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第二单元局部血液循环障碍

执业医师病理复习指导-局部血液循环障碍（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）考情分析200420052006合计ZY45211ZL1315第一节充血器官或组织内血液含量异常增多称为充血（hyperemia）。一、动脉性充血（arterialhyperemia）：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，又称主动性充血（activehyperemia），简称充血。

1、原因：生理、病理情况下，血管舒张神经兴奋或舒血管活性物质释放，使细动脉扩张，动脉血流入组织造成。

2、类型：生理性充血，炎症性充血，减压后充血（局部器官或组织长期受压，当压力突然解除示，细动脉发生反射性扩张引起的充血）。

3、病变：器官、组织肿大，呈鲜红色，温度升高。

4、后果：多为暂时性血管反应，对机体无重要影响和不良后果。

二、静脉性充血（venoushyperemia）：器官、组织由于静脉回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内，简称淤血（congestion）。

1、原因：静脉受压、静脉腔阻塞、心力衰竭。

2、病变：器官或组织肿胀，暗红，在体表时可有紫绀，温度下降。代谢功能低下，镜下见小静脉及毛细血管扩张，可伴组织水肿及出血。瘀血性水肿（congestiveedema）毛细血管瘀血导致血管内流体静压升高和缺氧，其通透性增加，水、盐和少量蛋白质可漏出，漏出液潴留在组织内引起瘀血性水肿。瘀血性硬化（congestivesclerosis）长时间的慢性淤血导致实质细胞发生萎缩，变性，甚至死亡。间质纤维组织增生，加上组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬。3、后果：取决于淤血的范围、器官、程度、速度及侧支循环建立的情况。表现为：淤血性出血、淤血性水肿、实质细胞变性坏死、淤血性硬化及侧枝循环的开放。19淤血不会引起〖HTK〗2004A水肿B血栓形成C变性、坏死D纤维组织增生E实质细胞增生〖HT〗答案：EZL1下列的哪项不属于淤血的后果（2005）A.水肿B.出血C实质细胞变性、坏死D.上皮组织增生E纤维结缔组织增生答案：D（2005）ZL8不属于淤血后果的是（2005）A水肿B出血C实质细胞变性、坏死D上皮组织化生E纤维结缔组织增生答案：D（2005）

4、几个重要脏器的淤血：

（1）慢性肝淤血：大体上表现为“槟榔肝”，镜下肝小叶中央静脉扩张淤血，周围肝细胞脂肪变性。槟榔肝（nutmegliver）：慢性肝瘀血时，小叶中央区因严重瘀血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央瘀血区可相连，而肝小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈黄色，致使在肝的切面上出现红（瘀血区）黄（肝脂肪变区）相间的状似槟榔切面的条纹，故称为槟榔肝。是瘀血就要想到中央区因严重瘀血呈暗红色！——中央静脉扩张淤血瘀血型肝硬化（congestivelivercirrhosis）由于长期的肝瘀血，小叶中央肝细胞萎缩消失，网状纤维塌陷后胶原化，肝窦旁的贮脂细胞增生，合成胶原纤维增多，加上汇管区纤维结缔组织的增生，致使整个肝脏的间质纤维组织增多，最终形成瘀血性肝硬化。瘀血性肝硬化相对门脉性肝硬化病变较轻，肝小叶改建不明显，不形成门脉高压和不产生肝功能衰竭。病理学；2006-2-019．槟榔肝(nutnlegliVer)的典型病变是EA．肝小叶结构破坏B．肝细胞萎缩C．肝细胞坏死D．门静脉分支扩张淤血E．肝血窦扩张淤血，肝细胞脂肪变性ZL6槟榔肝是指肝脏发生了（2002）A.硬化B.慢性炎症C脂肪沉积D.慢性淤血E亚急性红色、(黄色)萎缩答案：D（2002）解析：肝淤血多见于右心衰竭，慢性淤血过程中，肝小叶中央区除淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消失，小叶外围肝细胞出现脂肪变，这种淤血和脂肪变的改变，使得在肝切面上构成红黄相间的网络状图纹，形似槟榔，故称槟榔肝。

（2）肺淤血：肺体积增大，呈暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体。镜下：急性肺瘀血特征—肺泡壁毛细血管扩张充血，肺部壁变厚，可伴肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺瘀血，除见肺泡壁毛细血管扩张充血更为明显外，还可见肺泡壁变厚和纤维化。心衰细胞（heartfailurecells）肺瘀血时，肺泡腔内可见大量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞。

例题7．淤血不会引起(2004)A.水肿B.血栓形成C.变性、坏死D.纤维组织增生E.实质细胞增生答案：E(2004)13.左心衰竭首先引起的病变是〖HTK〗(2001,2005)A.槟榔肝B.腹壁静脉曲张C.脾淤血、肿大D.脑淤血、水肿E.肺淤血、水肿答案：E(2001,2005)第二节出血出血（hemorrhage）：血液从血管腔到体外、体腔或组织间隙的过程。病理性出血按照血液逸出的机制可分为以下两种：

一、破裂性出血：由心脏和血管破裂所致。

二、漏出性出血：血管壁的通透性增高所致。

1、原因：血管壁损害、血小板减少和血小板功能障碍、凝血因子缺乏。

2、病变及后果：出现体腔积血、血凝块、血肿形成。早期呈鲜红色，后期因红细胞降解形成含铁血黄素，而呈棕黄色。出血对机体的影响取决于出血量、出血速度和出血部位。

第三节血栓形成活体心血管腔内血液凝固或血液中某些有形成分析出、粘集、形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称血栓（thrombus）。液——固体

一、血栓形成的条件和机理：

1、心血管内膜的损伤：内皮细胞脱落后致血小板粘集，并启动内源性和外源性凝血过程，由纤维蛋白原形成纤维蛋白。内皮细胞具有抗凝和促凝两种特性。生理情况下，主要抗凝。内皮细胞的抗凝作用：

