临床麻醉学椎管内麻醉

临床麻醉学椎管内麻醉第1页/共36页第二节硬脊膜外麻（EA）一、概述单次法和连续法EA分类1高位EAC6-T122中位EAT6-T123低位EAL1-L54骶管阻滞

牛牛文库文档分享第2页/共36页**二、EA机制及生理影响（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散--“延迟”的脊麻为主要作用方式。

牛牛文库文档分享第3页/共36页**二、EA机制及生理影响（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1局麻药的容量和浓度；2局麻药的速度0.3-0.75ml/s3体位；4身高；5年龄；6妊娠1/3局麻药量.原因:足月子宫压迫下腔V；7动脉硬化；8其他脱水、休克及恶液质病人—减量。

牛牛文库文档分享第4页/共36页（三）硬膜外间隙的压力呈现负压

牛牛文库文档分享第5页/共36页***（四）EA的影响1对中枢神经系统的影响

头晕；惊厥；精神症状和幻觉。2对心血管系统的影响

（1）神经因素：阻滞交感N；T4以上心脏交感N麻醉痹。（2）药理性因素：局麻药；付肾。（3）局部因素：脑脊液压升高。3对呼吸系统的影响（1）阻滞平面的影响；（2）局麻药种类、浓度的影响；（3）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；（4）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。

牛牛文库文档分享第6页/共36页4对内脏的影响5对肌肉张力的影响反射性松弛；局麻药。三、EA的临床应用

(一）适应证和禁忌证（二）麻醉前访视和麻醉前用药（三）常有局部麻醉药＊＊（四）应用局麻药的注意事项１．局麻药中加用肾上腺素１：２０万即２００ｍｌ药液中加０．１％肾上腺素０．１ｍｌ，高血压者应免加．２．局麻药浓度的选择如利多卡因，颈胸部手术１％－１．３％；腹部手术１．５％－２％；病人情况；婴幼儿＜１％．３．局麻药混合使用４．注药方法顺序：注射试验剂量，３ｍｌ；５－１０Ｍｉｎ后，每隔５Ｍｉｎ注入３－５ｍｌ或一次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的１／２－１／３．

牛牛文库文档分享第7页/共36页（五）ＥＡ穿刺术１．体位；

牛牛文库文档分享第8页/共36页（五）ＥＡ穿刺术２．穿刺点的选择：＊＊＊体表解剖标志：Ｃ７；Ｔ３；Ｔ７；Ｌ４或Ｌ３－Ｌ４．

牛牛文库文档分享第9页/共36页（五）ＥＡ穿刺术３．穿刺术：直入法和侧入法

牛牛文库文档分享第10页/共36页（五）ＥＡ穿刺术＊＊＊４．硬膜外间隙的确定：阻力突然消失；负压现象．

牛牛文库文档分享第11页/共36页（六）ＣＥＡ置管方法１．插管操作步骤：(1).皮肤到硬膜外间隙的距离→(2).左手背贴于病人背部→(3).拨针时一手退针一手固定好导管→(4).调整好导管在硬膜外的长度→(5).接注射器和固定。

牛牛文库文档分享第12页/共36页（六）ＣＥＡ置管方法2.插管注意事项(1)导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口;(2)导管遇阻力时;(3)插管时若病人出现肢体异常或弹跳;(4)导管内流出全血;(5)胶布固定注射器心．

牛牛文库文档分享第13页/共36页＊＊（七）ＥＡ平面与范围的调节最重要的是穿刺部位．其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、体位及全身情况等均起重要作用。１．导管的位置和方向２.药物容量和注药速度３．体位４．病人的情况

牛牛文库文档分享第14页/共36页＊＊（八）ＥＡ失败一般有三种情况：

(1).阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；(2).阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；(3).完全无效。１.阻滞范围达不到手术要求的原因：（1)穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛;(2)多次ＥＡ致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。

牛牛文库文档分享第15页/共36页阻滞不全的原因：

(1).麻醉药的浓度和容量不足；(2).硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；(3).导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。3.完全无效的原因：

(1)导管脱出或误入静脉；(2)导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药;(3)硬膜外穿刺失败。4.硬膜外穿刺失败的原因：

(1)病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难；(2)穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。

