侵袭性真菌感染治疗及指南的变迁西安

侵袭性真菌感染治疗及指南的变迁西安第1页/共73页ESCMID-2012年念珠菌病诊治指南

─非中性粒细胞减少成年患者-2-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第2页/共73页ESCMID*guidelineforthediagnosisandmanagementofCandidadiseases2012:DevelopingEuropeanguidelinesinclinicalmicrobiologyandinfectiousdiseases。DiagnosticproceduresNon-neutropenicadultpatientspreventionandmanagementofinvasiveinfectionsinneonatesandchildrencausedbyCandidaspp.Adultswithhaematologicalmalignanciesandafter

haematopoieticstemcelltransplantation(HCT)patientswithHIVinfectionorAIDS第3页/共73页-4-指南制定的背景及目的侵袭性念珠菌病仍是一项极具挑战性的临床并发症，好发于伴一种或多种基础疾病或手术干预的患者。最新的时点患病率研究报道显示：ICU患者中念珠菌血症的发病率为6.9/1000，7.5%ICU患者接受了抗真菌治疗。念珠菌血症可导致死亡率增加20%-49%。由于目前临床尚缺乏充分可靠、快速的真菌检测手段，多数患者的起始治疗被延迟。抗真菌治疗最佳起始时点的确定仍是一项严峻的挑战。CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,EFISG将制定出台有助于微生物学家和临床医生综合诊治念珠菌病的循证实践指南第4页/共73页指南制定专家组学术机构：EFISG──ESCMID(欧洲临床微生物与感染性疾病学会)

真菌感染研究组通讯作者：OliverA.Cornely

德国科隆大学内科医学博士AndrewJ.Ullmann德国Julius-Maximilians大学内科Ⅱ感染病医学博士第5页/共73页指南推荐强度及证据质量级别推荐强度(SoR)-6-证据质量级别(QoE)

等级ESCMIDEFISGI证据源于至少1个设计良好的随机对照研究II证据源于至少1个设计良好的非随机临床研究；源于队列或病例对照分析研究(最好来自>1个中心)；源于多时间序列；或非对照研究的重要结果III证据源于权威专家的意见，基于临床经验，或描述性病例研究，或专家委员会报道等级ESCMIDEFISGA强烈推荐B中度推荐C轻度推荐D不推荐CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第6页/共73页II级证据补充索引为提高证据评估的透明度，