屏障作用：将血液中的血小板、凝血因子和内皮细胞下的细胞外基质分开。

内皮细胞合成前列环素（PGI2），一氧化氮和二磷酸腺苷酶（ADP酶）à抗血小板凝集前两者还舒血管

内皮细胞合成凝血酶调节蛋白—内皮细胞表面的凝血酶受体，与血液中凝血酶结合，激活蛋白C，后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同，灭活凝血因子V和VIII；合成膜相关肝素样分子，在内皮细胞表面与抗凝血酶III结合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX等。

合成t-PA，促使纤维蛋白溶解。促凝作用：

激活外源性凝血途径

辅助血小板黏附：vonWillebrand因子介导

抑制纤维蛋白溶解血小板活化过程极为重要：

粘附反应vW因子介导，最后血小板发生粘性变态

释放反应ADP是血小板之间粘集的强有力的介质

粘集反应Ca离子、ADP和血小板产生血栓素A22、血流状态的改变：表现为血流变慢及涡流形成，使血小板边集，导致血栓形成。静脉血栓多见的原因：

静脉瓣的存在

静脉血流可出现短暂的停滞

静脉壁较薄，易受压

血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加。3、血液凝固性的增高：可分为遗传性高凝状态（最常见为第V因子基因突变）和获得性高凝状态两种。

二、血栓的形成过程及类型：形成过程：

血管内皮损伤，暴露内皮下胶原，血小板与胶原粘附

血小板释放颗粒

ADP、5-HT、TXA2激活血中血小板，血小板发生变形，并相互凝集

血小板凝集堆形成，凝血酶释放，激活纤维蛋白，网络红细胞和白细胞，最后形成血栓血小板粘附小堆的形成是血小板血栓是血栓形成的第一步。例题10.血栓形成的条件不正确的是〖HTK〗2001A.血管内皮损伤B.新生血小板增多C.涡流形成D.纤维蛋白溶酶增加E.组织因子释放答案：D溶酶——这是溶栓的！

1、白色血栓：主要由血小板粘集而成，构成延续性血栓的头部。麻将牌

肉眼：呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，不易脱落。

镜下：血小板和少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。分布：急性风湿性心内膜炎时在二尖瓣闭锁缘上形成的血栓（疣状血栓）

2、红色血栓：又称凝固性血栓，构成延续性血栓的尾部。

大体：暗红色，如血凝块。

镜下：纤维素网眼中充满红细胞。

3、混合性血栓：肉眼：灰白色和红褐色层状交替结构，也称为层状血栓。镜下：血小板小梁（肉眼呈灰白色）及网络红细胞（肉眼呈红色），边缘可见中性粒细胞。分布：构成延续性血栓的体部，左心房内球形血栓；心腔内、动脉粥样硬化部位或动脉瘤内的附壁血栓。白头红尾中间混

4、透明血栓：又称微血栓，主要由纤维素构成，见于DIC。例题3．纤维素性血栓主要发生在A.下肢深静脉B.左心耳C.微循环D.心室壁瘤内E.门静脉答案：C21血栓头部一般属于〖HTK〗2004A白色血栓B红色血栓C透明血栓D混合血栓E延续性血栓〖HT〗答案：A

三、血栓的结局：

1、软化、溶解、吸收：纤溶系统激活及蛋白水解酶释放，致血栓溶解吸收。

2、脱落栓塞(堵)：血栓软化后脱落，形成血栓栓子并随血流运行而致血栓栓塞。3、机化、再通：在血栓形成的1-2天，已开始有内皮细胞、成纤维细胞和成肌纤维细胞从血管壁长入血栓并逐渐取代血栓，这个过程称为血栓机化（thrombusorganization）；出现新生血管使血流得以部分恢复称再通。

4、（硬）钙化：血栓中出现固体钙盐的沉积称钙化。表现为静脉石和动脉石。病理学；2006-2-020．血栓转归中不会发生的是CA．钙化B．溶解C.化生D．机化E．形成栓子一种分化成熟的组织转变成另一种成熟组织可逆转的适应现象。常见的化生有上皮化生、骨与软骨化生、浆膜化生、脂肪化生和骨髓化生。化生是局部组织在病理情况下的一种适应性表现，在一定程度上对人体可能是有益的。鳞状上皮的化生能增强粘膜的抵抗力，使粘膜在不利的情况下仍能生存。但支气管柱状上皮发生鳞状上皮化生时，丧失了纤毛，削弱了呼吸道的防御功能使易受感染。有时化生的细胞可以发生恶性肿瘤。如化生的鳞状上皮，有时未能分化成熟，产生不典型增生，可进而发生恶变，发生浸润成为鳞状细胞癌。胃粘膜的肠上皮化生与胃癌的发生可能有密切关系。记忆：一软一硬，一通一堵！

四、血栓对机体的影响

1、有利：堵塞裂口，阻止出血及防止炎症扩散。

2、不利：阻塞血管，影响血流；脱落形成栓子，并发栓塞；心瓣膜变形而致心瓣膜病；出血，见于DIC。堵在出血伤口局部就好，堵在别处就麻烦！例题4．来自下肢深部静脉的血栓栓子最常引起栓塞的器官是A.脑B.肺C.肝D.心E.肾答案：B

