产妇脊麻的液体治疗

产妇脊麻的液体治疗第1页/共54页探讨--------共商、共赢!!!悉尼墨尔本莰培拉第2页/共54页剖腹产手术过程中血压变化趋势图120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前脊麻后缩血管产出时产出后补容后麻醉后第3页/共54页产妇容量是多？还是少？少多少？需要补充液体吗？第4页/共54页母体妊娠期变化第5页/共54页

呼吸系统的改变

O2(Consumption消耗) +20to+50%MV(Minute

Ventilation分钟通气量) +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%第6页/共54页泌尿及内分泌系统的改变

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量减弱T3、T4水平增高第7页/共54页产科病人特殊的

病理变化（总结）内分泌孕激素催产素泌乳素---为血管壁间隙加大;通透性增强—组织水肿血液系统血容量低血红蛋白低蛋白血小板增多或减少凝血增强·心脏和呼吸系统：通气量增加，氧含量增加；心输出量增加；心脏储备能力降低腹腔容积的变化及引起的变化腹腔器官缺血肝肾功能降低腔静脉回流受阻椎管内和肛痔静脉丛充血第8页/共54页脊麻对血容量的影响第9页/共54页体液的分布第10页/共54页细胞外液的循环及驱动力第11页/共54页椎管内麻醉的扩血管作用及机理

交感神经阻滞降低了血管壁自身张力

运动神经阻滞

肌肉松弛给血管扩张提供了空间第12页/共54页产科腰麻后无创心排量监测病人:女；25y；身高161cm;体重,61kg;住院号：525439.前仰前侧后仰生后后期后期CO8.07.97.6SVR8389311002691701699BPmmHg120/80110/7595/54102/67100/63105/57第13页/共54页脊麻的麻醉平面第14页/共54页椎管内麻醉阻滞的交感神经第15页/共54页妇科病人为什么没有

血液动力学的剧烈波动？第16页/共54页全身血容量及血流的分布第17页/共54页60公斤体重患者

区域容量数量的计算腹腔以下部位血流量所占心输出量比率：

Q肝、消化道﹦24%Q骨骼肌﹦21%

Q肾脏﹦20%Q皮肤及其他﹦18%第18页/共54页60公斤体重产妇

区域容量数量的计算经腹腔静脉回心血量(T10以下)占心输出比：

Q肝、消化道﹦24%×2/3﹦16%Q骨骼肌﹦21%×2/3﹦14%42%

Q皮肤及其他﹦18%×2/3﹦12%经腹腔静脉回心血量(T10以下)：7000ml/min（心脏分钟射血量）×42%﹦2940ml/min常人T10以下总储血量约：60kg×60%（体液）×1/3（细胞外液）×¼（血浆）×1/3=1.0L=1000ml第19页/共54页脊麻平卧后血压降低原因

下腔静脉压迫阻塞后一分钟淤血量约：1000ml＋2940ml/min×（1/4）﹦1735ml回心血量降低，血压降低，心输出量降低，恶心，呕吐术前禁食脊麻肌松效应不完全阻塞比率第20页/共54页中心静脉压与下腔静脉关系

（测算阻塞比率说明）第21页/共54页下腔静脉部分阻断与中心静脉压关系（测算阻塞比率说明）第22页/共54页剖腹产产妇

出入量的计算第23页/共54页娩出婴儿后腹腔脏器充血需要量分娩出体积总量

1000ml（羊水+胎盘）＋3500ml（胎儿）≈4500ml

腹腔脏器（肝、脾、胃肠等）充血量估计值

4500ml×1/3≈1500ml第24页/共54页60kg剖腹产手术需要液体量＋术前禁食、禁饮量（6小时）

60×2ml/kg/h×6h＝720ml＋术中失血量和生理需要量

500ml﹢60×2ml/kg/h×1h＝620ml＋产后腹腔脏器充血量

1500ml±血管内外液体平衡量输注晶胶比例产妇自身稀释、组织水肿对冲－产妇超容量

3000ml×30%＝900ml汇总需要液体量＝720ml﹢620ml﹢1500ml－900ml＝1940ml第25页/共54页剖腹产手术过程中血压

变化趋势图120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前脊麻后缩血管产出时产出后补容后麻醉后-720ml〉-1735ml＋1000ml-1500ml＋2000ml第26页/共54页应当补充什么？第27页/共54页补充什么液体的依据与血液成分吻合(渗透压、离子成分、酸碱度)对产妇自身的作用（过敏、泌乳、产后恢复、凝血机制等）对子宫血流的影响对胎儿的影响扩容效力与麻醉作用消退时间吻合第28页/共54页现有晶体的分类及成份第29页/共54页各种胶体的比较第30页/共54页不同液体容量效力的比较第31页/共54页MeanvolumesinfusedmlTissueoxygentensionchanges%p<0.05Majorabdominalsurgicalpatients，N=42;volumestitratedbyCVP晶体不能有效改善氧供、改善微循环(Langetal.,AnesthAnalg2001)第32页/共54页监测UBF更精确

