主动脉夹层的诊断及治疗

主动脉夹层的诊断及治疗第1页/共36页主动脉夹层高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜撕裂、血液进入血管壁内形成血肿

牛牛文库文档分享第2页/共36页病因和病理生理学典型AD:病理改变：中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压（>70％患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等外伤后胸痛，造影示B型AD

牛牛文库文档分享第3页/共36页流行病学（Epidemiology）估计10-20/million/year主动脉夹层,其中急性主动脉夹层最常见在48小时内，未经治疗的急性升、降主脉夹层的死亡率可超过1%/小时，死亡率为：5~10/百万人/年TrendsinVascularSurgery,2005

牛牛文库文档分享第4页/共36页主动脉夹层的分型DeBakey分型

Ⅰ型：累及升主动脉、不同程度降主动脉和腹主动脉

Ⅱ型：仅累及升主动脉

Ⅲ型：累及降主动脉和不同程度腹主动脉

牛牛文库文档分享第5页/共36页主动脉夹层分离的分类Stanford分型——应用更广泛

A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早手术治疗。

B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于A型，但手术效果差，应积极进行介入治疗或采取保守治疗。

牛牛文库文档分享第6页/共36页分期急性期：〈2周亚急性期：2~4周慢性期：〉4周

牛牛文库文档分享第7页/共36页临床表现

典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不同其它休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等约5％的病人无症状。

牛牛文库文档分享第8页/共36页辅助检查心电图:X线平片：超声：CT：MRI：血管造影和DSA:

牛牛文库文档分享第9页/共36页X线平片主动脉结或上纵隔增宽，钙化内移胸腔积液无特异性完全正常:10％～20％

ＡＤHP

牛牛文库文档分享第10页/共36页超声心动图敏感性：60％～80％，A型达78％～100％特异性：63％～96％TEE更敏感，与CT\MRI相似优点：主动脉瓣、冠脉受累情况便宜，床旁检查缺点：对分支受累情况观察欠佳，经胸超声降主动脉观察受限

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牛牛文库文档分享第13页/共36页ＣＴA敏感性:>95%特异性接近100%优点：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观不足：不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。

牛牛文库文档分享第14页/共36页ＭＲＩ优点：敏感性和特异性高达100%大视野多体位直接成像无需对比增强不足：不适于血流动力学不稳定、MRI禁忌症病人

牛牛文库文档分享第15页/共36页ＤＳＡ上世纪60年至80年代首选技术和金标准目前不作为首选方法多用于术前，监测和指导主动脉介入治疗

牛牛文库文档分享第16页/共36页Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和中段PAU

牛牛文库文档分享第17页/共36页AD的CT征象真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况急症指征：心包积血胸腔积血…破口

牛牛文库文档分享第18页/共36页破口内膜片及内膜破口破口

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牛牛文库文档分享第20页/共36页主动脉夹层的治疗（Therapy）内科治疗（Medicine）手术治疗（Surgery）腔内修复术（Endovasculargraft）

牛牛文库文档分享第21页/共36页主动脉夹层治疗内科保守治疗：A型夹层1年生存率52%，B型76%，死亡者中50%发病后48h内，破裂机会是腹主动脉瘤的2~3倍。A、B型夹层外科手术死亡率分别为26~40%和32~60%左右。术后中风、截瘫率约为15%。介入治疗：围术期死亡率<1%,截瘫3%,极少发生脑卒中。

牛牛文库文档分享第22页/共36页内科保守治疗降压和镇痛镇静目标血压（BP<120/80mmHg）

CurrentTherapyInVascularSurgery

牛牛文库文档分享第23页/共36页2004年2007年

牛牛文库文档分享第24页/共36页介入治疗

覆膜支架腔内修复术（EVAR）1991年Parodi等治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型夹层

牛牛文库文档分享第25页/共36页腔内修复术的适应证

Nienaber等提出腔内主要适用于：

1.不稳定的StanfordB型主动脉夹层

2.出现脏器低灌注综合征

3.破裂或先兆破裂

牛牛文库文档分享第26页/共36页腔内修复术的适应证

国内对腔内治疗的适应证比较放宽，对稳定的StanfordB型主动脉夹层更倾向于腔内治疗。

原因：1.腔内修复病人平均年龄不同（我国50以下欧美70以上）

2.血压控制不佳！

3.远期发展为动脉瘤

牛牛文库文档分享第27页/共36页不主张行腔内治疗夹层假腔已完全形成血栓的病变主动脉壁内血肿StanfordA型主动脉夹层但对于破口位于降主动脉的A型夹层，腔内治疗可能会收到满意的效果。

牛牛文库文档分享第28页/共36页介入治疗手术过程穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口

牛牛文库文档分享第29页/共36页Talent支架释放

牛牛文库文档分享第30页/共36页主动脉瘤支架释放

牛牛文库文档分享第31页/共36页术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平夹层的介入治疗

术前CTA

牛牛文库文档分享第32页/共36