第四节栓塞（embolism）

一、定义：循环血液中出现不溶于血的物质，随血液阻塞相应大小的血管腔的过程。这种异常物质称为栓子（embolus）。

二、栓子的种类：

1、血栓栓子：最多见。

2、气体栓子

3、脂肪栓子

4、羊水栓子

5、瘤栓

6、生物性栓子：菌栓，寄生虫栓子。

三、栓子运行途径：就是血液循环途径，我称作随波逐流

1、体静脉、右心室→肺动脉及其分支栓塞

2、左心、主动脉→全身动脉及其分支栓塞

3、门静脉系统的栓子可致肝内门静脉分支栓塞

4、交叉性栓塞：常见于先心病时的房间隔或室间隔缺损，栓子经缺损从压力高一侧到压力低一侧。

5、逆行性栓塞：下腔静脉内的栓子，在胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。

四、分类及后果：

1、血栓栓塞：

（1）肺动脉及其分支栓塞：大多来源于下肢静脉。肺动脉栓塞引起猝死的机制：

肺动脉主干或大分支阻塞肺动脉内阻力急剧↑急性右心衰竭；

肺缺血缺氧，左心回心血量减少冠状动脉灌注不足心肌缺血

肺栓塞刺激迷走神经通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉、支气管平滑肌痉挛

血栓栓子内血小板释放5-HT，TXA2引起肺血管痉挛

（2）体循环动脉栓塞：大多来自左心，少数来自动脉。栓塞的主要部位是下肢、脑、肠、肾和脾。

2、气体栓塞：

（1）空气栓塞（airembolism）：多发生于静脉破裂后，尤在静脉内呈负压的部位。例如，头颈部手术，正压静脉输液，人工气胸，分娩，流产。

（2）减压病（decompressionsickness）：深潜水或沉箱作业者迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空时发生。又称沉箱病，或潜水员病。主要是氮气栓塞。可造成皮下气肿、关节和肌肉疼痛、股骨头、颈骨和髂骨的无菌性坏死，四肢、肠道等末梢血管阻塞引起痉挛性疼痛。

3、脂肪栓塞：见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时。把油挤入血液

4、羊水栓塞：分娩过程中子宫强烈收缩，致羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，进入肺循环，造成栓塞。羊水栓塞引起猝死的机制：

羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏反应

羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛肺动脉栓塞也痉挛

羊水具有凝血致活酶的作用，引起DIC。5、其他栓塞：肿瘤细胞脱落形成的瘤栓可致转移瘤，寄生虫及其虫卵、异物等也可成为栓子。2．异常物体沿血流运行阻塞相应血管的过程叫(2005)A.梗塞B.梗死C.栓塞D.栓子E.血栓形成答案：C(2005)动词12.栓塞时常伴有DIC发生，主要见于〖HTK〗(2001)A.血栓栓塞B.脂肪栓塞C.空气栓塞D.羊水栓塞E.化脓菌栓塞答案：D(2001)例题5．减压病引起的栓塞为(2002)A.气体栓塞B.血栓栓塞C.羊水栓塞D.脂肪栓塞E.异物栓塞答案：A(2002)6．有关血栓的论述，错误的是A.静脉血栓多于动脉血栓B.下肢血栓多于上肢C.动脉瘤内血栓多为混合血栓D.静脉内血栓尾部多为红色血栓E.毛细血管内血栓多为白色血栓答案：E39有关血栓的论述，错误（正确）的是〖HTK〗2002A静脉血栓多于动脉血栓B下肢血栓多于上肢C动脉瘤内血栓多为混合血栓D静脉内血栓尾部多为红色血栓E毛细血管内血栓多为白色血栓〖HT〗答案：E解析：混合血栓多发生于血流缓慢的静脉，常作为静脉血栓的体部。单一的混合血栓见于二尖瓣狭窄时扩大的左心房内和动脉瘤内。在血流急速、管腔较大的部位，如心脏或较大动脉等处，仅形成白色血栓或混合血栓，而且附着于一侧壁上不完全阻塞管腔，称为附壁血栓。心室内的附壁血栓属混合血栓。答题技巧：此题可用排除法。急性风湿性心内膜的心瓣膜闭锁缘的血栓一般为白色血栓；毛细血管内的血栓为透明血栓；动脉血栓的头部、静脉血栓的尾部均不是混合血栓。8．血栓头部一般属于(2004)A.白色血栓B.红色血栓C.透明血栓D.混合血栓E.延续性血栓答案：A(2004)9．股骨骨折后因处理不当，大量脂肪滴进入血液，该脂肪栓子常栓塞于(2002)A.肺静脉及其分支B.左心房C.左心室D.主动脉分支E.肺动脉及其分支答案：E(2002)最后堵住的地方21〖ZK()活体内异常物体沿血流运行阻塞相应血管的过程叫〖ZK〗〗〖HTK〗2005A梗塞B栓塞C梗死D栓子E血栓形成〖HT〗答案：B异常物体+阻塞=栓塞(4～5题共用备选答案)A.静脉性充血B.肺动脉栓塞C心肌梗死D.血栓形成E出血ZL4股静脉血栓脱落可引起答案：BZL5冠状动脉血栓形成引起答案：CZL病理学；2006-1-048．肺动脉栓塞的栓子一般来自A．左心房附壁血栓脱落B．二尖瓣疣状血栓的脱落C．门静脉的血栓脱落D．静脉系统或右心的血栓脱落E．动脉及左心房的血栓脱落ZL3脑动脉栓塞的栓子最可能来自A.左心房附壁血栓B.右心房附壁血栓C右心室附壁血栓D.下肢股静脉血栓E肠系膜静脉血栓答案：A解析：体循环动脉栓塞，栓子80℅来自于心。对比

第五节梗死（infarction）

一、定义：局部器官、组织由于血流中断所发生的一种缺血性坏死。（动脉血流突然中断，侧枝循环又不能及时建立，而造成局部组织的缺血性坏死称为梗死。）

二、原因：1、血栓形成，是最常见的原因。

2、血管受压（闭塞）：多见于肠套叠、肠疝，静脉和动脉先后受压造成梗死。

3、动脉栓塞：常见于血栓形成和栓塞，致动脉阻塞。

4、动脉痉挛：如：冠状动脉强烈而持续的痉挛，致心肌梗死。

三、梗死形成的条件：

1、供血血管的类型

2、血流阻断发生的速度

3、组织缺血缺氧的耐受性

4、血氧含量

四、梗死的病变和类型（列表如下）：贫血性梗死出血性梗死颜色灰白色、质地坚实（白色梗死）红色、柔软（红色梗死）部位心、肾、脾、脑肺、肠梗死灶的形状地图状（心）锥体状（肾、脾）扇面（肺）节段性（肠）分界分界清、充血出血带不清楚1、贫血性梗死：