（GogartenW.EuropeanJournalAnaesthesiology2005;22:359-362）输入液体后，母体的血压没有明显变化，但UBF明显增加，因此预扩容作用应该用UBF描述更精确第33页/共54页胶体液可以有效改善子宫血流MarcusMAEetal.AnesthAnalg1995;80:949-54●HES200/0.5:500ml▲RL:750ml第34页/共54页羟乙基淀粉不通透胎盘，对胎儿安全MarcusMAEetal.AnesthAnalg1995;80:949-54第35页/共54页晶体不能有效的预防母体低血压Usually20-30minutesbeforeinductionofSABorEpiduralAnesthesiaSomequestionthispracticeCrystalloidsleaveintravascularspace1-2minutesafteradministrationSomeinvestigationsanalyzingadministrationimmediatelyfollowingplacementofconductionanesthesia（co-load）晶体液无法有效改善胎盘的微循环，进而影响胎儿?第36页/共54页胶体可以预防低血压和术后恶心呕吐N=50×4CR:LRCO:VOLUVENKoJS,etal.InternationalJournalofObstetricAnestheisa.2007,16:8-12病例数第37页/共54页荟萃分析的结果——对胎儿影响胶体液对改善胎儿的Apgar评分有益胶体液对改善胎儿的酸中毒有益EphedrineisnotbeneficialtoacidosisofNeonatesEphedrineisnotbeneficialtoApgarscoreofNeonatesHigherdoseEphedrineisnotbeneficialtoacidosisthanLowerdose胶体较晶体、血管活性药比较，对胎儿有更积极的影响第38页/共54页麻醉平面消退时间与扩容效力时间对比O1h2h3h4h5h6h7h8htime利多—布比—罗哌—麻醉平面第39页/共54页结论

产科液体治疗更倾向于

淀粉类制品第40页/共54页应当怎么补充？第41页/共54页液体进入体内的走向?第42页/共54页适宜输液的目标曲线第43页/共54页产妇手术各时段对液体的不同需求产妇体内滀溜的术前缺失----麻醉扩容----腹腔脏器填充---术中损失（手术因素失血）---术中生理需要量----第44页/共54页我科产科麻醉输液“质”和“量”指南一、术前缺失：晶体5-10ml/kg二、脊麻扩容:胶体5-10ml/kg三、腹腔脏器容积填充:胶体5-10ml/kg四、术中损失（手术因素失血）：忍受量（血色素水平6克以上）：补胶体；超忍受量（血色素水平6克以下）：补血五、术中生理需要量：2-4ml/kg/h六、经济账也要算

建议出台单病种液体治疗指南！！第45页/共54页这是完美的治疗方法吗？

容量治疗的不确定性

异议纷呈多倾向补充容量

容量治疗需要解决的问题血容量的精确测量血容量的耐受极限合理的胶体配方更好的腰麻药物第46页/共54页树立正确的容量观干湿之争-----合适为宜-----个体化原则晶胶之争-----因人而异-----中庸之道失血休克-----意识第一，血氧曲线第二,血压第三

-----止血后再补，防止DIC.注意羊水栓塞、心衰、呼衰的鉴别胶体种类—看分子量、看取代基、看原料来源、看组成成份、看应用资料。扩容对于手术后期的血液动力学稳定至关重要；

对于腹腔静脉受压引起的血液动力学波动影响较小第47页/共54页WhatisNew

in2007ASAPracticeGuidelines

forObstetricAnesthesia?

2007年美国麻醉医师学会发表的

产科麻醉临床指南

第48页/共54页HypotensionPreventionandTreatment

低血压的预防和治疗Pre-anesthesiahydration（麻醉前扩容）Ephedrine麻黄素Phenylephrine苯肾上腺素(新福林)第49页/共54页总结NationaltrendtowardshighC/Srate

国际上更倾向于硬腰联合麻醉Spinal,epiduralandCSEanesthesiaaremostcommonused

椎管内麻醉越来越普遍Maternalhypotensionisthemostfrequentcomplicationofabove

anesthesia.

麻醉过程母体低血压发生机率非常高MaternalhypotensionduringC/Scanbetr