、病死率高第14页/共106页

病因及发病机制

HSV是一种嗜神经DNA病毒I型：（90%）多见于成年人传播途径：密切接触和性接触

II型：（6%-15%）多见于新生儿传播途径：母婴传播传染源第15页/共106页

病因及发病机制●病毒→口腔和呼吸道或生殖器原发感染→潜伏于神经节→机体免疫力低下→病毒激活→经三叉神经的轴突→颅内感染

神经干逆行感染

第16页/共106页

常累及部位情绪、行为第17页/共106页

病理生理脑组织水肿、软化、出血、坏死第18页/共106页

病理改变

●最特征性病理改变：脑实质出血性坏死第19页/共106页

病理改变●最特征性病理改变：坏死的NC细胞核内包涵体第20页/共106页

临床表现

1、有潜伏期及前驱期2、1/4患者有疱疹史3、精神症状突出4、癫痫5、神经系统定位体征6、意识障碍？7、颅内压增高，严重者可导致脑疝形成第21页/共106页

辅助检查●血常规：白细胞、中性粒细胞增高脑电图第22页/共106页

辅助检查

头颅CT第23页/共106页

辅助检查

MRI第24页/共106页辅助检查●脑脊液检查：外观：无色透明或黄变压力：正常或增高

细胞数：明显增多蛋白质：轻或中度增高

糖和氯化物：正常脑脊液病原学检查：脑脊液中单纯疱疹病毒抗体增高第25页/共106页

辅助检查脑活检：诊断此病的金标准嗜酸性包涵体HSV病毒颗粒第26页/共106页

治疗原则及要点治疗原则：早诊断、早治疗治疗要点：抗病毒药物治疗免疫治疗肾上腺皮质激素对症支持治疗第27页/共106页

治疗要点抗病毒药物治疗

无环鸟苷（阿昔洛韦）

更昔洛韦第28页/共106页

治疗要点免疫治疗

干扰素转移因子

第29页/共106页治疗要点肾上腺皮质激素：

地塞米松甲泼尼龙第30页/共106页

治疗要点对症支持治疗（重症及昏迷患者）保护呼吸道通畅加强营养,维持水、电解质平衡对症治疗:降温、解痉、镇静、脱水加强护理，防并发症第31页/共106页预后如治疗不及时，死亡率可高60%—80%约10%患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症第32页/共106页

第二节病毒性脑膜炎

(viralmeningitis)

第33页/共106页

概念病毒性脑膜炎（viralmeningitis）:是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，自限性头痛、发热、脑膜刺激征第34页/共106页

病因主要是肠道病毒其次为腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒第35页/共106页

发病机制

病毒经肠道入血病毒血症脑膜弥漫性增厚下消化道发生感染入脑脊液侵犯脑膜脑膜炎性浸润

病毒第36页/共106页

临床表现

夏秋季高发、儿童多见全身感染中毒症状发热、恶心、畏光、肌痛等腮腺炎肠道感染第37页/共106页

临床表现

神经症状和体征弥散性或局灶性脑损害表现脑膜刺激征第38页/共106页

辅助检查脑脊液检查

压力：压力正常或轻度增高细胞数：白细胞正常或增高，以淋巴细胞为主蛋白质：轻度增高

糖和氯化物：正常第39页/共106页

辅助检查脑脊液病原学检查脑脊液特异性抗体以IgM阳性有诊断意义恢复期IgG高于急性期4倍以上有诊断价值第40页/共106页

治疗要点自限性，对症支持治疗和防治并发症是主要治疗原则

头痛

癫痫发作

抗病毒药物第41页/共106页小结概述单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑膜炎第42页/共106页思考题1、神经干逆行感染？2、单纯疱疹病毒性脑炎最特征性的病理改变？3、单纯疱疹病毒性脑炎的首发临床症状？治疗要点？4、病毒性脑膜炎临床表现？第43页/共106页

案例分析题张某，男，37岁，因突发头痛伴呕吐1小时入院，两周前有口唇疱疹史，给予抗病毒药物后治愈。入院后体检：神志模糊，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；T：39.7℃，P：94次/分，R：23次/分，BP：130/87mmHg;脑电图检查见双颞区高波幅慢波。该患者诊断是什么?第44页/共106页

案例分析题患儿，男，10岁，4天前无明显诱因腮腺肿痛，低热，今日突发抽搐，四肢抖动，双眼上翻。入院后抽搐已缓解，体检：神志嗜睡，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；颈项强直，诉头痛，查T：38.7℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：120/77mmHg。该患者的诊断是什么？第45页/共106页