（1）通常发生在质地比较致密的实质性器官。

（2）当梗死灶形成时，从邻近侧枝血管进入坏死组织的血量很少。

（3）因组织质地致密，小静脉发生反射性痉挛，将血液挤出。

（4）坏死组织引起的炎症反应，炎性充血出血带。

（5）后期，边缘有肉芽组织和瘢痕组织形成

2、出血性梗死：

（1）主要见于在不同器官、表现不同（颜色、形状）。

（2）器官有丰富的吻合支。

（3）长期慢性淤血，结缔组织增生，硬化，局部不能形成有效的循环，局部组织坏死。

五、梗死的特点：

1、梗死发生在不同的器官，表现不同。

2、大多数器官梗死都属于凝固性坏死，而脑梗死属于液化性坏死。

3、梗死的形态变化呈现一种动态的演变过程。1．贫血性梗死主要发生于(2005)A.心、肝、肾B.心、肾、脾C.心、肺、脾D.大脑、肺、肾E.小肠、肝、心答案：B(2005)11.出血性梗死常发生于(2001,2005)A.肾、肠B.脾、肺C.肺、肠D.心、肠E.肾、心答案：C(2001,2005)ZL2出血性梗死常发生于（2005）A.脾、肾B.心、脑C肾、肺D.心、肾E肺、肠答案：E（2005）解析：出血性梗死发生，肺、肠多见。ZL7梗死灶呈楔形的器官是（2004）A肺B.肾C心D.脑E肠答案：B（2004）解析：脾、肾的梗死灶呈锥形，尖端指向阻塞得部位。【总结】血栓：血栓形成，血栓形态（最重要，90％的题），血栓的结局；栓塞、梗死。以上提了那么多炎症，下面详细讲解。第九单元乳腺及女性生殖系统疾病考情分析200420052006合计ZY123ZL第一节乳腺癌一、常见组织学类型乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。泌乳功能肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。好发于乳腺外上象限。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观，如累及乳头，可引起乳头下陷。镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。(一)导管内癌癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。(二)浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50％-80％。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬痛(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。(三)浸润性小叶癌小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态—致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态，(四)湿疹样痛(派杰病)多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管漫润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。4．乳腺癌来源于A.小叶间质B.乳腺囊肿C.导管内乳头状瘤D.乳腺导管上皮及腺泡上皮E.乳腺纤维腺瘤答案：D1．乳腺癌最常见的病理组织学类型是A.鳞状细胞癌B.浸润性导管癌C.浸润性小叶癌D.髓样癌E.湿疹样癌答案：BA．乳腺浸润性导管癌B.乳腺导管内癌C.乳腺单纯癌D．乳腺硬癌E．乳腺髓样癌病理学；2006-1-123．癌组织中实质与间质大致相等是C病理学；2006-1-124．癌组织中实质少，间质多是D二、常见扩散及转移途径(一)自接蔓延癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。(二)淋巴道蔓延淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。(三)血道转移晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。第二节子宫颈癌一、组织学类型(一)子宫颈鳞癌约占子宫颈癌的95％。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。1．早期子宫颈癌起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3-5mm，在固有膜中形成—些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。3．早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变癌组织(2002)A.达基底膜B.已延伸至宫颈腺体C.累及宫体内膜腺体D.穿透基底膜，深度达5mmE.累及腺体穿透基底膜至浅肌层答案：D(2002)解析：相关知识0期原位癌Ⅰ期癌局限于子宫颈Ⅰa期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断，镜下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm，水平方向播散不超过7mmⅠb期病变范围超出Ia期，临床可见或不可见病变Ⅱ期病灶超越宫颈，阴道浸润未达下1／3宫旁浸润未达盆壁Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1／3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1／3Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者Ⅳ期癌播散超出真盆骨，或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜Ⅳa期癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移2．浸润癌癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型(病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血)；内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长)；外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成)。2．浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下A.1mmB.2mmC.4mmD.5mmE.3mm答案：D子宫颈上皮非典型增生和原位癌子宫颈上皮非典型增生(cervicalepithelialdysplasia)属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。子宫颈原位癌（carcinomainsitu）异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。6．子宫颈原位癌累及腺体是指A.子宫颈腺体充满癌细胞B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内，致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整答案：EZL5光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为（2002，2005）A.重度非典型增生B.原位癌C.原位癌累及腺体D.早期浸润癌E.浸润癌答案：C（2002，2005）(二)子宫颈腺癌较少见，具发生率仅占子宫颈癌的5％，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。二、扩散与转移子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。第三节葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌一、葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。病理变化肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径O．5-2．3cm，之间有细蒂相连。镜下：绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。二、侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，可转移全邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。三、绒毛膜癌绒毛膜癌简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％发生于葡萄胎后，25％继发于白然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于官腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死非常明显。两种瘤细胞呈片块状分布，无绒毛结构形成。肿瘤无间质，瘤细胞明显侵入肌层，破坏血管造成广泛出血。因绒癌易侵入血管，故血行转移多见且早期发生。无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。5．切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为A.水泡状胎块B.子宫内膜癌C.侵蚀性葡萄胎D.绒毛膜癌E.子宫颈癌答案：C6．只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是A.乳腺髓样癌B.印戒细胞癌C.恶性黑色素瘤D.横纹肌肉瘤E.绒毛膜癌答案：E【总结】1．乳腺癌的常见组织学类型及转移途径。

