产前出血培训

产前出血培训第1页/共73页产前出血原因早期出血 流产(先兆不全完全)

葡萄胎异位妊娠中晚期出血前置胎盘胎盘早剥 脐带帆状附着血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变第2页/共73页发病率较低(4%)，但危险性大。

1产前反复或大量、严重出血易导致母体发生贫血、休克、甚至死亡。

2胎儿可因失血导致缺氧、宫内窘迫或死亡，出血也可使医源性早产发生率增高。第3页/共73页非产科因素造成的产前出血

1,子宫颈病变:如宫颈外翻、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈乳头状瘤和其它良性增生物,出血不严重,但宫颈浸润癌可致严重的出血；

2,阴道疾病:如阴道裂伤、阴道静脉曲张、阴道乳头状瘤及恶性增生物等；

3,子宫肌瘤:特别是妊娠伴有粘膜下子宫肌瘤者也可致严重的出血。第4页/共73页异位妊娠第5页/共73页定义definition

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。第6页/共73页第7页/共73页病因etiology1.输卵管炎症2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物第8页/共73页输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应第9页/共73页输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血第10页/共73页第11页/共73页输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎第12页/共73页第13页/共73页陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕第14页/共73页继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠第15页/共73页输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）第16页/共73页A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。第17页/共73页临床表现manifestation

症状:

停经

腹痛

阴道流血

晕厥、休克

腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查第18页/共73页症状停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成第19页/共73页体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。第20页/共73页辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。第21页/共73页后穹隆穿刺第22页/共73页诊断症状体征辅助检查第23页/共73页鉴别诊断具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等第24页/共73页如何鉴别停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高ß-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果第25页/共73页处理手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗第26页/共73页异位妊娠的手术式输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。第27页/共73页非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血ß-HCG<3000U/L。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶第28页/共73页病例女性，30岁，于1999年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。第29页/共73页病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。第30页/共73页查体T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。第31页/共73页妇科检查外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。第32页/共73页辅助检查血常规：WBC11.1×109/L，HGB121g/L，PLT235×109/L。尿β-HCG>25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：第33页/共73页第34页/共73页术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。

第35页/共73页输卵管妊娠的特殊诊治方法腹腔镜宫腔镜第36页/共73页腹腔镜适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可同时镜下治疗第37页/共73页第38页/共73页宫腔镜主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行第39页/共73页第40页/共73页其它异位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠第41页/共73页

前置胎盘

PlacentaPrevia定义:胎盘位于子宫下段或位置低于胎儿先露部覆盖宫颈内口第42页/共73页前置胎盘分类

边缘性(24%)部分性(29%)完全性(47%)marginalpartialcomplete

第43页/共73页前置胎盘症状

妊娠晚期 无诱因、无痛性、反复阴道出血完全性:出血早,于28周左右边缘性:出血较晚,易与先兆早 产及先兆临产混淆部分性:介于二者间第44页/共73页前置胎盘出血原因

子宫下段解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长1cm

子宫下段形成妊娠晚期渐拉长至7cm

正常胎盘形成树根理论前置胎盘出血原因子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离第45页/共73页前置胎盘体征全身状况:与阴道出血量相关腹部宫高与停经月份相符胎位清,可有胎位异常,如胎头高浮胎心正常或异常宫缩无;有宫缩时子宫可放松子宫体压痛(-)耻骨联合上胎盘杂音(+)第46页/共73页前置胎盘辅助检查

B超:>34周,显示胎盘边缘距内口<7CM;

达或覆盖内口(准确95%)

内诊:必要时在一定条件下做胎盘检查

阴道分娩胎膜破口距胎盘边缘<7CMCS术中胎盘位于下段或覆盖内口

第47页/共73页前置胎盘

终止妊娠指征

胎儿已能存活阴道出血量较多>400ml

已临产估计胎儿体重>2300g第48页/共73页

胎盘早剥

PlacentalAbruption

定义妊娠20周后或分娩期

正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离第49页/共73页胎盘早剥分类

根据胎盘剥离面积可分为轻型<1/3重型>1/3

根据出血类型分为外出血型(显性出血)

内出血型(隐性出血)

混合型第50页/共73页第51页/共73页第52页/共73页胎盘早剥出血原因

血管病变造成胎盘后点状出血,小血肿 连成较大血肿外伤造成胎盘血窦破裂--形成血肿胎盘后血肿形成血肿向宫壁渗透--子宫胎盘卒中血肿向羊膜渗透--血性羊水第53页/共73页胎盘早剥症状

有诱因、有腹痛、有出血(外出血-显性、混合性;内出血-隐性)、失血伴随症状轻型易与先兆临产混淆重型大量失血致母儿的症状第54页/共73页胎盘早剥体征

贫血贫血程度与外出血量不符腹部宫底升高胎位触不清胎心异常或消失(剥离面>1/2)

宫缩强直性,放松不好压痛(＋)(前壁胎盘)

耻骨联合上胎盘杂音（－）

第55页/共73页胎盘早剥

辅助检查

辅助检查B超胎盘与宫壁间有暗区胎心异常或消失凝血功能BPCPTFIBCTBTFDP

胎盘与胎儿同时娩出,或胎儿娩出后很 快胎盘娩出,伴有大量血及血块胎盘检查可见压迹第56页/共73页第57页/共73页概念

前置胎盘

PlacentaPrevia

胎盘位置异常

胎盘早剥

PlacentalAbruption

胎盘位置正常第58页/共73页分类

前置胎盘边缘性

marginal部分性

partial完全性

complete

胎盘早剥轻型<1/3

重型>1/3外出血型(显性)内出血型(隐性)混合型第59页/共73页症状前置胎盘无诱因无痛性出血(反复-显性)

胎盘早剥有诱因有痛性出血(内或外)第60页/共73页体征前置胎盘宫高无变化胎位可触清胎心正常或异常宫缩无或有子宫体压痛(-)胎盘杂音(+)胎盘早剥宫高升高胎位触不清胎心异常或消失宫缩强直不放松压痛(+)胎盘杂音:(-)第61页/共73页辅助检查

前置胎盘B超示胎盘边缘距内口<5CM达或覆盖内口阴道分娩胎膜破口距胎盘边<7CMCS术中胎盘位于下段或覆盖内口

胎盘早剥B超胎盘与宫壁间有暗区胎心异常或消失凝血功能异常胎盘检查可见压迹第62页/共73页对母儿影响

前置胎盘早产死亡率

22.2-80%胎盘植入产后出血产褥感染

胎盘早剥胎窘死亡新生儿死亡率

34-80%子宫胎盘卒中产后出血急性肾衰DIC第63页/共73页处理原则

前置胎盘减少早产率提高围产儿存活率(前提：孕妇安全)出血补血防止产后出血

胎盘早剥及时终止妊娠

(6小时内)补充血容,纠正休克防止产后出血第64页/共73页终止时机

前置胎盘胎儿可存活虽孕周小,反复出血或一次出血>400ml

胎盘早剥一旦发现,及时处理

第65页/共73页终止方式

前置胎盘剖宫产完全性前置胎盘产妇状况差有胎儿宫内窘迫

胎盘早剥剖宫产胎儿宫内