第三节结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM）第46页/共106页

概述

会传染吗？第47页/共106页

防治结核日第48页/共106页

概念是由结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症神经系统结核病（占肺外结核5%-15%）第49页/共106页

病因和发病机制●结核性脑膜炎是全身血行播散的结果●直接蔓延

蛛网膜下腔

炎症形成

原发病灶

血

破溃

脑实质、脑膜形成隐匿病灶

外伤、手术第50页/共106页

病理生理1、脑膜脑膜弥漫性充血、水肿、大量渗出物在颅底聚集第51页/共106页

病理生理2、脑血管早期急性动脉炎

中晚期动脉内膜炎

管腔闭塞

脑梗死

第52页/共106页第53页/共106页

病理生理3、脑积水脉络膜充血

脑脊液生成增加脑脊液回流吸收减少

交通性脑积水

脉络丛粘连

大脑导水管第四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水第54页/共106页

临床表现

前驱期（早期）1、约1-2周2、结核中毒症状3、性格改变4、其他：头痛、呕吐等

第55页/共106页

临床表现

脑膜刺激期（中期）1、结核中毒症状更明显2、颅内压增高3、脑膜刺激征4、脑神经损害：面神经、动眼神经、外展神经

第56页/共106页

临床表现

晚期（昏迷期）：脑实质损害的症状1、精神症状2、肢体瘫痪3、癫痫发作4、意识障碍5、高热、水电解质紊乱6、呼吸循环衰竭第57页/共106页

临床表现老年人的特点颅内压增高的发生率低脑脊液（CSF）改变不典型脑梗塞较多第58页/共106页

辅助检查脑脊液检查（高度支持诊断）外观：外观无色透明或毛玻璃状，静置后有薄膜形成压力：通常增高≥400mmH20，细胞数：淋巴细胞显著增多蛋白质：增高，1-2g/L糖、氯化物：下降第59页/共106页

辅助检查

脑脊液病原学检查结核菌培养可阳性，抗结核抗体升高，免疫球蛋白升高第60页/共106页

辅助检查血液检查眼底检查X线检查CT检查第61页/共106页

治疗措施药物治疗鞘内注射脑室引流第62页/共106页

治疗措施药物治疗早期给药合理选药联合用药系统治疗抗结核治疗皮质类固醇降颅压第63页/共106页

治疗措施药物治疗

结核治疗：抗酸染色阴性，也应使用异烟肼（isoniazidum,INH）利福平（rifampicinum,RFP）吡嗪酰胺（pyrazinamidum,PZA）乙胺丁醇（ethambutolum,EMB）：儿童不用链霉素（streptomycin,SM）：孕妇不用第64页/共106页

主要的一线抗结核药物药物成人日常用量用药途径用药时间异烟肼600mg,qd静脉、口服1—2年利福平600mg,qd口服6—12月吡嗪酰胺1500mg，tid口服2—3月乙胺丁醇750mg,qd口服2—3月链霉素750mg,qd肌注3—6月第65页/共106页

抗结核药物抗菌特点及不良反应

药名（缩写）抗菌特点主要不良反应异烟肼（INH）全杀菌剂周围神经炎偶有肝功能损害利福平（RFP)全杀菌剂肝功能损害过敏反应链霉素(SM)半杀菌剂听力障碍、肾功能损害（肾毒性、耳毒性）吡嗪酰胺(PZA)半杀菌剂高尿酸血症，关节痛胃肠道不适，肝功能损害，乙胺丁醇(EMB)抑菌剂球后视神经炎（视神经损害）第66页/共106页抗结核药物常见不良反应及处理反应名称常见症状处理肝损害肝脏肿大、转氨酶升高观察或停药肾损害蛋白尿、管型尿观察或停药过敏反应皮肤瘙痒、皮疹链霉素做皮试、观察或停药第67页/共106页

抗结核药物常见不良反应及处理

反应名称常见症状处理胃肠反应

恶心、呕吐食欲不振观察或停药视力损害视力下降，视野缩小甚至失明初观察，出现视神经炎时应立即停药并服用VitB类药物第八对颅神经损害及神经肌肉阻滞眩晕、恶心、头痛、耳鸣观察或停药第68页/共106页

抗结核药物常见不良反应及处理

反应名称常见症状处理末梢神经炎麻木、疼痛蚁行感加用VitB族药物，观察或停用中枢神经系统损害记忆力下降、头晕、兴奋或抑郁停药后多可消失异烟肼中毒头晕、恶心、呕吐、抽搐洗胃，静滴VitB6其它骨关节损害，关节疼痛或功能障碍停药后多能消失第69页/共106页

