主动脉夹层的血压管理和病例分享

主动脉夹层的血压管理和病例分享第1页/共43页2主诉：突发胸背及腹部疼痛8小时余现病史：晨08：00多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部CT提示主动脉夹层，家属要求转往我院。第2页/共43页高血压病史多年，未控制，血压不详个人史无特殊家族史无特殊第3页/共43页4查体体温：36.3℃脉搏：85次/分血压：195/137mmHg呼吸：23次/分神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。第4页/共43页5第5页/共43页6第6页/共43页7第7页/共43页8第8页/共43页第9页/共43页10主动脉夹层病因第10页/共43页11主动脉夹层分型DeBakey分型Ⅰ型：起自升主动脉并延至降主动脉；Ⅱ型：局限于升主动脉；Ⅲ型：起自降主动脉并向远端延伸Stanford分型凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型第11页/共43页主动脉夹层分类Ⅰ类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿第12页/共43页13Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层第13页/共43页临床表现胸痛

90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。第14页/共43页15精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。临床表现第15页/共43页16并发症和主要死亡原因

分类

靶器官并发症心血管系统主动脉关闭不全晕厥心包填塞心肌缺血或梗死充血性心力衰竭神经系统缺血性卒中或TIA周围神经病截瘫脊髓缺血

分类

靶器官并发症肺胸腔积液主动脉-肺血管瘘伴随出血胃肠道肠系膜缺血或梗死主动脉-肠血管瘘伴随出血肾脏肾衰竭肾缺血或梗死肢体肢体缺血第16页/共43页影像学检查方法的选择主动脉CTA主动脉Duplex超声主动脉MRA/MRI数字减影血管造影第17页/共43页18主动脉CTA目前最常用的术前影像学评估方法，文献报道CT对诊断主动脉夹层的敏感性为90.1%，其特异性为96%。缺点：造影剂第18页/共43页第19页/共43页20第20页/共43页第21页/共43页第22页/共43页第23页/共43页对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%和86%。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。主动脉Duplex超声第24页/共43页主动脉MRA/MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。文献报道敏感性为97%，其特异性为100%。缺点：费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，扫描时间长。第25页/共43页数字减影血管造影诊断AD的金标准，目前常在腔内隔绝术中应用缺点：有创操作，造影剂副作用第26页/共43页诊断步骤确定是否有AD确定AD的病因、分型、分区、分类、分期鉴别夹层的真假腔确定有无AD外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累第27页/共43页主动脉夹层治疗原则1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。2.内科介入治疗适应症：1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。第28页/共43页3.外科治疗适应症1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症；内科保守治疗失败。第29页/共43页外科治疗方式：夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。第30页/共43页依据：主动脉夹层80%患者合并高血压；血压、心率和心肌收缩力（dp/dtmax）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。扩大主动脉夹层撕裂范围加重出血、破裂的风险加重靶器官的损害血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一第31页/共43页32中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011,19(8):701-742.第32页/共43页33疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：ChinJCritCareMed2010;30(10):865-876.第33页/共43页34HypertensioninVascularSurgery:AorticDissectionandCarotidRevascularization.AnnalsofEmergencyMedicine,Volume51,NO.3.:March2008.第34页/共43页35HiratzkaLF,etal.CatheterCardiovascInterv.2010;76(2):E43-86.PrateekK.Gupta,etal.Pharmaceuticals2009;2:66-76.ElliottWJ.ProgCardiovascDis，2006，48(5)：316．急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制控制目标：HR<60次/分（部分文献建议60-70次/分），SBP<100-120mmHg(多数文献建议在20-30分钟内)注：血管扩张剂可导致反射性心动过速且可能增强左室收缩力，故需和β受体阻滞剂合并使用ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI2010/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南第35页/共43页36初步诊断急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）原发性高血压3级高血压急症第36页/共43页

降压方案尼卡地平0.5-6μg/kg/min静脉泵入控制血压艾司洛尔50-300μg/kg/min静脉泵入控制心率第37页/共43页38降压药物选择-尼卡地平第二代二氢吡啶类钙离子拮抗剂高度选择性作用于血管平滑肌迅速降压，不易引起血压过度降低在降压的同时，保护心脑肾等重要器官对肺部气体交换无影响是一种较为理想的降压药第38页/共43页39降压可快可慢，用药简单，剂量调整方便

和年龄(>65岁)及体重无关初始5mg/h每5分钟调量一次每15分钟调量一次每次增加1-2.5mg/h最大剂量15mg/h调整输液速度，维持相应的血压水平快速降压缓慢降压计划性降压应成为临床应用主要方案WallinJD,etal.IntravenousNicardipinefortheTreatmentofSevereHypertension:Adouble-blind,placebo-controlledmulticentertrial.ArchInternMed.1989;149:2662-2669.第39页/共43页佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书)剂量静脉点滴(ug/kg/min)单次剂量