2．子宫颈癌的组织学类型、扩散与转移。

3．葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病理变化。第三十二单元白血病一、急性白血病(一FAB分类急性白血病是一组造血系统恶性疾病,其主要表现为骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞大量增殖并浸润各种器官组织,使正常造血受抑制。21.急性白血病诊断的主要依据是(2004A.发热、贫血、出血B.白细胞计数>50×109/LC.骨髓增生极度活跃D.胸骨压痛(+E.骨髓中原始细胞明显增高答案:E协和习题2.急性白血病发生贫血的最主要因素是A骨髓造血受白血病细胞干扰B脾脏大,破坏红细胞过多C化疗后胃肠功能紊乱,营养缺乏D严重皮肤粘膜及内脏出血E产生抗红细胞抗体答案;A3.急性白血病出血的主要原因是ADICB血小板减少C纤维蛋白溶解DAT一Ⅲ减少E小血管被白血病细胞浸润破坏答案;B1.急性非淋巴细胞白血病按照FAB分类可分为下列亚型:①急性粒细胞白血病(简称急粒未分化型(M1;②急性粒细胞白血病部分分化型(M2;③急性早幼粒细胞白血病(M3;④急性粒-单核细胞白血病(简称急粒单(M4;⑤急性单核细胞白血病(简称急单(M5;⑥红白血病(M6;⑦急性巨核细胞白血病(M7。M0为急性髓细胞白血病微分化型,髓过氧化物酶及苏丹黑B阳性细胞<3%,此型极少考;M1为急性髓细胞白血病未分化型,原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上,此型也很少涉及;M2为急性粒细胞白血病部分分化型,原粒细胞占NEC的30%-89%,此型考题也不多;M3为急性早幼粒细胞白血病APL,骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主,占NEC的30%以上,此型治疗方法较特殊,常考;M4为急性粒-单核细胞白血病,骨髓中原始细胞占NEC的30%以上,各阶段单核细胞>20%;M5为急性单核细胞白血病,骨髓中各阶段单核细胞占NEC的80%以上,M4和M5的区别即在于各阶段单核细胞所占比例;M6为红白血病,主要是幼红细胞增多,M7为急性巨核细胞白血病,骨髓中原始巨核细胞≥30%。2.急性淋巴细胞白血病可按白血病细胞形态分为3个亚型:Ll型、L2型和L3型。92男性,30岁,1周来发热伴皮肤出血点。化验血呈全血细胞减少,骨髓检查增生极度活跃,原始细胞占骨髓非红系有核细胞的40%,各阶段粒细胞占50%,各阶段单核细胞占30%,诊断急性白血病,其FAB分类的类型是(2005AM1BM2CM4DM5EM6答案:C解析:M4原始细胞占骨髓非红系有核细胞的30%以上,各阶段粒细胞30%~80%,各阶段单核细胞占大于20%。6.对于Ml正确的是A骨髓增生活跃,原粒细胞占未分化细胞>90%B最易发生DIC及CNS白血病(前者为M3,后者为ALLCPhl多阳性(慢粒的特征DNAP升高(类白血病、ALL和AA为NAP增高,CML为NAP降低ECDl9(+CD33(一HLA—DR(+6.答案;A(二临床表现1.骨髓中因白血病细胞大量增殖,正常造血受抑制而出现的临床表现贫血、出血及继发感染和发热。急性早幼粒细胞白血病易并发弥散性血管内凝血(DIC。颅内出血常是致死原因。协和习题4.易发生DIC的白血病是AAML—MlBALL4.CAML—M5DAML—M3ECML—BC4.答案;D[ZL]9DIC多见于(2002A.急性粒细胞白血病B.急性早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.红白血病E.急性淋巴细胞白血病答案:B(2002解析:急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞颗粒增多,可释放促凝因子诱发DIC.12.急性白血病引起贫血量重要的原因是(2003A.出血B.红系增殖受白血病细胞干扰C.无效红细胞形成D.造血原料缺乏E.红细胞寿命缩短答案:B解析:AL的白细胞克隆能抑制正常红系使红系祖细胞对红细胞生成素反应性降低。1.女,36岁,发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L,白细胞2.0×109/L,血小板50×109/L,血浆纤维蛋白原0.8g/L。骨髓检查:有核细胞增生极度活跃,细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。患者出血的首要原因是A.异常早幼粒细胞浸润血管壁B.血小板减少C.血小板减少伴功能异常D.凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ缺乏E.DIC答案:E解析:骨髓检查符合急非淋M3型,急非淋M3型常合并DIC引起出血。2.器官和组织浸润而出现的临床表现①淋巴结和肝脾肿大,前者以急淋较多见;②骨和关节疼痛和压痛,病人常有胸骨下端局部压痛;③眼部浸润,粒细胞白血病可形成粒细胞肉瘤或绿色瘤,侵犯眼眶,引起突眼;④牙龈和皮肤浸润,多见于急单(M5或急粒-单白血病(M4;⑤中枢神经系统白血病,以急淋最常见;⑥睾丸浸润,多见于急淋。协和习题7.急性白血病浸润所致体征最多见于A中枢神经系统B心脏增大C胸骨压痛D牙龈肿胀,皮肤损害E淋巴结,肝脾肿大答案;E协和习题40.女性,20岁,病史l0天,发热,贫血,出血,肝脾轻度肿大,颈部淋巴结肿大,伴关节痛,血红蛋白60g/L,白细胞35×109/L,血小板80×109/L,首先考虑A风湿热B病毒感染C急性白血病D淋巴病ESLE答案;C【A2型题】协和习题28.男性,病史2周,贫血伴周身出血点,浅表淋巴结不肿大,胸骨压痛(+,肝脏轻度肿大,外周血白细胞25×109/L,可见幼稚细胞,血小板50×109/L,血红蛋白40g/L,该患者最可能诊断(答案:DA败血症B再生障碍性贫血C过敏性紫癜D急性白血病E恶性淋巴瘤7.