II级证据增加了以下可靠性定义-7-索引ESCMIDEFISGr随机对照研究的Meta分析或系统回顾t证据推导，即结果源于不同患者队列，或相似的免疫状况h比较组为历史对照组u非对照研究a发表于国际会议的摘要CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第7页/共73页指南内容侵袭性念珠菌病感染的治疗-预防治疗、经验性治疗、抢先治疗、靶向治疗特殊情况真菌感染的治疗-导管相关性血流感染、尿道感染、眼部念珠菌病、念珠菌性脑膜炎、念珠菌性心内膜炎、骨关节念珠菌病-8-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,循证证据指南推荐抗真菌治疗第8页/共73页目录-9-指南简介要点解读临床启示134指南变迁234第9页/共73页抗真菌治疗预防治疗、经验性治疗抢先治疗、靶向治疗特殊情况的治疗-10-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第10页/共73页抗真菌预防治疗ICU中抗真菌预防治疗被视为有治疗前景的手段备受关注和讨论治疗前景目前，抗真菌预防治疗的最佳目标人群尚不明确，尚缺乏有力的循证验证.值得注意的是，目前尚无研究证实抗真菌预防治疗可降低总体或归因死亡率.治疗瓶颈-11-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第11页/共73页Antifungalprophylaxis-EvidenceFluconazoleKetoconazoleCaspofunginItraconazoleNystatinAmphotericinBandtheechinocandinshavenotbeensufficientlyevaluatedinthisindication第12页/共73页卡泊芬净在预防治疗中的应用研究设计：多中心、随机双盲、安慰剂对照研究研究对象：Ostrosky-ZeichnerL,ShohamS,VazquezJ,etal.Msg-01:Amulticenter,randomized,doubleblind,placebocontrolledtrialofcaspofungin(cas)prophylaxisvsplacebofollowedbypreemptivetherapyforinvasivecandidiasis(ic)inhigh-riskadultsinthecriticalcaresetting.Preliminaryresults.In:SHEAAnnualScientificMeeting.Dallas,Texas,UnitedStates,2011.AriskscorebasedonICUstayforatleast3days,mechanicalventilation,broad-spectrumantibiotics,andcentralvenouscatheter,togetherwithatleastoneof:parenteralnutrition,dialysis,pancreatitis,systemicsteroids,orothersystemicimmunosuppressiveagentscanidentifypatientsathighrisk(>10%)ofIC,whobenefitfromcaspofunginprophylaxis.第13页/共73页Antifungalprophylaxis-RecommendationsFluconazoleprophylaxisagainstinvasivecandidiasisisrecommendedinpatientswhorecentlyunderwentabdominalsurgeryandhadrecurrentgastrointestinalperforationsoranastomoticleakages.第14页/共73页预防治疗推荐：ICU患者适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE近期行腹部手术和复发性胃肠穿孔或吻合口瘘预防腹腔内念珠菌感染氟康唑400mg/dBⅠ卡泊芬净70/50mg/dCⅡu预期ICU住院时间≥3天的手术危重患者延缓真菌感染时间氟康唑400mg/dCⅠ机械通气48h及预期机械通气≥72h预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症氟康唑100mg/dCⅠ机械通气、住院≥3天、抗生素治疗、CVC、并有≥1个的以下情况：肠外营养、透析、大手术、胰腺炎、全身类固醇治疗、免疫抑制治疗预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症卡泊芬净50mg/dCⅡa手术ICU患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症酮康唑200mg/dDⅠ侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危的重症患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症伊曲康唑400mg/dDⅠ代谢外科ICU预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症制霉菌素4万IUDⅠ此表呈现了已发布的证据；故其他可用的抗真菌药未在此提及。SoR,推荐强度；QoE,证据质量级别；ICU,重症监护病房；CVC,中心静脉插管；IU,国际单位。-15-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第15页/共73页经验性治疗(发热驱动的治疗)--持续发热且具有IFI风险的患者，在未获得微生物学诊断证据之前，可考虑进行经验性治疗业已证实：早期经验性治疗可显著提高的生存率.--但目前，经验性治疗的最佳启动时机尚未确定经验性治疗药物的选择，需综合当地的真菌感染流行病学特征、药物的相互作用等因素.-16-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第16页/共73页经验性治疗(发热驱动的治疗)-EvidenceMorrellM,FraserVJ,KollefMH.Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortality.AntimicrobAgentsChemother2005;49:3640–3645.SchusterMG,EdwardsJEJr,SobelJDetal.Empiricalfluconazoleversusplaceboforintensivecareunitpatients:arandomizedtrial.AnnInternMed2008;149:83–90.…-17-第17页/共73页5.Morrelletal.AntimicrobAgChemother2005;49:3640-5早期经验性抗真菌治疗

有效减少念珠菌血症患者死亡率回顾性队列分析157例念珠菌血症患者-18-抗真菌治疗的延迟时间（小时）住院死亡率(%)n=9n=10n=86n=52首次真菌培养结果阳性12h内接受抗真菌治疗的住院死亡风险较12h后开始抗真菌治疗的患者低，治疗时间延迟(>12h)是患者死亡风险的独立决定因素

(AOR,2.09;95%CI,1.53-2.84;