牛牛文库文档分享第16页/共36页

下列情况时应考虑放弃ＥＡ：

(1).多次穿破硬脊膜；

(2).硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；

(3).导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。

牛牛文库文档分享第17页/共36页＊＊（九）ＥＡ术中病人的管理１．血压下降２．呼吸抑制３．恶心呕吐

牛牛文库文档分享第18页/共36页＊＊＊四、ＥＡ的并发症（一）穿破硬膜１．原因操作因素和病人因素１）．操作因素：(1).肓探性穿刺，初学者；

(2).自恃操作熟练；(3).用具不合适。２）．病人因素：(1)多次ＥＡ；(2)脊柱畸形或病变;(3)老年人，穿刺时用力过大；(4)先天性硬膜菲薄；(5)小儿。２．预防：思想重视；谨慎从事。３．处理：最好改换其他麻醉方法。

牛牛文库文档分享第19页/共36页（二）穿刺针或导管误入血管发生率为０．２％－２．８％.预防措施：(1)导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐；(2)注局麻药前应轻轻抽吸；(3)

注入试验剂量局麻药。(4)导管及注射器内如有血染,应警惕导管入V的可能性.

牛牛文库文档分享第20页/共36页（三）空气栓塞注气２ｍｌ左右；若２ｍｌ／ｋｇ．ｍｉｎ或进气量超过１０ｍｌ有致死的可能．处理：头低左侧卧位．（四）穿破胸膜

牛牛文库文档分享第21页/共36页（五）导管折断

发生率约为０．０５７％－０．２％１．导管折断原因：(1).导管遇阻拨管时；(2).导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；(3).骨关节炎病人，椎板或脊椎韧带将导管夹住，出现拨管因难；(3).

导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结。２．处理：

牛牛文库文档分享第22页/共36页（六）全脊麻发生率平均为０．２４％（０．１２％－０．５７％．预防措施：(1).预防穿破硬膜；(2).注射试验量，不应超过３ｍｌ；(3).麻醉维持期,病人躁动易使导管移位。（七）异常广泛阻滞可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞．

牛牛文库文档分享第23页/共36页（八）脊神经根或脊髓损伤1.神经根损伤：临床表现主要是疼痛.如损伤胸脊神经根则呈“束带样痛”；四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。典型伴发现象是脑脊液冲击征。

牛牛文库文档分享第24页/共36页2.脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：(1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，C〈1Seg;上T〈2Seg;下T〈3Seg。

牛牛文库文档分享第25页/共36页（九）硬膜外血肿

穿刺出血率为2%-6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%-0.006%.(十)感染1.硬膜外间隙感染细菌侵入途径有:(1)污染的麻醉用具或局麻药;(2)穿刺针经过感染组织;(3)身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌经血行播散感染ES.2.蛛网膜下隙感染

牛牛文库文档分享第26页/共36页五、小儿EA（一）解剖生理特点：小儿硬膜盲端终止于S3，成人S2；出生时小儿脊髓终止于L3，1岁时达L1-2.1-10小儿L皮肤至ES距离平均1.5-2.8cm.小儿血流动力学稳定.

牛牛文库文档分享第27页/共36页(二)适应证和禁忌证禁忌证与成人相同,包括：

(1).凝血功能障碍；

(2).感染；

(3).脊髓、神经病变及脊柱裂；

(4).

低血容量。

牛牛文库文档分享第28页/共36页（三）穿刺与注药1.骶管穿刺与＊＊注药：试验量局麻药液为0.1ml/kg,内含1:20万肾上腺素。用药量依手术部位而异,如睾丸固定术用药量为1ml/kg(麻醉平面达T7-8);腹股沟疝,0.75ml/kg

(平面可达T12-L1);下肢及包皮环切术,0.5ml/kg

(平面可达L5-S1).

常用局麻药为１％Ｌ或０.２５％Ｂ，Ｌ最大剂量为７ｍｇ／ｋｇ，Ｂ为２ｍｇ／ｋｇ．

2.腰部硬膜外穿刺与＊＊注药：

L3-4或L4-5间隙.

新生儿至18M为0.75ml/kg,>18M为0.5ml/kg.

术中再次给药量为0.25ml/kg.

牛牛文库文档分享第29页/共36页(四)并发症1.残留的运动N阻滞及尿潴留;2.局麻药中毒;3.全脊麻

牛牛文库文档分享第30页/共36页六、骶管阻滞1.穿刺部位

牛牛文库文档分享第31页/共36页2.穿刺与注药

牛牛文库文档分享第32页/共36页3.穿刺成功的要点：在于掌握好穿刺针方向。

牛牛文库文档分享第33页/共36页第三节SA与EA联合阻滞麻醉

两点穿刺法：一点行EA，T12-L1或L1-2间隙；另一点L3-4或L4-5行SA。