女性,30岁,发热伴牙龈出血三周。查体:贫血貌,脾肋下3cm,胸骨压痛(+,血红蛋白70g/L,白细胞14.0×109/L,血小板35×109/L,骨髓增生明显活跃,原始细胞占0.62,为进一步诊断,应首选哪项检查(2002A.染色体核型分析B.细胞化学染色C.血清铁测定D.血细菌培养E.抗血小板抗体检测答案:B解析:临床发热、出血、胸骨压痛,外周血WBC升高骨髓原始细胞62%>30%,诊断AL。细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。[ZL]12女性,25岁,10天来发热伴牙龈出血。查体:贫血貌,皮肤可见出血点,胸骨有压痛,肝脾肋下各1cm。化验Hb70g/L,WBC155×109/L,Plt20×109/L。下列对诊断无帮助的是(2005A白细胞分类B血小板抗体C骨髓穿刺D骨髓细胞组化染色E骨髓活检答案:B(2005解析:患者临床表现符合急性白血病,血小板抗体检查与白血病无关。9.中枢神经系统白血病多见于A急粒B急单C慢粒D慢淋E儿童急淋答案;E10.下列哪项符合急性淋巴细胞性白血病A为儿童最多见的急性白血病B中枢神经系统白血病少见C化疗效果差D易发生DIC出血严重E与EB病毒感染有关答案;A[ZL]5中枢神经系统白血病最常见于(2004A.急性粒细胞白血病B.急性淋巴细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性早幼粒细胞白血病E.慢性粒细胞白血病答案:B(2004(8~10共用题干(2002男,36岁,5天前发热、咽疼,应用抗生素治疗无效,颈部浅表淋巴结肿大,咽部充血。扁桃体Ⅱ°肿大,下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L,原始细胞0.60,血红蛋白80g/L,血小板34×109/L。8.最可能的诊断是A.特发性血小板减少性紫癜B.缺铁性贫血C.再生障碍性贫血D.溶血性贫血E.急性白血病答案:E解析:病程短,血中白细胞明显增多,原始细胞比例显著增加≥30%,应考虑急性白血病。9.体检中应特别注意的体征是A.睑结膜苍白B.胸骨压痛C.浅表淋巴结肿大D.皮肤出血点E.心脏杂音答案:B解析:胸骨压痛为白血病细胞增殖浸润的表现。10.为明确诊断应做的检查是A.血小板抗体B.血清铁蛋白C.骨髓扫描D.淋巴结活检E.骨髓涂片细胞学检查答案:E解析:骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。[ZL]10神经系统的白血病细胞浸润多见于(2003A.急性单核细胞性白血病B.急性淋巴细胞性白血病C.急性粒细胞性白血病D.急性早幼粒细胞白血病E.慢性粒细胞白血病急变期答案:B(2003[ZL]11中枢神经系统白血病常见于(2002A.急性淋巴细胞性白血病B.急性单核细胞性白血病C.急性早幼粒细胞性白血病D.急性粒细胞性白血病E.慢性粒细胞白血病急变期答案:A(200220.易侵犯中枢神经系统的白血病是(2004A.急性粒细胞性白血病B.急性单核细胞性白血病C.急性早幼粒细胞性白血病D.急性淋巴细胞性白血病E.慢性粒细胞性白血病答案:D(2~4题共用选项A.急性粒细胞白血病B.急性早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.红白血病E.急性淋巴细胞白血病[ZL]2易导致肝、脾、淋巴结明显肿大的是答案:E[ZL]3可导致弥漫性血管内凝血(DIC的是答案:B解析:急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞颗粒增多,可释放促凝因子诱发DIC.[ZL]4常可导致牙龈肿胀、口腔溃疡的是答案:C(三血象和骨髓象特征1.血象除贫血和血小板减少外,白细胞计数可增高,亦可在正常水平或减少,前者称白细胞增多型急性白血病,后者称白细胞不增多型急性白血病。白细胞数超过l00×109/L,称高白细胞性白血病。白细胞增多型急性白血病血片分类可见相当数量的原始和(早幼细胞,甚至可达90%以上,但白细胞不增多型急性白血病可以很难找到原始和(早幼细胞。2.骨髓象绝大多数病例骨髓象为显著增生或极度增生,白血病性原始和(早幼细胞至少在30%以上,细胞都停滞在原始和(早幼细胞阶段,而较成熟中间型细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞,形成所谓(裂孔现象。正常幼红细胞和巨核细胞显著减少。白血病原始细胞形态异常。Auer小体可见于急粒(M1、M2、M3、急单和急粒单白血病细胞浆内,但不见于急淋白血病。协和习题33.男性,40岁,病史2周,发热皮肤出血点,骨髓原始细胞>80%,过氧化物酶(++,Auer小体(+,最可能的诊断(答案:BA急淋白血病B急粒白血病C急性单核细胞白血病D急性红白血病急变E慢粒白血病急变4.Auer小体不见于(2002A.M1型白血病B.M2型白血病C.M3型白血病D.急性淋巴细胞白血病E.急性单核细胞白血病答案:D解析:Auer小体仅见于ANLL。11.骨髓细胞内出现Auer小体常见于(2003A.急性淋巴细胞白血病B.急性粒细胞白血病C.慢性粒细胞白血病D.溶血性贫血E.系统性红斑性狼疮答案:B协和习题22.Auer小体最常见于(答案:BA慢粒白血病B急粒白血病C类白血病反应D急淋白血病E慢淋白血病(53~56题A可见Auer小体B红细胞大小不等,中心淡染区扩大C细胞中含粗大嗜清颗粒比例≥30%D骨髓增生低下,造血细胞减少E红细胞中有染色质小体协和习题53.再生障碍性贫血(答案:D协和习题54.缺铁性贫血(答案:B协和习题55.急性粒细胞自血病(答案:A协和习题56.急性早幼粒细胞白血病(答案:C[ZL]1急性白血病诊断的主要依据是A.发热、多汗B.贫血、出血C.肝、脾肿大D.胸骨下段压痛E.骨髓细胞学检查答案:E[ZL]13.男,30岁。