P=0.018)。一项2001年至2004年来自Barnes-Jewish医院根据医疗记录与药房数据库第18页/共73页研究显示：氟康唑经验性治疗无效-19-

美国多中心、随机双盲、安慰剂对照研究研究设计

旨在明确ICU侵袭性念珠菌感染高危患者接受氟康唑经验性治疗后的临床预后是否会优于安慰剂研究目的

1995年-2001年研究时间AnnInternMed.2008;149(2):83-90资助第19页/共73页氟康唑经验性治疗

成功率及30天死亡率与安慰剂相当AnnInternMed.2008;149(2):83-90-20-44/12248/127RR(95%CI):0.95(0.69-1.32),P=0.78RR(95%CI):1.36(0.82-2.24),P=0.23迄今最大规模的、多中心、随机双盲、安慰剂对照的氟康唑经验性治疗研究证实，在ICU侵袭性真菌感染高危患者中，与安慰剂相比，氟康唑800mg并不能提高治疗成功率，也无法显著改善患者的临床预后第20页/共73页抢先治疗(诊断驱动的治疗)针对微生物学诊断念珠菌阳性，但未确诊为IFI的患者;血清及血浆的(1,3)-β-葡聚糖检测(G试验)是抢先治疗依据之一，由于其不是特异性针对念珠菌的，目前尚不能可靠地确诊侵袭性念珠菌病，因此只能作为患者临床特征诊断的一部分;呼吸道分泌物中分离出念珠菌，决不是启动治疗的依据，而只是念珠菌在某一部位定植的证据;抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定。-21-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第21页/共73页侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的

经验性治疗及抢先治疗推荐适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE尽管已接受广谱抗生素治疗且APACHEⅡ>16，但仍发热的成人ICU患者，退热氟康唑800mg/dDⅠ持续发热但无微生物学证据的ICU患者降低总死亡率氟康唑或棘白菌素类CⅠ呼吸道分泌物分离出念珠菌的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物DⅠu(1-3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)阳性的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物CⅡa血培养分离出念珠菌的任何患者治疗侵袭性念珠菌病抗真菌治疗AⅡAPACHE，急性生理学及慢性健康状况评分系统。*(1,3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)的特异性及敏感性低，当存在血透、其他真菌或细菌感染、伤口纱布、白蛋白或免疫球蛋输注时呈假阳性。-22-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第22页/共73页强烈推荐棘白菌素类

用于念珠菌血症的靶向治疗干预治疗SoRQoE备注阿尼芬净200/100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少卡泊芬净70/50mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)米卡芬净100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少，但需考虑欧洲说明书中的黑框警示脂质体两性霉素B3mg/kgBⅠ疗效与米卡芬净相当，肾毒性比米卡芬净高伏立康唑6/3mg/kg/d*#BⅠ抗菌谱比棘白菌素类窄，存在药物相互作用，肾功能不全者静脉输注受限，需考虑对治疗药物进行监测氟康唑400-800mg*CⅠ抗菌谱有限，疗效逊于棘白菌素类(尤其是在高APACHE评分亚组中)，对近平滑念珠菌可能优于棘白菌素类两性霉素B0.7-1.0mg/kgDⅠ存在肾实质毒性及输液相关的毒性作用两性霉素B+氟康唑DⅠ有效，但增加ICU患者的毒性风险，无生存获益念珠菌血症的治疗旨在清除血流感染，同时避免加重器官损害。*并非所有专家均认同，SoR

结果源于多数表决的结果。#获准的维持剂量为4mg/kg/d-23-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第23页/共73页靶向治疗每例念珠菌血症患者，即使是血培养监测无症状的患者，都需进行靶向治疗;

两性霉素B是一个非常强效的抗念珠菌药物，但其显著的毒性作用限制了其的临床使用;与两性霉素B、脂质体两性霉素B相比，卡泊芬净具有强效低毒的优势备受推崇;棘白菌素类药物抗真菌活性广，获得性耐药很少见，且无明显的药物相互作用;目前尚无充分证据的研究评价棘白菌素对近平滑念珠菌的非劣效性。-24-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第24页/共73页靶向治疗的疗程、减至口服治疗

以及念珠菌血症的诊断-25-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,患者人群目的治疗干预SoR

