儿童喘息性疾病治疗策略

儿童喘息性疾病治疗策略第1页/共37页提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗现状指南推荐第2页/共37页学龄前喘息的概述5岁及以下儿童反复喘息是儿科医师面临的十分常见的临床问题1。5岁及以下儿童喘息的研究极其有限1。国外学龄前儿童喘息指南和临床综述，有关对学龄前儿童喘息的表型、处理及管理等提出了一些新的观点1,2,3。BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.

DucharmeFM,etal.Lancet.2014;383

(9928):1593–604TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.第3页/共37页学龄前喘息的现状发病率高<5岁学龄前儿童喘息发病率较高比任何其他年龄组，48-50%有喘息发作史，1/3儿童<5岁前至少有过一次喘息，尤其在小年龄组就诊率低学龄前儿童哮喘/喘息每年急诊的就诊率是23-42‰，6-70岁约15‰诊断&疗效评估难5岁及以下儿童哮喘的诊断、治疗评估是相当困难，喘息诊断、鉴别诊断及管理具有挑战性，专业医师对喘息诊断尤为重要症状持续时间长喘息患儿40-50%可持续超过6岁，部分可能发展为哮喘。DucharmeFM,etal.Lancet.2014;383

(9928):1593–604TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.第4页/共37页学龄前喘息的定义喘息不是疾病，它是一种症状表现定义:喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音临床表现:呼吸困难，咳嗽，呼吸短促，连续高调喘鸣等暗示支气管受限表现常见病因:毛细支气管炎和哮喘一些少见的其他疾病（如先天解剖畸形、异物吸入、囊胞性纤维症及心脏疾病、免疫或胃肠疾病）所引起的可能性应被排除，尤其是表现不典型或治疗无反应时DucharmeFM,etal.Lancet.2014;383

(9928):1593–604备注:特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息第5页/共37页学龄前喘息和哮喘的关系喘息≠哮喘1哮喘最常见伴喘息症状1短暂的喘息发作发展为哮喘风险小，与病毒感染相关1持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加1鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型1哮喘包括以下症状2：反复性气道阻塞症状支气管高反应潜在的炎症反应学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7GINA.2014第6页/共37页早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组1246例儿童，其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁时喘息的病史，按学龄前喘息表型分为4组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。Morgan.WJ.AmJRespirCritCareMed.Nov15,2005;172(10):1253–1258对学龄前儿童喘息的随访研究注：FEF25–75forcedexpiratoryflowbetween25and75%oftheFVC;V˙maxFRCmaximalexpiredflowatfunctionalresidualcapacity第7页/共37页儿童早期喘息，可以预测哮喘病哮喘在6-14岁阳性预测值严格指数=76%哮喘在6-14岁阴性预测值指数=68%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000;162(4Pt1):1403-6.

第8页/共37页API对哮喘预测的作用1002例患儿63例API阳性早期频繁喘息患儿939例API阴性患儿13岁时32例患儿诊断哮喘13岁时31例患儿无活动性哮喘148例患儿诊断哮喘791例患儿无活动性哮喘API=哮喘预测指数PPV（阳性预测值）=51%NPV（阴性预测值）=84%DerivedfromCastro-Rodriguezetal.AmJrespircritcaremed2000第9页/共37页5岁以下儿童喘息分类（2014GINA和ERS）症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）<5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常。有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状、咳嗽、痰鸣和间歇性轻度自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂的喘息早发持续喘息<

3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常。3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现。GINA.2014:83BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.第10页/共37页学龄前儿童喘息按诱发因素分类

TermDefinitionTemporalpatternofwheezeEpisodic(viral)wheezeWheezingduringdiscretetimeperiods,ofteninassociationwithclinicalevidenceofaviralcoldwithabsenceofwheezebetweeneepisodesMultiple-triggerwheezeWheezingthatshowsdiscreteexacerbationsbutalsosymptombetweeneepisodesP.L.P.Brand,etal.EurRespirJ2008;32:1096–1110BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.2014GINA:84.

发作性喘息（病毒诱发）

EVW

多因性喘息（触发因素）

MTW第11页/共37页多因素影响喘息和呼吸道高反应的发生刘国梁,等.实用临床医药杂志.2009;13(12):15-7.第12页/共37页学龄前儿童喘息按病程分类

TermDefinitionDurationofwheezeTransientwheezeSymptomsthatcommencedbeforetheageof（一过性）3yrsandarefound(retrospectively)tohavedisappearedbytheageof6yrs;transientwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezePersistentwheezeSymptomsthatarefound(retrospectively)（持续性）tohavecontinueduntiltheageofo6yrs;persistentwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezeLate-onsetwheezeSymptomsthatstartaftertheageof3yrs;（迟发性）late-onsetwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezeP.L.P.Brand,etal.EurRespirJ2008;32:1096–1110BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.2014GINA:84.第13页/共37页学龄前喘息分型