常规体检时发现脾肿大平脐,化验Hb135g/L,WBC85×109/L,分类杆状核粒细胞8%,分叶核粒细胞70%,中幼粒细胞2%,晚幼粒细胞6%,嗜酸粒细胞5%,嗜碱粒细胞2%,淋巴细胞7%,plt350×109/L,为确定诊断,首选的检查是(2006A.骨髓穿刺B.腹部B超C.腹部CTD.肝功能E.食管钡剂造影答案:A解析:本患者考虑为白血病,故首选骨髓检查。大多数血液系统疾病的首选检查方式都是骨髓检查。[ZL]4急性白血病诊断必须具备(2002A.骨髓增生极度活跃B.白细胞计数显著增高C.骨髓中原始及幼稚细胞比例明显增高D.胸骨压痛伴肝脾增大E.发热、贫血及出血答案:C(2002(四细胞化学染色在分型中的意义由于白血病细胞形态不典型,鉴别各类白血病,需要借助于细胞化学染色。最有价值的是过氧化物酶(POX和非特异性酯酶(NSE染色。POX染色急粒的原始细胞为(+~(+++,急单为(-~(+,急淋(-;NSE染色急单(+,能被NaF抑制,而急淋和急粒均为(-。糖原染色(PAS有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血,因为两者的幼红细胞均有巨幼样改变,但PAS反应常前者呈强阳性反应,后者呈阴性反应。(只要题干中涉及到POX和NSE,答案就只能是急粒、急淋和急单之一,然后再根据上述情况选择正确答案协和习题1.FAB分类,哪项POX反应,非特异酯酶均阴性AM3bBALL—L3CM2aDM5EM4EO答案;B25×109/L,骨髓增生极度活跃,原始细胞0.5,早幼粒细胞0.21,POX强阳性,NAP阴性,非特异性酯酶部分呈阳性反应,不被NaF抑制,确诊急性非淋巴细胞白血病,其FAB分型是AM2BMlCYl4DM3EM5答案;A37.男性,30岁,发热,出血,贫血,齿龈增生,全血细胞减少,骨髓增生极度活跃,原始细胞占85%,过氧化物酶(+,非特异性酯酶(+++,诊断为A急淋L2型B急粒Ml型C急粒M5型D急粒M3型E急粒M6型答案;C38.男性,l6岁,发热,贫血,出血,肝脾肿大,全血细胞减少,骨髓原始细胞占90%,POX(一,非特异性酯酶(一,诊断为A急淋白血病B慢粒白血病C急粒白血病M3型D慢淋白血病E淋巴瘤答案;A11.下列哪项符合M3特点A过氧化物酶阴性B无Auer小体C非特异酯酶阴性D苏丹黑染色阴性E糖原PALS反应(+或成块或颗粒状答案;C29.女性,27岁,发热,鼻出血7天,牙龈增生似海绵状,胸骨压痛明显,血红蛋白60g/L,白细胞42×109/L,血小板20×109/L,骨髓:原始细胞0.9,POX(一,PAS阳性呈粗颗粒状,非特异性酯酶阴性,血清溶菌酶正常,诊断为A急性粒细胞白血病B急性早幼粒细胞白血病C急性单核细胞白血病D急性淋巴细胞白血病E急性红白血病答案;D协和习题30.男性,25岁,发热,牙龈出血,皮肤瘀斑5天,胸骨压痛明显,肝脾肋下触及。血红蛋白70g/L,白细胞50×109/L,,血小板20×109/L,骨髓:原始细胞0.90,POX(一,PAS阳性呈粗颗粒状,非特异性酯酶阴性,血清溶菌酶正常,诊断为(答案:DA急性粒细胞白细胞B急性早幼粒细胞白血病C急性单核细胞白血病D急性淋巴细胞白血病E急性红自血病协和习题35.女性,l8岁,发热咽痛鼻出血l0天,胸骨压痛明显,右下肢皮肤可触及3cmx3cm大小肿块,质硬.红细胞2×109/L,血红蛋白60#L,白细胞2×109/L,血小板20×109/LL,骨髓增生极度活跃,原始细胞80%,部分胞浆中可见Auer小体,POX染色弱阳性,PAS染色胞浆淡红色,醋酸萘酚酯酶染色阳性,能被NaF抑制,诊断是(答案:CA急性粒细胞白血病B急性早幼粒细胞白血病C急性单核细胞白血病D急性红白血病E急性淋巴细胞白血病协和习题[ZL]8男性,17岁,发热,皮肤紫癜、齿龈肿胀1个月,皮肤散在紫癜,淋巴结、肝脾肿大,白细胞42.0×109/L,分类可见原始细胞,非特异性酯酶染色强阳性,能被NaF抑制,过氧化物酶染色弱阳性。最可能的诊断(2002A.急性单核细胞性白血病B.急性粒细胞白血病C.急性淋巴细胞白血病D.类白血病反应E.淋巴瘤答案:A(2002解析:急性淋巴细胞白血病非特异性酯酶染色阴性,急性粒细胞白血病NaF抑制不敏感,而只有急性单核细胞性白血病符合本病人特点。2006-2-091.男,35岁,l周来乏力、发热伴牙龈肿胀出血。化验Hb65g/L,WBC3.0×109/L,分类见原幼细胞30%,plt35×109/L,『L,骨髓检查原始细胞80%,POX染色部分呈弱阳性,非特异性酯酶染色阳性,NaF可抑制。该例急性白血病最可能的FAB分型是A.M1型B.M2型C.M3型D.M4型E.M5型答案:C解析:牙龈肿胀的症状及组化特点支持M5型。13.男性,40岁,发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀,肝脾轻度肿大;血红蛋白40g/L,白细胞6.0×109/L,血小板15×109/L,骨髓象原始细胞占60%,过氧化酶染色阳性,非特异性酯酶阳性,阳性反应可被氟化钠抑制,应诊断为(2003A.急性粒细胞性白血病B.急性早幼粒细胞白血病C.急性淋巴细胞性白血病D.急性红白血病E.急性单核细胞性白血病答案:E(2003解析:急性起病,骨髓象原始细胞占60%,考虑急性白血病;牙龈肿胀,过氧化酶染色阳性、非特异性酯酶阳性,阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点。24.下列哪项组合不正确(答案:CA急粒白血病一可见Auer小体BM3白血病一t(15:17【t(15,17(q22;q21即PML—RARα融合基因见于M3,t(9;22(q34;q11即BCR—ABL融合基因见于CML】C急淋白血病一过氧化物酶阳性D慢粒白血病一NAP下降E慢淋白血病一以成熟小淋巴细胞为主(49~52题ANAP强阳性Bt(9:22(q34:q11CPAS阳性D过氧化物酶阳性E非特异性酯酶阳性,能被NaF抑制协和习题49.类白血病反应(答案:A协和习题50.急淋白血病(答案:C协和习题51.