QoE未检测到器官受累的念珠菌血症旨在避免器官受累治疗持续至念珠菌血症结束后的14天BⅡ每天至少进行一次血培养检测，直至转为阴性BⅢ旨在发现器官受累经食管超声心动图BⅡa眼底检查BⅡ如果有中心静脉置管、外周中心静脉置管或血管内导管，需寻找有无血栓BⅢ任何患者旨在简化治疗如果对菌株易感、患者口服治疗耐受且患者病情稳定，则可在静脉治疗10天后降为氟康唑治疗BⅡ如果鉴定为近平滑念珠菌，可以更早地改为氟康唑治疗第25页/共73页抗真菌治疗特殊情况的治疗第26页/共73页念珠菌血症导管管理念珠菌血症中，强烈推荐移除静脉导管。当无法移除静脉导管，则优选两性霉素B含脂制剂或一种棘白菌素类药物。患者人群治疗干预SoRQoE中心静脉导管可移除移除留置导线（不覆盖导丝）AⅡr中心静脉导管无法移除棘白菌素类、脂质体两性霉素B或两性霉素B脂质复合体BⅡr唑类、或两性霉素B去氧胆酸盐DⅡr干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率。-27-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第27页/共73页尿路念珠菌感染念珠菌尿常见于住院患者，尤其是留置导尿管者。念珠菌尿判定范围很广，可治可不治。棘白菌素类无法达到高尿液浓度，因此很少作为泌尿系统感染用药。但已有一些卡泊芬净成功治疗的病例。-28-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,患者人群治疗目的治疗干预SoRQoE无症状旨在清除念珠菌尿无需治疗*AⅡu氟康唑200mg治疗14天**CⅠ拔除导尿管BⅠ两性霉素B去氧胆盐膀胱冲洗CⅡr,u膀胱炎旨在治愈氟康唑**AⅢ两性霉素B去氧胆盐±氟胞嘧啶BⅢ真菌球旨在治愈手术治疗AⅢ肾盂肾炎旨在治愈卡泊芬净70/50mg治疗9-28天CⅢ氟康唑±氟胞嘧啶**AⅢ含脂质的两性霉素B±氟胞嘧啶AⅢ*术前患者治疗中被提及，旨在抑制念珠菌尿；**如果对菌株敏感第28页/共73页念珠菌脑膜炎棘白菌素类药物的低渗透性，限制了其在中枢神经系统感染中的使用。-29-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,干预治疗SoRQoE脂质体两性霉素B3mg/kg+氟胞嘧啶150mg/kg治疗10周，然后氟康唑3mg/kg5周BⅢ脂质体两性霉素B3mg/kg+氟康唑6mg/kg治疗4周BⅢ伏立康唑12/6mg/kg*CⅢ氟康唑

800mgCⅢ两性霉素B去氧胆盐0.5-1.0mg/kg±氟胞嘧啶30-120mg/kg治疗>2周DⅡu卡泊芬净70/50mg治疗4周，然后氟康唑400mg治疗2周DⅢ干预治疗旨在治愈念珠菌脑膜炎。*建议需对治疗药物进行监测第29页/共73页念珠菌心内膜炎、骨关节念珠菌病中

卡泊芬净的推荐人群目的干预治疗SoRQoE骨髓炎/椎间盘炎旨在治愈卡泊芬净100mg维持3周，然后氟康唑400mg维持≥4周**BⅡ关节炎治愈卡泊芬净70/50mg维持6周CⅡ**如果红细胞沉降率或C反应蛋白还未恢复正常治疗时间需更长些-30-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,骨关节念珠菌病人群目的干预治疗SoRQoE自身瓣膜旨在治愈卡泊芬净+/-氟胞嘧啶CⅡ人工瓣膜，无法进行手术旨在治愈卡泊芬净70/50mgBⅢ手术即使只是切除了某一部分，但仍常需联合全身抗真菌治疗念珠菌心内膜炎第30页/共73页目录-31-指南简介要点解读临床启示134指南变迁234第31页/共73页非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南变迁:

ESCMIDvsIDSAguidelineESCMID2012IDSA2009FluconazoleCIAIVoriconazoleBIAI(alternativeagent)Lip-AMBBIAI(alternativeagents)ConventionalAMBBDIAI(alternativeagent)EchinocandinsAIAI(formoderatelyseveretosevereillness&forpatientswithrecentazoleexposure)Cornelyetal.ClinMicrobInfect2012;DOI:10.1111/1469-0691.12039CID2011:52（15February）e56-e93第32页/共73页非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南-