按临床症状及持续时间分型

早期一过性喘息：1m-3y发病，6y缓解；病毒感染相关，无家族或过敏史；关注出生史（早产）和孕期环境（吸烟）非过敏性喘息：3y前常见，喘息发作后第1年较频繁出现喘息，与RSV感染后相关，肺功能可低或正常过敏性喘息/哮喘：3-6y发病，早期食物或吸入性过敏原过敏。早发性哮喘患者肺功能改变DucharmeFM,etal.Lancet.2014;383

(9928):1593–604

TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.第14页/共37页学龄前喘息分型的新认识持续性喘息与间歇性喘息的儿童比较，肺功能更差、气道阻力更高。遗传性过敏症与持续性、迟发性、以及中间性喘息之间存在关联（中间性喘息是指介于早发性与迟发性喘息之间的一种亚型）。喘息表型和17q21基因位点的遗传变异存在相关性。>6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘发病与基因-环境相互作用有关。DucharmeFM,etal.Lancet.2014;383

(9928):1593–604第15页/共37页学龄前喘息的评价病史和体格检查确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察评估对支气管扩张剂的反应评估相关环境因素家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎过敏原测定：皮肤点刺试验/总IgE和特异性IgE测定肺功能检查呼出气一氧化氮强迫脉冲振荡TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.第16页/共37页学龄前喘息的评价临床新认识喘息表型分类每个都有其局限性学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试。诊断标准是找到可逆的气道阻塞DiagnosticcriteriaremainsthefindingofreversiblevariableairwayobstructionthatcanbeconfirmedbyatherapeutictrialwithinhaledbronchodilatorsorcorticosteroidsassuggestedbytheGlobalInitiativeforAsthma（GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治疗试验）评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据2014GINA84.第17页/共37页提纲内容学龄前喘息诊断思路概述及定义学龄前喘息分型学龄前喘息的评价学龄前儿童喘息的治疗策略治疗目标指南推荐治疗方案第18页/共37页国内外指南对学龄前儿童喘息的治疗管理目的缓解控制喘息症状发作减少急性发作、提高生活质量2014年GINA12014年ERS32013Elsevier2

2014GINA84.

TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.

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香港学龄前喘息的专家共识对诊治的建议ConsensusReportonManagementofWheezinginPreschoolChildren,HongKongSocietyofPaediatricRespirology，JournalofPaediatricRespirologyandCriticalCare，Volume7No.4,December2011学龄前儿童反复发作喘息呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示支气管受限如：喘息至少１次医生确认的喘息发作

典型性喘息病史：发育不良持续湿咳反复细菌感染症状严重需要住院检查持续局部症状喘鸣音杵状指不对称症状固定单音性喘鸣是否胸片儿科呼吸门诊如果≥每年3次发作治疗急性发作支气管舒张剂及联合激素吸入治疗住院可加用口服激素第20页/共37页对学龄前儿童喘息使用支气管舒张剂治疗的推荐1.BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.2.TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.2014年ERS1喘息急性发作的学龄前儿童可以吸入支气管舒张剂治疗。吸入支气管舒张剂是缓解喘息、气短症状的临床治疗选择之一2013Elsevier2急性喘息发作的治疗，无论那一种表型，主要依赖于短效β2-受体激动剂的支气管舒张作用在急性期异丙托溴铵作为β受体激动剂的联合用药，药物的耐受性良好，对中–重度喘息疗效明显第21页/共37页*PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren:aPRACTALLconsensusreport.Allergy,2008,63:5-34

GINA指南:GINA2009-2014()

PRACTALL共识:急诊及住院喘息/哮喘患者：首选雾化吸入SABA作为缓解治疗。

儿童哮喘发作GINA及PRACTALL共识*推荐第22页/共37页5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理

