急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊疗王春峰

背景急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1，对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治起到了很好的指导作用。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686当前1页，总共44页。背景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。2.中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-7932015年由《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定新版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》2。当前2页，总共44页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。当前3页，总共44页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……欧洲普通人群消化道出血的年发生率为19.4–57.0/10万人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.当前4页，总共44页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率当前5页，总共44页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%当前6页，总共44页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否当前7页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象当前8页，总共44页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液经胃酸作用形成正铁血红素），量大可为鲜红色或伴血凝块呕血黑便周围循环衰竭征象急性上消化道出血诊断基本可成立有无呕血取决于出血部位、量及速度当前9页，总共44页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象柏油样，粘稠发亮（硫化铁）呕血周围循环衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、肠蠕动快，也可出现血便—下消化道出血鉴别黑便/血便当前10页，总共44页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象呕血黑便程度随出血量多少而异少数患者仅有周围循环衰竭征象，无显性出血—避免漏诊。周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低当前11页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况监测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。当前12页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。失血性贫血出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常氮质血症：肠源性、肾前性、肾性肠源性：血液中蛋白分解产物在肠道吸收，肾前性：外周循环衰竭，肾血流减少，肾

小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。肾性：出血纠正，血容量补足，尿素氮仍

持续升高当前13页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否有循环衰竭征象者，如心率>120次/min，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。抗休克治疗：补液、输血输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。避免因输血输液过多导致肺水肿，老年人宜据中心静脉压调整输液量紧急输血指征改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收缩压＜90mmHg(或较基础下降30%)Hb＜70g/L或Hct＜25%当前14页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。

仔细检查贲门、胃底、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等易漏区域。

检查至十二指肠球部未能发现病变，应深插内镜至乳头部检查。

发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。凡疑有恶性病变，如情况许可，应行活组织检查以明确病灶性质当前15页，总共44页。ANVUGIB的病因诊断急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明是否消化性溃疡：最常见病因急性胃粘膜病变胃癌慢性胃炎及十二指肠炎胆道出血胰腺出血其它：贲门黏膜撕裂综合征

（Mallory－Weisssyndrome）、

血管畸形（Dieulafoy病）当前16页，总共44页。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……王海燕,等.中国消化内镜杂志.2013;30(2)83-62000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）当前17页，总共44页。食管溃疡胃角溃疡（A1期）当前18页，总共44页。Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen当前19页，总共44页。溃疡型胃癌胃肠间质瘤当前20页，总共44页。Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.当前21页，总共44页。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作

上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。当前22页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：仍有活动性出血者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。ANVUGIB的病因诊断进一步检查当前23页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张是否否是进一步检查相应处理风险评估出血严重度与预后的判断当前24页，总共44页。出血严重度与预后的判断病情严重程度与出血量正相关（1）周围循环衰竭症状（2）体检：皮肤色泽、神志、颈静脉充盈程度、尿量（3）实验室检查：胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计

数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)

凝血功能、肾功能、肝功能、肿瘤标志物当前25页，总共44页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。活动性出血：

①呕血、黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，肠鸣音活跃；

②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；

③红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

⑤胃管抽出物有较多新鲜血。当前26页，总共44页。出血严重度与预后的判断图1～6：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：ForrestIa(喷射样出血)、ForrestIb(活动性渗血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝块附着)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。2.内镜检查：根据溃疡基底特征判断再出血风险，凡基底有血凝块、血

管显露者易于再出血

内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图1～6)。当前27页，总共44页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情严重程度分级当前28页，总共44页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分（病死率）注：a收缩压>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收缩压>100mmHg，心率>100次/min；c收缩压<100mmHg，心率>100次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危当前29页，总共44页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分（后续干预）注：积分≥6分为中高危，<6分为低危；1mmHg=O.133kPa当前30页，总共44页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。当前31页，总共44页。ANVUGIB的治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施当前32页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。*

液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20％血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；(2)血红蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。当前33页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.当前34页，总共44页。内镜检查前早期使用PPI的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活动性出血的溃疡更少基底洁净*的溃疡更多*ForrestIII级当前35页，总共44页。胃内PH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解当前36页，总共44页。PPI的作用机制

质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors,PPIs）多为弱碱性药物，其原药活性极小，在肠道吸收入血后转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌管和酸性腔，原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。当前37页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia～IIb的出血病变行内镜下止血治疗。药物局部注射热凝止血机械止血内镜下止血高危当前38页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是选择性血管造影：

有助于明确出血的部位与病因，同时行栓塞治疗。手术：

经各种检查未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。放射介入或手术治疗否当前39页，总共44页。急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，