EFISG/ESCMIDguidelines2012血培养酵母菌阳性(AII)或经验治疗(CIIu)开始抗真菌治疗Stronglyrecommended:棘白菌素

(AI)Moderatelyrecommended:L-AMBor伏立康唑

(BI)Marginallyrecommended:氟康唑

orABLC(CI)Notrecommeded(D):AMB伊曲康唑泊沙康唑联合治疗

Cornelyetal.ClinMicrobInfect2012;DOI:10.1111/1469-0691.12039u-uncontrolledtrials第33页/共73页全球念珠菌体外药敏监测数据(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):1366–1377第34页/共73页中国ICU侵袭性念珠菌病病原学及药敏试验研究China-SCAN工作组2011-9-20第35页/共73页研究目的：了解我国ICU患者中侵袭性念珠菌感染的流行病学特征，并了解真菌的体外药物敏感性.总负责：东南大学附属中大医院ICU主任邱海波教授，全国63家医院67个ICU病房共同参加，共收集249例患者的389株菌研究时间：2009年11月至2011年4月.研究内容：ICU侵袭性念珠菌感染的多中心观察性研究.具体实施：分离自各中心确诊的侵袭性念珠菌感染患者的菌株送到北大医院中心实验室统一进行念珠菌菌种鉴定和药物敏感性检测.研究目的与设计第36页/共73页对来自全国不同医院危重病房的念珠菌血症患者血培养阳性的念珠菌菌株进行鉴定.采用显色培养基(Chromagar)和酵母菌鉴定试剂盒(API20CAUX试剂盒)方法进行鉴定确定菌种，必要时进行rDNA测序.按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的微量液基稀释法抗真菌药物敏感性试验M27-A3方案，测定念珠菌菌株的体外药物敏感性.分别测定对氟康唑(FLC)、伊曲康唑(ITC)、伏立康唑(VRC)、两性霉素B(AMB)和卡泊芬净(CAS)等药物的敏感性.研究方法第37页/共73页结果-不同念珠菌菌种分布(n=389)第38页/共73页(n=389)结果-不同地区菌株分布第39页/共73页菌种/药物FLC（

µg/ml）ITC（

µg/ml）VRC（

µg/ml）CAS（

µg/ml）C.a820.250.5C.p1620.51C.t820.50.5C.gl64420.5C.h32411others3220.51结果—药敏试验（MIC90）第40页/共73页FLC耐药菌株24株(6.17%)、中介44株(11.3%)

-主要表现在对光滑(58%)、希木龙(13.3%)、近平滑等非白念的敏感性较低

-白念菌株的敏感比例为92%(145/156),非白念为75.5%(176/233)-24个菌株中23株(95%)同时对ITC耐药，7株(29.2%)对VRC和ITC都耐药。结果—药敏试验第41页/共73页VRC耐药7株(1.8%)、中介7株(1.8%)对VRC耐药的7株同时都对FLC耐药，未发现VRC单独耐药的菌株耐药菌株为：近平滑3株、白念2株、光滑1株、希木龙1株VRC对光滑的敏感性相对其他菌种较低，敏感菌株占86%（43/50）未发现AmB耐药的菌株；所有测定的念珠菌株均对CAS敏感。结果—药敏试验第42页/共73页不同念珠菌种对氟康唑的敏感性第43页/共73页不同念珠菌种对伏立康唑的敏感性第44页/共73页中国ICU危重患者的念珠菌血症主要由白念珠菌引起，其次为近平滑念珠菌、热带念珠菌以及光滑念珠菌，有少部分由希木龙念珠菌、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌所致.国内首次发现由Candidapelliculosa、Candidanivariensis和Candidaernobii等少见念珠菌所引起的念珠菌血症。绝大多数病原性念珠菌对于常见抗真菌药物具有良好的敏感性；耐药菌株主要表现在光滑念珠菌对氟康唑耐药，所占比例很小。但氟康唑的敏感性相对较低为82%，要注意是否有耐药上升的趋势，需要在今后的研究和监测中继续关注。结论第45页/共73页ICU患者念珠菌感染菌种与不同危险因素关系？菌种变迁的原因？新分离菌种的致病性确定药敏结果与临床联系，对应耐药株的临床及预后？耐药发生与治疗用药有无关联？深入探讨耐药机制问题第46页/共73页目录-47-指南简介要点解读临床启示134指南变迁234第47页/共73页临床启示卡泊芬净可作为腹腔内念珠菌病、侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的预防治疗.念珠菌血症的起始靶向治疗强烈推荐棘白菌素类(如卡泊芬净）.念珠菌血症的治疗疗程为念珠菌血症结束后至少14天，直至以每天一次的血培养结果为阴性为止.

