心电监护的使用与心律失常的观察和处理

心电监护的使用与心律失常的

观察和处理

1心电监护的使用使用：心电监护仪会动态显示心电图波形，必要时可记录，储存，出现异常会自动报警电极片位置：白（右上）黑（左上）咖（中）绿（右下）红（左下）右上：胸骨右缘锁骨中线第一肋间左上：胸骨左缘锁骨中线第一肋间右下：右锁骨中线剑突水平处左下：左锁骨中线剑突水平处胸导：胸骨左缘第四肋间2护理1.患者进入监护室后即连接心电监护，并分析2.放置电极时，应不影响作常规心前导联心电图，也不影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区3.放置前，应先清洁局部皮肤，导线从颈前引出连接显示器，不要从腋下引出，以免翻身时拉脱电极，折断导线，影响心电监护4.要选择最佳的导联放置部位，以获得清晰的心电图波形，选择p波清晰的Ⅱ导联5.注意避免各种干扰（交流电干扰，肌电干扰)所致的伪差6.监护导联作为心电监护，可用以观察心率及心律，不能依次分析ST-T改变或详细解释心电图，也不作为病变依据7.血压袖带安置的肢体不宜静脉输液，SO28.SO2，血压袖带放置位置正确，松紧适宜3观察要点正常：p波：左右心房除极过程的电位和时间变化，<0.25mvP-R间期：心房开始除极至心室开始除极的时间，0.12-0.20sQRS波群：左右心室除极过程中电位和时间的变化，0.06-0.10sS-T段：QRS终点到T起点的线段，反应心室复极过程早期电位和时间的变化，≥0.05mvT波：心室复极后期电位变化，不应低于导联R波的1/10Q-T间期：QRS起点到T终点的时间，心室除极与复极总时间≥0.4sU波：心室肌的激后电位，不超过同导联T波的1/24心律失常的概念正常的心脏起搏点位于窦房结。并且激动按正常传导顺序激动心房和心室。当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和/或冲动在传导系统内传导速度、传导方式和传导顺序发生改变，称为心律失常。椐此，可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。5激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心脏的传导系统模式图6心肌细胞电生理特性自律性兴奋性

①绝对不应期

②相对不应期

③易损期

④超常期

传导性收缩性7心律失常的分类按解剖部位分

①窦性心律失常

②房性心律失常

③房室交界性心律失常

④室性心律失常8心律失常的分类按发病原理分类

①激动起源异常

②激动传导异常

③激动形成合并传导异常

④起搏器引起的心律失常按室律快慢分类

①缓慢性心律失常

②快速性心律失常9心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查10常见心律失常的治疗概况缓慢心律失常

①药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；

②非药物治疗主要是起搏器安置术。快速性心律失常

①药物治疗有四大类

②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术11药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用12心律失常的治疗方法病因治疗药物治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器13抗心律失常药物分类Ⅰ类:钠通道阻滞剂Ⅰa:奎尼丁为代表Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔Ⅳ类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等14快速性心律失常

早搏心动过速扑动颤动15

早搏（prematurecontraction）房性期前收缩（房性早搏）交界性期前收缩（交界性早搏）室性期前收缩（室性早搏）16常见心动过速的类型窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速17扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动18缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律19

房性早搏

（atrialprematurebeats）特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全20交界性早搏

（junctionprematurebeats

）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全21

室性早搏

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律22早搏的治疗房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性早搏：同房性早搏23室性早搏的处理（1）无器质性心脏病室性早搏的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主24室性早搏的处理（2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性早搏（每分钟超过5次）

2.多源室性早搏

3.成对或连续出现的室性早搏

4.室性早搏落在前一个心搏的T波之上（RonT）25室性早搏的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物26常见心动过速的类型窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速27同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:①不稳定室上性心动过速②不稳定心房颤动③不稳定心房扑动④有脉搏的室性心动过速如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。28同步心脏转复与非同步电击

初始能量的选择房颤初始能量：单相波100～200J，双相波100～120J；房扑及其他SVT初始能量：单相波50～100J，双相波能量不明。不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。29规则的窄QRS波心动过速这类心动过速主要包括

①窦性心动过速

②阵发性房性心动过速

③阵发性室上性心动过速30窦性心动过速（sinustachycardia）

特征：窦性P波规律出现，P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率为100～160次/分。31房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传32房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。33(3)电复律：对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。(4)起搏器：对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。(5)射频消融：对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。房性心动过速的治疗34①它的特点是阵发性突然发作和突然停止，常与折返机制有关。②发作时心率一般150-250次／分，每次发作可持续数秒至数天不等，可反复发作，发作间歇期如常人。③发作时可刺激迷走神经、使用药物、同步直流电或经食道超速调搏使心动过速终止，目前最有效、最彻底的治疗方法是射频消融治疗。阵发性室上性心动过速（PSVT）35①心室率一般在150～250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常，时限>0.12秒；③AVNRT时，P波为逆行型在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P<80ms。而在AVRT时，R-P>80ms；阵发性室上性心动过速的心电图特点36阵发性室上性心动过速心电图37阵发性室上性心动过速心电图38①射频消融；②刺激迷走神经；③电复律；④抗心律失常药物；⑤食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施391.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施40(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施41不规则窄QRS波心动过速主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术42①控制心室率，保持血流动力学稳定。②恢复窦性心律，减少复发。③预防血栓栓塞并发症。心房扑动和颤动的治疗原则43心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐44心房扑动心电图45心房扑动的治疗

为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA46心房颤动心电图47房颤合并下列情况应立即电复律：①急性心肌梗死；②严重心力衰竭；③意识不清；④低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J心房颤动的紧急处理原则48房颤的治疗措施病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA49房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症50室性心动过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。51

室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获52

室性心动过速

（ventriculartachycardia）

图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。53室性心动过速心电图54室性心动过速的治疗措施

1．病因治疗：2．药物治疗：3.电复律：4．消融治疗：5．植入自动复律除颤器(ICD)：6.手术治疗55不规则的宽QRS波心动过速主要包括多形性室速房颤伴预激尖端扭转室速56尖端扭转室速心电图57

心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。

心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200～500次/分。

室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动的处理5859立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。

心室扑动与颤动的处理60缓慢性心律失常的处理61缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律62窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：窦性P波频率<60次/分。常伴有窦性心律不齐。63窦性停搏特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系64病窦综合症的心电图表现病态窦房结综合征的ECG基本表现主要有①窦性心动过缓（sinusbr