儿慢性咳嗽刘改

儿慢性咳嗽刘改第1页/共96页以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上■

目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.概述第2页/共96页儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南

中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会中华儿科杂志2008.46(2):104-107第3页/共96页有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位

:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导第4页/共96页

咳嗽的作用系反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散第5页/共96页咳嗽的分类急性咳嗽＜3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周

儿科学者把＞4周称为慢性咳嗽第6页/共96页慢性咳嗽分类特异性咳嗽(specificcough)咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者非特异性咳嗽(non一specificcough)咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”第7页/共96页

慢性咳嗽的定义咳嗽大于8周（儿科＞4周），咳嗽是唯一的或主要症状无咯血，有痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史

2006年发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周(我国>3周)第8页/共96页咳嗽的生理意义人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外

纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等

第9页/共96页咳嗽受体(感受器)

咳嗽受体主要集中于喉、气管隆突及大支气管分叉等处的纤毛细胞之间呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体第10页/共96页传入支和传出支

咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经

迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经）传至效应器（喉、肋间、腹、膈肌）引发咳嗽

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咳嗽中枢受体的信息传至咳嗽中枢（脑干孤束核,在延髓咳嗽中枢整合），经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽这些研究大多通过动物试验获得，因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物

第12页/共96页咳嗽反射的解剖通路高级中枢可作为咳嗽中枢的传入途径,如:有意识咳嗽第13页/共96页二儿童慢性咳嗽的常见病因和诊断流程第14页/共96页

美国胸科医师协会(ACCP)2006年制定的(儿童慢性咳嗽诊治指南)，采用分步诊断程序，先确定是否为特异性咳嗽或是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析其病因，并认为非特异性咳嗽的诊断实际上是一个观察、等待和回顾的过程。从某种意义上说就是摸着石头过河的治疗.第15页/共96页228例次慢性咳嗽病因分布

咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）77%胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2005第16页/共96页83例慢性咳嗽病因分布

咳嗽病因<1岁1-3岁>3岁病因分布%气道异物011316.9肺部感染52514.5CVA011215.7UACS0168.4发育畸形2137.2疑似诊断16818.1病因未明0011.2儿研所2004第17页/共96页年龄病因婴儿期（＜1周岁）幼儿期（1～周岁）学龄前期（3～周岁）学龄期（6周岁至青春期前）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等

呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等

同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等

上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)

中华医学会儿科学分会呼吸学组

第18页/共96页婴儿期儿童早期儿童后期胃食管反流感染后咳嗽哮喘及CVA呼吸道感染哮喘及CVAUACS异物吸入UACS肺结核先天畸形被动吸烟支气管扩张先天性心脏病胃食管反流被动吸烟被动吸烟异物吸入环境污染环境污染支气管扩张精神性咳嗽哮喘环境污染儿童慢性咳嗽的病因第19页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体

通过病史询问缩小诊断范围放射学检查常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查.

胸部CT

纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT

非典型支扩、肺间质性病变等胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序第20页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗联合使用H1受体阻断剂和鼻减充血剂对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜第21页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测--GER无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗—抗反流治疗怀疑AC者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测第22页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：

★高分辨率CT

★纤支镜和心脏检查除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等第23页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等★呼出气NO测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定第24页/共96页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因第25页/共96页慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：★重视病史，包括五官和消化系统病史★根据病史选择有关检查，由简单到复杂★先检查常见病，后少见病★诊断和治疗两者应同步或顺序进行第26页/共96页慢性咳嗽病因诊断程序★如条件不具备时，根据临床特征诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因★治疗无效时再选择有关检查★在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗第27页/共96页儿童慢性咳嗽诊断程序第28页/共96页UACS儿童慢性咳嗽的病理机制

GERC致敏咳嗽感受器AC/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射被动吸烟接触室内过敏原第29页/共96页三儿童慢性咳嗽病因的临床特点

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■感染后咳嗽的诊断是排除性诊断，应在排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考虑。而且这种气道黏膜上皮的修复过程仍具有自限性感染性咳嗽与感染后咳嗽

respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough

第31页/共96页感染性咳嗽与感染后咳嗽

◆多见于5岁以下的学龄前儿童◆病原微生物--病毒、肺炎支原体、衣原体、结核杆菌、百日咳杆菌等◆有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周◆肺部无阳性体征，X线胸片检查无异常◆常有细胞或体液免疫低下

第32页/共96页诊断标准－咳嗽＞4周，＞8周可除外近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰胸X片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外慢性咳嗽的其他原因感染性咳嗽与感染后咳嗽

第33页/共96页机制

★感染引致气道上皮的完整性受到破坏

★纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生★气道炎症伴有暂时的气道高反应

★鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体，激动三叉神经，通过咳嗽中枢形成咳嗽反射★可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞一次上感粘膜损伤的修复需要1-3周(<7周)，因此咳嗽可持续数周