治疗

给药剂量和方式氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98%SABA第1小时内每20min给药1次×3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给2-3喷（2.5-5mg）。住院后可在3-4h内给予10喷以上ICS既往未使用ICS的儿童可使用：低剂量ICS，每天2次，持续数周或数月或使用高剂量ICS，可减少OCS的需求；对既往使用ICS的儿童可考虑2倍量ICS(个体治疗)全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量，2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次第1小时附加治疗异丙托溴铵：可加2喷80μg（或250μg雾化），每20min给药1次×3次硫酸镁：重度急性发作的≥2岁儿童，第1h雾化等渗硫酸镁（150mg）×3次2014年GINA第23页/共37页雾化特布他林、雾化糖皮质激素及口服糖皮质激素对儿童喘息急性发作治疗的症状评分比较结果：使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症状评分均有改善，其中特布他林+吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异。治疗中无明显不良反应。丹麦一项随机双盲、安慰剂对照，多中心研究，比较不同治疗对急性喘息儿童(n=123)的作用，患儿年龄1.5-18个月，随机分为4组：(1)口服氢化波尼松+安慰剂吸入+特布他林吸入；(2)口服安慰剂+吸入糖皮质激素+特布他林吸入；(3)口服安慰剂+安慰剂吸入+特布他林吸入；(4)口服安慰剂+安慰剂吸入+生理盐水吸入PDaugbjerg,etal.ActaPaediatr.1993;82:547-51.P=0.04P=0.08症状评分第24页/共37页特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者FEV1的持续时间更长FEV1自基线的平均改变（升）特布他林气雾剂250μg吸入沙丁胺醇气雾剂100μg吸入P<0.05吸入后时间（分钟）FreedmanBJ.BrJDisChest.1972;66(3):222-229在12例缓解期哮喘患者中，评价吸入特布他林和沙丁胺醇扩张支气管的作用。P<0.05第25页/共37页常用SABA心血管副反应的比较1李明华,等.哮喘病学.第二版.人民卫生出版社.2005:330.2王志强.等.选择性β2受体激动剂的研究进展.儿科药学杂志,2012,18(2):47-50.第26页/共37页静脉给药时，特布他林与沙丁胺醇的心率不良反应比较J.N.Sahay,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.1984;9(1):1-6药物心悸发生率（例数）震颤发生率（例数）特布他林35%（7）15%（3）沙丁胺醇70%（14）*25%（5）氨茶碱5%（1）10%（2）*P<0.05vs特布他林结果：静脉给药时，沙丁胺醇的心悸发生率比特布他林明显升高(P<0.05）在一项随机交叉双盲对照研究中，气道痉挛的患者(n=20)静脉缓慢注射氨茶碱(250mg)、特布他林(500μg)、沙丁胺醇(250μg)，观察FEV1、血压心率等指标。第27页/共37页雾化吸入ICS在哮喘急性发作中的作用哮喘急性发作时，雾化吸入支气管扩张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗与单纯吸入SABA相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度发作患者洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.第28页/共37页特布他林联合糖皮质激素雾化吸入用于缓解哮喘急性发作的治疗有效率高治疗有效率（%）P<0.05对照组（n=36）观察组（n=36）75.094.4黄春容.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理.中国基层医药,2012,19(9):1422-1423.一项随机对照临床研究选取72例轻中度急性发作期的哮喘患儿，随机分为观察组和对照组，每组各36例。两组患儿均给予综合治疗，观察组在综合治疗基础上给予糖皮质激素雾化吸入混悬液和特布他林雾化液（各2ml）联合雾化吸入，每天2次，连用1周。观察两组患儿治疗后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难及肺部喘鸣改善情况及消失所需时间，并进行临床疗效判定。结果表明，观察组较对照组的治疗有效率更高。第29页/共37页(常规治疗基础上)P<0.01P<0.01n=30，特布他林2.5-5mg,bidx5d布地奈德0.5-1mg,bidx5dn=30，氨茶碱、地塞米松等在常规治疗基础上加用特布他林和糖皮质激素联合雾化吸入较常规治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数牟晓梅等.布地奈德、特布他林佐治儿童哮喘疗效观察.中国误诊学杂志.2008;8(24):5890-1时间（天）一项研究纳入60例哮喘急性发作期患儿，年龄6月龄～12岁，随机分为观察组和对照组（各30例），对照组患儿采用氨茶碱、地塞米松等静脉滴注解痉、平喘及吸氧等对症治疗，合并感染者加用抗生素；观察组则在对照组治疗的基础上加用雾化吸入布地奈德0.5～1mg+特布他林2.5～5mg，5～10min／次，2次／d，治疗5d后进行临床观察。结果显示，与对照组相比,联合雾化吸入布地奈德和特布他林组喘憋、哮呜音、咳嗽消失时间、住院天数更短。P<0.01P<0.01第30页/共37页特布他林、糖皮质激素联合雾化较对照组明显缩短毛细支气管炎症状的缓解天数周进，等。联合硫酸特布他林氧驱动雾化吸入佐治婴幼儿毛细支气管炎疗效分析。临床肺科杂志.

2014；19(2)：257-58一项随机对照研究，毛细支气管炎患儿80例（年龄2-19月）被随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组在综合治疗的基础上给予糖皮质激素1mg和特布他林5mg雾化吸入；对照组在综合治疗的基础上给予地塞米松0.25-0.5mg/kg/d和糜蛋白酶4ku雾化吸入。均为bid×5～7天。主要研究终点：观察喘憋、呼吸困难、咳嗽、肺部啰音消失时间两组患者主要症状及体征治疗天数比较结论：治疗组呼吸困难缓解,咳嗽、喘憋缓解,肺部啰音吸收时间均短于对照组（P<0.05）第31页/共37页支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性的因素尽管婴幼儿气道已证明存在功能性β2-受体，但支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性。其原因可能在于：大多数患儿的肺功能研究是在无症状，即处于正常基线的肺功能时测定的。另外，儿童喘息的原因也是多样的，包括痰液分泌、血管扩张、支气管痉挛，支气管舒张剂仅对支气管痉挛有治疗作用。SubbaraoP,

etal.ClinRevAllergyImmunol.

2006;31(2-3):209-18.第32页/共37页2008ERS对SABA在儿童喘息急性发作的治疗推荐1.学龄前儿童的急性喘息应按需吸入SABA。在婴幼儿这些药物应小心使用因为反应不一。2.其它途径（口服及静脉）不应使用。3.单一异构体不应使用。4.危重患儿可考虑添加异丙托溴铵。5