婴儿血管瘤-皮肤科

婴儿血管瘤

问题血管瘤需要治疗吗？什么样的血管瘤需要治疗？什么时间治疗是最佳时间？概述婴儿血管瘤（以下简称血管瘤）是发生于婴儿和儿童的最常见的肿瘤，是血管的真性增生性肿瘤。血管瘤不同于血管畸形(MullikenandGlowacki1982;Finn,Glowackietal.1983)。1997年国际脉管性疾病研究学会（ISSVA）接受了上述两位学者的研究成果，正式把血管瘤和血管畸形分为两种不同的疾病(EnjolrasandMulliken1997)。本文所讨论的血管瘤遵循ISSVA的分类，不包括血管畸形。概述分期：生长期、静止期以及消退期(Jacobs1957;EnjolrasandMulliken1993;Morelli1993;Esterly1996;Frieden,Haggstrometal.2005;Hohenleutner,Landthaleretal.2007)发生期、生长期、静止期、消退期(BrucknerandFrieden2003)深度分型：浅表斑块型（65%），深在皮下型（15%），混合型（20%）(WirthandLowitt1998)形态分型：局限型、节段型、多发型和未定型(Haggstrom,Droletetal.2006)概述概述概述无论血管瘤的深度与大小如何，80%的婴儿血管瘤于5月龄前停止生长，最迟1岁时达到最大尺寸。整个过程可以持续到7-10岁（Fizpatrik）深在皮下型血管瘤比浅表斑块血管瘤的生长期要晚大约1月左右混合型血管瘤的生长期介于深在皮下型和浅表斑块血管瘤之间(Chang,Haggstrometal.2008)流行病学婴儿血管瘤的总发病率约为1.1%-12%(Pratt1953;JacobsandWalton1976;Drolet,Esterlyetal.1999)一岁之前的发生率更可高达10%-20%(Holmdahl1955;Jacobs1957)女孩的发病率是男孩的3倍(Mulliken,Fishmanetal.2000)早产儿和低体重婴儿的发病率要高于正常胎儿(Amir,Metzkeretal.1986;Powell,Westetal.1987)绝大部分的血管瘤生后或者生后一周内出现(Drolet,Esterlyetal.1999)病因及发病机制不清可能与CD31，血管性血友病因子(vWF)，血管内皮生长因子（VEGF），核增殖抗原（proliferatingnuclearantigen），尿激酶，金属蛋白酶组织抑制剂，类固醇激素，葡萄糖转运蛋白-1（Glucosetransporter1，GLUT1），SKI致癌基因蛋白有关(Takahashi,Mullikenetal.1994;Tan,Velickovicetal.2000,MullikenandGlowacki1982,North,Waneretal.2001,O,Tanetal.2009)病因及发病机制孕期的绒毛活检术可能是婴儿血管瘤发生的原因之一(Burton,Schulzetal.1995)这种检测就是从胎盘上的微小指状突起，也就是被称为绒毛的部分来获取细胞，并进行细胞遗传结构的分析。与羊水穿刺相比，绒毛活检的主要优势在于，可以在你怀孕的更早些时间进行。若是做羊水穿刺，则需要等到怀孕第15～18周时，也就是要到孕中期才能做.临床表现好发于头颈部（60%），躯干（25%）和四肢（15%），外阴也是好发部位之一。大部分的（80%）的血管瘤为局限型，少数为节段型、未定型和多发型。即使多发性血管瘤，血管瘤的数量也常少于10个(Finn,Glowackietal.1983;Haggstrom,Droletetal.2006)临床表现初起多表现为毛细血管扩张斑、淡白色斑、红斑，周围可以绕以白晕，少部分表现为青斑或者抓痕(HidanoandNakajima1972)生长期时表现各异，多为丘疹、结节、斑块，色红。消退期时皮损中央首先出现颜色变浅，硬度减少，之后整个血管瘤逐渐变淡、变平、变软。临床表现50%的血管瘤可以恢复正常皮肤(EnjolrasandMulliken1993)其中绝大多数浅表的血管瘤常可以完全自然消退，消退后不留痕迹或轻度萎缩。深部或复合型的血管瘤常不能完全消退，愈后留有永久性的萎缩、皱纹、毛细血管扩张或皮赘(WirthandLowitt1998)鼻尖、口唇、腮边的血管瘤消退最慢(Drolet,Esterlyetal.1999)临床表现特别要注意腰骶部的血管瘤。腰骶部的血管瘤可能伴发脊髓闭合不全，泌尿生殖器和肛肠的异常，尤其是臀缝部位的血管瘤伴发脊髓闭合不全的可能性更大(Albright,Gartneretal.1989)。一般无症状，最后可能导致严重性的后果，如神经损伤。临床表现并发症40%的血管瘤可发生并发症，并发症因血管瘤位置、大小、生长速度不同而不同(Chiller,Passaroetal.2002)(BrucknerandFrieden2006)(Howell,Gumbineretal.1984)