感染性咳嗽与感染后咳嗽

第34页/共96页感染性咳嗽与感染后咳嗽的治疗感染性咳嗽的治疗主要针对病原进行，辅以适当的对症处理而感染后咳嗽多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理（<8周）对症状明显且持续存在者可用抗胆碱药物皮质激素吸入、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等治疗第35页/共96页非典型微生物感染与慢性咳嗽

非典型微生物主要包括肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、沙眼衣原体以及嗜肺军团菌等，儿童以MP和CP感染常见出生后3个月内的婴儿出现咳嗽，同时伴结膜炎或母亲阴道炎，应高度怀疑沙眼衣原体感染第36页/共96页MP、CP与儿童慢性咳嗽相关性分析临床儿科杂志，2007，25（6）第37页/共96页非典型微生物感染发病机制

纤毛运动障碍使分泌物淤积直接损害气道上皮细胞持续性咳嗽诱导免疫炎症反应痰液分析发现早期有淋巴细胞增生，以后以嗜中性粒细胞增生为主第38页/共96页咳嗽变异性哮喘

CoughVariantAsthma(CVA)第39页/共96页※CVA过去又称为过敏性咳嗽、隐匿性哮喘咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘※占慢性咳嗽的26％、儿童32%※CVA经常被诊断为反复呼吸道感染、支气管炎，给予抗生素或镇咳药物治疗无效咳嗽变异性哮喘(CVA)

第40页/共96页1.炎症介质:

气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放多种炎症介质可直接引起咳嗽2.气道高反应：

气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感3咳嗽受体敏感性增加以上用吸入激素均有良好作用CVA发生机制第41页/共96页CVA咳嗽发生机制

4.支气管痉挛：刺激信号传入平滑肌牵张感受器平滑肌痉挛管腔狭窄

2激动剂可缓解咳嗽第42页/共96页CVA与典型哮喘(CA)的不同之处CVA气道狭窄阻塞的程度轻，未达引起喘息的水平而较晚出现喘息CVA气道高反应性较典型哮喘低CVA气道内炎症介质浓度低

CVA与典型哮喘的相同之处

持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性

第43页/共96页CVA与典型哮喘(CA)的鉴别P物质(SP)是一种气道平滑肌的强力收缩剂，它对白三烯促炎效应，能增加血管的通透性和加重气道的水肿。比较发现CVA的SP免疫反应神经的密度较CA明显增高，而CA与正常人无差异CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道,而CA的炎症在中小气道第44页/共96页

75—80%(30%)的CVA儿童在以后的数月至8年间出现了喘息症状，认为CVA为典型哮喘的前期，因此需要对CVA早期诊治Hannway,Koning等报道第45页/共96页CVA的诊断标准（1）咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测1－2周）≥20%（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性

1-4项为诊断基本条件

第46页/共96页CVA治疗§与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，8周才能完全缓解§白三烯受体拮抗剂对CVA咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗2周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效§如2周无效要重新评估第47页/共96页过敏性咳嗽(变应性咳嗽atopiccoughAC)

AC由Fujimura于1992年首先描述，比CVA更为多见CVA和AC易混淆，认为AC即为CVA

患儿以干咳为主，无上感史粘膜上皮纤毛运送功能障碍第48页/共96页过敏性咳嗽(atopiccoughAC)

定义

:慢性咳嗽具有一些特应性的特征，血清IgE或SIgE增高，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，但不能诊断为哮喘、EB或变应性鼻炎者，将此类咳嗽定义为AC第49页/共96页AC与CVA鉴别接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发﹠受体敏感性增强﹠气道粘膜上皮纤毛运送功能障碍﹠有不同的气道炎症无气道高反应性乙酰甲胆碱激发试验阴性这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，因此支气管扩张剂治疗无效抗H1药治疗有效第50页/共96页嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EosinophilicCationicBronchitisEB)第51页/共96页嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

(EosinophilicCationicBronchitis)1989年由Gibsou首先报告，发生率13％实为病理诊断。是近年报道较多的慢性咳嗽的原因之一咳嗽+嗜酸粒细胞为主的变应性气道炎症最近研究显示，EB仅占成人慢性咳嗽的1.9%占儿童慢性咳嗽的4％第52页/共96页

EB气道炎症特点以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与Eos活化标志物——ECP↑重要的炎症因子——IL-8↑第53页/共96页EB的诊断慢性咳嗽诱导痰EOS≥3％(正常痰主要为少量肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、

EOS<2.5%

)通气功能正常，支气管激发试验阴性糖皮质激素治疗有效排除其它嗜酸细胞增多性疾病第54页/共96页AC、EB与CVA、哮喘的区别

炎症

AC：咳嗽EB:咳嗽+EC>3%CVA：咳嗽+AHR(轻)哮喘:咳嗽+AHR+发作性喘息抗炎治疗－－吸入激素加或白三烯拮抗剂第55页/共96页EB治疗短期口服强的松，持续3-7d

患儿咳嗽症状缓解后改为吸入糖皮质激素

持续应用4-8周以上第56页/共96页上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)第57页/共96页上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)

由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等)，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽

一组疾病总称第58页/共96页UACS概念的变迁原称鼻后滴流综合症

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉

第59页/共96页UACS的发病机理鼻咽部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.第60页/共96页UACS临床特点慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉

第61页/共96页UACS的诊断

慢性咳嗽,常伴鼻炎、鼻窦炎症状鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉

PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分泌物、鼻息肉鼻窦片：鼻窦粘膜增厚>6mm、窦腔模糊不清或液性暗区治疗后咳嗽明显减轻第62页/共96页右中鼻甲正常充血第63页/共96页鼻后滴漏现象第64页/共96页鼻窦炎的影像学改变鼻窦粘膜增厚窦腔模糊不清第65页/共96页鼻后腺体增生第66页/共96页咽喉后壁呈鹅卵石样观第67页/共96页UACS治疗◆慢性鼻窦炎,选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治疗。疗程4—6周,甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂◆变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少3--4个月◆特异性免疫治疗(脱敏治疗)。白三烯受体拮抗剂第68页/共96页UACS治疗同时必须注意与鼻窦炎发生相关的因素,如反复病毒性上呼吸道感染纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、及解剖异常等第69页/共96页胃食管反流性咳嗽（GERC）(gastroesophagealrefluxcoughGERC)第70页/共96页胃食管反流性咳嗽（GERC）

Gastroesophagealreflux(GER)

GER在婴儿中是非常常见的情况※健康婴儿GER发生率大约为40-65%※出生后1-4个月为GER发生高峰期※12个月时缓解※在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）.我国儿童患病率15％PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.第71页/共96页迷走神经反射分泌物刺激咳嗽感受器咳嗽胃内容物误吸近端返流GERD气道粘膜损伤气道炎症食道--气管支气管反射远端返流GERD咳嗽发病机制第72页/共96页胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC占儿童慢性咳嗽的15%※主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状,多发生于夜间※往往伴有生长迟缓、喂养困难※多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等※婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形第73页/共96页GERD咳嗽诊断标准

(1)慢性咳嗽>4周,常规治疗无效24h食管pH监测Demester积分≥12.7反流与咳嗽相关概率≥75％排除CVA、UACS、EB等疾病单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转第74页/共96页第75页/共96页24h食管pH监测最敏感和特异性最好的方法。通过监测，获得24h食管pH值<4、反流持续时间≥5分钟的次数、最长反流时间、食管pH值<4占总监测时间的百分比等参数，最后以Demeester积分评价反流的程度监测期间记录进餐、呕吐、咳嗽等相关症状，以获得反流与咳嗽症状相关概率,明确反流时相与咳嗽的关系第76页/共96页第77页/共96页GERD治疗①症状较轻、无器质性病变---饮食和体位的调整②药物2—4周起效,巩固3个月质子泵抑制剂(奥美拉唑0.6～0.8mg／kg·d)H2-受体阻断剂(雷尼替丁3～5mg／kg·d)胃动力药(吗丁啉0.2～0.3mg／kg·d)③手术治疗：对6周-3个月的药物治疗无效或很快复发的患儿第78页/共96页无任何病因的慢性干咳，有人称为精神性或习惯性咳嗽.多为年龄>5岁，聪敏的孩子只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用特点:模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，越注意咳越频，夜眠或注意其它事物时则不咳常伴有焦虑。家长因其频咳而不安，到处就诊，反而加重其咳嗽并形成恶性循环心因性咳嗽(psychogeniccough)第79页/共96页

先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)

多见于＜1岁婴幼儿。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤Gormley研究报道75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽机制※气管软化阻碍分泌物的排出

※末梢支气管炎性损伤

本症常被误诊为哮喘第80页/共96页气管软化特点：突发的，较深的金属音样干咳或阵咳，可于夜间熟睡时突然发作，极似于异物呛咳小婴儿可表现为阵发性紫绀和呼吸困难，哭闹时呼气相的屏气发作，随活动增多而明显，或因伴发感染而加重。因气管易塌陷，分泌物的清除障碍，患儿常常反复发生肺炎诊断标准：气管支气管壁在呼气时动力性内陷

分度标准：轻度--气管直径内陷1/3;中度-至1/2;重度-至4/5接近闭合、看不到圆形管腔第81页/共96页气管支气管软化的治疗原则----保持气道通畅。适当补充钙及包括VitD在内的多种维生素及矿物质喘息发作时，可以改变体位，超声雾化加强排痰，合并感染时应加用抗生素随着成长，多数症状改善，少数需要行气管内支架术等第82页/共96页气管性支气管(TrachealbronchusTB)

气管性支气管是一种较为罕见的气管支气管畸形，分为支气管异位和额外支气管气管性支气管患儿常伴发其他畸形异常诊断：多层螺旋CT气管、支气管三维重建，见到气管分叉上方有异常的充气影与气管相通第83页/共96页气管性支气管第84页/共96页环境因素

★包括室内潮湿、空气污染、浓烈香水房屋装修异味、气温突然变化、接触宠物皮毛、屋尘、各种食物及添加剂等因素，尤其是被动吸烟引起的咳嗽普遍存在

★在治疗儿童慢性咳嗽时应评估环境的危险因素，