念珠菌血症患者，强烈推荐拔除内置导管。如果导管无法拔除，脂质体两性霉素B或棘白菌素优于唑类药物。念珠菌心内膜炎、骨关节念珠菌病推荐卡泊芬净治疗.CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第48页/共73页CaseReport第49页/共73页一般资料患者，男性，70岁。病史

主因“寒战高热2天”入院。11天前在泌尿外行B超引导下左侧经皮肾镜钬激光碎石，留置DJ管。

Case第50页/共73页入院时（2012年4月16日）神志清，呼吸促，急性病容。

T38.3℃，P:125次/分，R:22次/分，BP:85/56mmHg,两肺呼吸音粗，双肾区叩击痛（+）。血Rt：WBC20.14×109/L,N95.6%,Hb76g/L,

Plt97×109/L

N

95.4%。生化：Cr

288.1

umol/L,RS7.07mmol/L,ALT

160.2IU/L↑，

AST62.6IU/L↑。

BGA：PH7.35,PCO219mmHg,PO2

106mmHg,HCO3-

10.5mmol/L,BE

-15.1mmol/L,SO298%。

Case第51页/共73页描述：右肾形态大小正常；左肾体增大，集合系统扩张积液，腔内透声不佳，可见中等回声团块。提示：左肾积水，左肾盂内充满中强回声团（血块？）右肾集合系统轻度分离双侧输尿管上段扩张2012-4-15

泌尿B超

第52页/共73页左肾多发结石，左肾旁囊肿右肾多发小结石2012-3-21

泌尿B超（术前）

第53页/共73页左房增大，左室壁增厚主动脉硬化主动脉瓣，二尖反流（轻度）升主动脉增宽左室顺应性减低2012-3-21

心脏B超（术前）

第54页/共73页Case-入院诊断泌尿系感染？双肾积水感染性休克急性肾功能不全代谢性酸中毒肝损害

左肾结石经皮肾镜钬激光碎石术后双肾结石第55页/共73页Question感染源（where?）病原菌？(what？)怎么治？(how?)第56页/共73页2012-4-16T:38.5℃-39.5℃，WBC20.14×109/L,N95.6%,Hb76g/L,Plt97×109/L

N

95.4%。连续留取血、痰、尿培养，反复影像学检查；液体复苏抗生素：亚胺培南2012-4-17(2d)T:38.8℃-39.6℃，血Rt：WBC34.9×109/L,N96.1%,Hb79g/L.Plt66×109/L.PCT63ng/ml,Gtest

<10pg/dl2012-4-18(3d)血培养回报：阴沟肠杆菌(双份),亚胺培南敏感治疗--where?Orwhat？第57页/共73页2012-4-1810Am(3d)T:38.5℃-39.5℃，血Rt：WBC30.94×109/L,N96.5%,Hb74g/L.B超引导下行左侧肾盂穿刺引流术，引出血性液体，查引流液培养。抗生素：亚胺培南2012-4-182Pm突发抽搐，呼吸浅慢，心率降至43次/min，无尿心肺复苏,气管插管，机械通气，血管活性药，持续血液净化治疗抗生素：亚胺培南+替考拉宁治疗--where?/what?/How?第58页/共73页2012-4-21(6d)T:37.5℃-38.2℃，引流液培养:阴沟肠杆菌,