。并发症可以是功能性的，也可以是器质性的溃疡、出血、感染、心衰、视力受损，气道阻塞、喂养困难、外耳道阻塞。并发症混合型血管瘤可以导致大血管的分流，由此导致高输出心力衰竭(WahrmanandHonig1994)颈部或者面部下方的皮肤血管瘤可能伴发声门下血管瘤，引起气道阻塞，严重时可以导致死亡（50%）(Shikhani,Jonesetal.1986)辅助检查血管瘤一般无特殊检查，所做的一些辅助检查主要是为了同其它疾病相鉴别以及排除先天性缺陷(Burrows,Laoretal.1998，DuboisandGarel1999，Mulliken,Fishmanetal.2000，Albright,Gartneretal.1989)。常用的有彩超、B超、CT、MRI等。X线平片的诊断价值有限，一般不采用。只是评价影响气道血管瘤和腰骶部血管瘤时有一定用处另外根据需要可以进行血常规、尿常规、大便常规、潜血试验、凝血功能、肝功、胸片、心电图、心脏彩超、脑脊液、眼科常规检查，病理等检查。诊断大多数病例根据病史和体格检查就可以诊断是血管瘤还是血管畸形？血管瘤处于什么时期？鉴别诊断血管瘤与血管畸形的鉴别有时比较困难，尤其是深部血管瘤(Burrows,Laoretal.1998)。一般来说，血管瘤都有一个生长期、稳定期和消退期。而血管畸形无明显的生长期和消退期。鉴别困难时可选择适当的辅助检查或者是密切观察病情变化。鉴别诊断鉴别诊断很可能是VM很可能是H是生后才有吗?是否它可以生长吗?是否很可能是H很可能是VM它可以消退吗?是很可能是H否很可能是VMVM：血管畸形，H：婴儿血管瘤图1：婴儿血管瘤与血管畸形的鉴别鉴别诊断播散性血管瘤病(CohenandMyers1986)血管瘤可以多发，但是数量一般少于10个。播散性血管瘤病表现为散发的数以百计的小血管瘤；播散性血管瘤病很可能伴发内脏血管瘤，特别是肝脏血管瘤。治疗原则血管瘤治疗方法有多种，选择什么样的方法取决于多种因素，如血管瘤的大小、位置、数量、并发症等患儿父母的需要也是治疗选择的因素之一。何种血管瘤需要治疗，什么时间治疗是在治疗前需要明白的问题。治疗原则SPTB（Size,Pattern,Thickness,Biologicbehavior）法(Argenta,Davidetal.2006)一步步评价血管瘤的预后及治疗方法的选择治疗原则分级大小（S）类型（P）深度（T）生物学特点（B）Ⅰ＜2%BSA局限性表皮及真皮浅层消退性皮损Ⅱ2-10%BSA节段性皮下组织和深部组织肿瘤生长速度与患儿生长速度相同或相似Ⅲ10%BSA多发性\肿瘤的生长大于患儿的生长速度Ⅳ\\\出现组织破坏，如果不治疗就无法控制血管瘤生长注：BSA：BodySurfaceArea，体表面积，计算结果为所有血管瘤面积之和治疗原则血管瘤面积S-Ⅰ血管瘤面积≤2%体表面积，临床观察即可。S-Ⅱ血管瘤占2-10%体表面积，需要密切观察。面部、外阴和肛周常需要治疗。S-Ⅲ血管瘤＞10%体表面积，都需要及时积极的治疗。同时需要系统性检查以排除内脏性血管瘤。治疗原则血管瘤形态：血管瘤的形态学特点是最重要、最好的观测因素(Haggstrom,Droletetal.2006)P-Ⅰ即局限型血管瘤密切观察即可。P-Ⅱ血管瘤即节段型血管瘤累及范围较大，生长较快，并发率更高，预后更差。需要积极的治疗(Chiller,Passaroetal.2002)。P-Ⅲ是多发型血管瘤，治疗与否要根据它们的深度和外观表现。治疗原则血管瘤深度T-Ⅰ血管瘤局限于表皮，单一的治疗方法就可以取得满意的效果。T-Ⅱ血管瘤位置较深，包括皮肤、皮下组织和深部组织。血管瘤的皮疹越深，越预示着更快的生长速度，有时会出现侵袭性生长，因此越需要积极的治疗。T-Ⅱ血管瘤单一治疗方法不能取得满意的效果，需要联合多种方法治疗。治疗原则血管瘤生长速度B-Ⅰ为消退期血管瘤，临床观察即可。