治疗措施药物治疗皮质类固醇降颅压第70页/共106页

治疗措施鞘内注射，脑脊液压力高慎用合并脑积水时，脑室引流术

第71页/共106页小结结核性脑膜炎概念结核性脑膜炎病因发病机制结核性脑膜炎病理生理结核性脑膜炎临床表现结核性脑膜炎治疗第72页/共106页

案例分析题

李某，男，27岁，半年前确诊为肺结核，抗结核治疗3月后自行停药。3日前出现头部闷痛，1天前头痛加剧，伴喷射性呕吐入院。入院后体检：神志模糊，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为4mm,对光反射存在；T：38.7℃，P：84次/分，R：14次/分，BP：130/87mmHg;眼底检查见视乳突水肿明显。该患者的诊断是什么？第73页/共106页

思考题

1、典型结核性脑膜炎临床表现分期？2、结核性脑膜炎脑脊液特点？3、结核性脑膜炎药物治疗原则？第74页/共106页

第四节新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcosismeningitis）第75页/共106页

概念新型隐球菌性脑膜炎（Cryptococcosismeningitis)由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致真菌性脑膜炎第76页/共106页

概述新型隐球菌：最常见罹患率呈上升趋势条件致病菌多发于20—40岁的青壮年病情重，病死率高第77页/共106页

新型隐球菌第78页/共106页

病因及发病机制●新型隐球菌→呼吸道（皮肤、消化道）侵入体→免疫力低下时→血行播散→血脑屏障被破坏→脑膜炎症●新型隐球菌→血管鞘膜→血管周围间隙增殖→多发性小囊肿或脓肿●新型隐球菌→血管鞘膜→血管周围→脑实质内→肉芽肿第79页/共106页

临床表现前驱症状

1、起病隐匿，进展缓慢2、低热、间歇性头痛3、精神症状、意识障碍第80页/共106页临床表现神经症状和体征1、脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征2、局灶性脑组织损害症状3、脑神经受损，以视神经常见4、严重，脑疝第81页/共106页

辅助检查脑脊液检查压力增高淋巴细胞增多蛋白含量高，糖含量下降脑脊液病原学检查墨汁染色或培养检出新型隐球菌可确定诊断第82页/共106页

辅助检查影像学检查

ＣＴ和MRI检查可见脑积水第83页/共106页

治疗要点

立即治疗

个体化总疗程为2.5—11月第84页/共106页

治疗措施抗真菌治疗两性霉素，5氟胞嘧啶联合治疗为主（最佳治疗方案）B氟康唑5-氟胞嘧啶第85页/共106页

治疗措施对症及全身支持治疗

颅内压增高者—脱水剂

颅内脓肿或肉芽肿—手术

脑积水—脑脊液分流术全身营养支持治疗第86页/共106页

案例分析题王某，男，17岁，鸽场饲养员，因间歇性头痛3天加重半天入院。入院后体检：神志清楚，双侧瞳孔等大，左侧直径为2.5mm,右侧直径为2.5mm,对光反射存在；T：37.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/76mmHg;诉视物模糊。该患者的诊断是什么？第87页/共106页

难点回顾各型脑膜炎特点各型脑膜炎脑脊液特点第88页/共106页

我们该如何护理？护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价整体护理第89页/共106页

护理评估健康史及相关因素生理状况心理、社会评估第90页/共106页

护理评估健康史及相关因素评估头痛及伴发症状既往史：相关疾病、有无外伤、癫痫第91页/共106页

护理评估生理状况一般情况意识与精神状态头颈部与四肢躯干检查辅助检查结果第92页/共106页

护理评估心理、社会评估文化水平、经济情况及疾病知识环境适应、了解有无心理障碍第93页/共106页

护理诊断头痛与中枢神经系统感染有关意识障碍与脑组织受损有关潜在的并发症：脑疝、肺部感染、压疮、术后感染第94页/共106页

护理诊断及目标头痛与中枢神经系统感染有关意识障碍与脑组织受损有关并发症脑疝、肺部感染、压疮、术后感染意识障碍恢复头痛减轻无并发症第95页/共106页

护理措施头痛的护理环境病情观察高热护理避免诱发因素指导缓解方法告知相关知识第96页/共106页

护理措施

意识障碍严密观察病情确保呼吸道通畅饮食护理体位护理第97页/共106页

护理措施脑室引流的护理1、妥善固定，防止逆行感染2、控制引流速度3、保持引流通畅4、观察脑脊液的颜色、量及性状第98页/共106页

护理措施脑室引流的护理5、严格无菌操作，每日更换集