B-Ⅱ血管瘤处于稳定状态和面积，生长速度与患儿生长相同或相似，临床观察即可。外阴及肛部位血管瘤更需多多注意。B-Ⅲ血管瘤生长超过患儿自身的生长速度，需要治疗，甚至需要联合多种治疗方法。B-Ⅳ血管瘤生长速度更快，如果不治疗就难以其生长，这类血管瘤需要尽快的多种方法联合治疗。保守性治疗患儿父母的观察本身就是一种很重要治疗方法。医生应向患儿父母解释血管瘤的自然病史及预后，说明血管瘤可以自然消退。局部外用润肤剂以保持柔软。修剪婴儿指甲，避免搔抓(Chang,Haggstrometal.2008)。定期拍照可以有助于更清楚的观察血管瘤的变化。学龄期儿童可能出现美容和社会交往方面的问题，可以给予这些孩子一些的情感和社会心理方面教育。系统性治疗皮质类固醇激素：巨大型婴儿血管瘤，尤其是引起功能障碍或毁容的血管瘤，系统性应用皮质类固醇激素是一线治疗方法之一(Bennett,Fleischeretal.2001;Frieden,Haggstrometal.2005)。机制：激素可以提高编码线粒体细胞色素带糖蛋白基因的的表达，如凝聚素/载脂蛋J（Clusterin/ApoJ），增加血管收缩和抑制调亡(Hasan,Tanetal.2000;Hasan,Tanetal.2003)。剂量：推荐起始量为强的松2-3mg/kg，每天早一次，生长期血管瘤的治疗效果更好(BrucknerandFrieden2003，Bennett,Fleischeretal.2001)。副作用：主要是胃肠紊乱、库欣样症状、高血压、生长迟缓、以及体重增加，但此类副反应通常是暂时性的(Boon,MacDonaldetal.1999)。系统性治疗非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔对生长期血管瘤有效(Leaute-Labreze,DumasdelaRoqueetal.2008)。2mg/kg/d×4月，7天后见效，良效。局部瘤内注射疗法皮质类固醇激素(Chen,Yeongetal.2000，ElsasandLewis1994;Cruz,Zarnegaretal.1995)治疗婴儿血管瘤的有效方法之一，尤其适用于易发生溃疡的表浅性血管瘤和眼周血管瘤。一般应用曲安奈德10mg/ml），3-6次/周。丙酸氯倍他索也有效。副作用有局部表皮萎缩、脱色、色素沉着、局部坏死、过敏性休克、视网膜动脉栓塞、眼球后出血等。局部瘤内注射疗法干扰素(Ricketts,Hatleyetal.1994;Chang,Boydetal.1997)局部注射干扰素也可以用于治疗血管瘤，但是多数专家不建议其为首选治疗方法主要用于局部激素治疗失败的病例。用法为α-干扰素局部注射100-300万U/m2/d，连用5-11月。副作用有发热、不适乏力、中性粒细胞减少以及痉挛性双侧瘫痪（spasticdiplegia）局部瘤内注射疗法免疫抑制剂长春新碱局部注射主要用于治疗大型血管瘤，尤其是对局部注射激素治疗无反应的病例。用剂量为0.05mg/kg/周或1.5mg/m2/周，4个疗程有良效(Moore,Leeetal.2001;Fawcett,Grantetal.2004)。环磷酰胺对危及生命的血管瘤也有效，可以作为替代疗法(Hurvitz,Hurvitzetal.2000)。博来霉素（bleomycin）局部注射也有效(Kullendorff1997;Muir,Kirstenetal.2004)。副作用包括溃疡和蜂窝织炎。局部瘤内注射疗法聚多卡醇（polidocanol）：局部注射聚多卡醇可以导致硬化，是一种较有前景的治疗方法(Winter,Drageretal.2000)。局部应用双磷酸盐（bisphosphonates）治疗血管瘤也在研究中(YuandQin2009)。局部外用药物治疗咪喹莫特有抗血管生成的功能，用来治疗生长期血管瘤.一般应用5%咪喹莫特乳膏，副作用较少。重组人血小板衍生生长因子(Metz,Rubensteinetal.2004)贝卡普勒明(Becaplermin，)对溃疡性血管瘤有效，尤其适用于会阴部位的血管瘤缺少安慰剂对照性研究。物理疗法激光治疗(TanandGilchrest1988)激光是治疗血管瘤的一种较好的方法，适用范围广，生长期、稳定期、消退期血管瘤都适用。常用的激光有钕-钇铝石榴石激光（Nd:YAG激光）、倍频Nd:YAG激光、KTP激光。并发症取决于激光的种类及血管瘤