慢性粒细胞白血病(答案:B协和习题52.急性单核细胞白血病(答案:E(五治疗原则主要采用联合化疗。化疗策略是尽早尽快杀灭白血病细胞,使机体恢复正常造血,达到完全缓解,称诱导缓解治疗。所谓完全缓解,即白血病的症状和体征消失,血象和骨髓象基本正常,血片中找不到白血病细胞,骨髓中原始和(早幼细胞<5%。达到完全缓解后,患者体内仍有相当数量白血病细胞,因此缓解开始后仍需采用反复巩固和强化化疗,急淋除巩固强化治疗外,在间歇期尚需维持治疗,从而达到最大限度消灭残存白血病细胞,防止复发,延长缓解和无病存活期,争取治愈。化疗药物难以通过血脑屏障,尚需进行中枢神经系统白血病的防治。化疗在杀灭白血病细胞同时也损伤了大量正常造血细胞,因此需要有积极的支持疗法,包括防治感染、成分输血及粒细胞集落刺激因子(G—CSF或粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF的应用等,以保证化疗的顺利进行。(六常用化疗方案急淋病人的诱导缓解治疗方案常用VP方案(长春新碱加泼尼松、VDP方案(长春新碱、柔红霉素加泼尼松或VDLP方案(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶加泼尼松等;急非淋白血病的诱导缓解方案常用DA方案(柔红霉索加阿糖胞苷或HA方案(高三尖杉酯碱加阿糖胞苷,急性早幼粒细胞白血病应选用全反式维甲酸(AT-RA治疗。(5~6题共用备选答案(2002A.氨甲蝶呤B.阿霉素C.DA方案D.环磷酰胺E.VP方案5.急性粒细胞白血病答案:C解析:急性粒细胞白血病诱导方案用DA(3+7方案。6.急性淋巴细胞白血病答案:E解析:长春新碱(VCR和泼尼松(P组成VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。协和习题26.急淋白血病首选治疗药物是(答案:AAVPBDA或HACHOAPD小剂量阿糖胞苷E左旋门冬酰胺【A3型题】共用题干(41~44题女性,21岁,高热l周,抗生素治疗无效,胸骨压痛阳性,浅表淋巴结及肝脾不大,白细胞3.0×109/L,HL20g/L,血小板5×109/L,骨髓原始细胞增多,以胞浆内有粗大颗粒的幼稚细胞占多数,亦见Auer小体协和习题41.诊断为(答案:EA恶性淋巴瘤B急性淋巴细胞自血病C慢性粒细胞白血病D慢性淋巴细胞白血病E急性早幼粒细胞白血病协和习题42.首选的治疗方法(答案:CACOPP方案BVP方案C全反式维甲酸D羟基脲E瘤可宁协和习题43.该患最易见的并发症是(答案:EA肿瘤溶解综合征B中枢神经系统白血病C尿酸性肾病D上腔静脉压迫综合征E弥散性血管内凝血协和习题44.治疗该并发症最有效的措施是(答案:BA用羟基脲迅速降低白细胞B消除诱因,治疗原发病的同时尽早应用肝素C碱化尿液,别嘌呤醇口服D鞘内注射MT×.Am—CE加大化疗剂量或放疗(17~19题共用题干(2004男性,26岁,5天来鼻及牙龈出血,皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L,白细胞10.0×109/L,血小板16×109/L。骨髓增生活跃,幼稚细胞占80%,胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体,过氧化酶染色强阳性。17.诊断考虑A.急性早幼粒细胞性白血病B.急性淋巴细胞性白血病C.急性粒细胞性白血病D.慢性粒细胞性白血病急变E.急性单核细胞性白血病答案:A解析:骨髓增生活跃,幼稚细胞占80%,胞浆有大小不等颗粒及成堆棒状小体,过氧化酶染色强阳性为急性早幼粒细胞性白血病的特点。18.本患者临床容易出现A.巨脾B.DICC.严重感染D.中枢神经系统受侵犯E.齿龈肿胀答案:B解析:异常早幼粒细胞含有促凝物质,大量早幼粒细胞在血管中淤滞、浸润,细胞被破坏后释放到血液中容易诱发DIC。19.本患者治疗首选A.DA方案B.全反式维A酸C.羟基脲D.VP方案E.骨髓移植答案:B解析:全反式维A酸可诱导早幼粒细胞分化成熟,而不是杀伤,适用于急性早幼粒细胞性白血病的诱导缓解治疗。(135~137题共用题干男,26岁,5天来鼻及牙龈出血,皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L,白细胞10.0×109/L,血小板16×109/L。骨髓增生极度活跃,绝大多数细胞呈清一色,胞浆内有大小不等颗粒及成堆Auer小体,过氧化酶染色强阳性。2006-2-135.最可能的诊断是A.急性早幼粒细胞性白血病B.急性淋巴细胞性白血病C.急性粒.单核细胞性白血病D.慢性粒细胞性白血病急变E.急性单核细胞性白血病答案:A解析:本例患者白血病细胞形态学特点:颗粒增多及Auer小体及过氧化物酶强阳性支持急性早幼粒细胞白血病。2006-2-136.临床最容易出现的情况是A.巨脾B.DICC.严重感染D.中枢神经系统受侵犯E.齿龈肿胀答案:B解析:急性早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞为颗粒异常增多,释放促凝因子易诱发DIC.2006-2-137.应首选的治疗A.DA方案B.全反式维甲酸C.羟基脲D.VP方案E.骨髓移植答案:B解析:本病首选针对发病基因PML/RARA的靶向治疗药物—全反式维甲酸进行诱导分化治疗,CR率可达90%.(七中枢神经系统白血病防治方法主要采用鞘内注射甲氨蝶呤(MTX,预防可以每周2次共3周,治疗可每周2次直到脑脊液检查恢复正常,然后每6周重复一次。也可应用阿糖胞苷鞘内注射或颅脑脊髓放疗。协和习题18.脑膜白血病发病机制是(答案:CA进人脑组织的白血病细胞对化疗药耐受B化疗方案不彻底,不能杀死白血病细胞C多数化疗药物,不能透过血脑屏障D化疗不够早,白血病细胞大量繁殖E患者个体差异(32~34题共用题干(200132.男,20岁,苍白、乏力一周。淋巴结及脾大,白细胞计数32.0×109/L,骨髓中原始细胞占83%,过氧化物酶染色阴性。32.最可能的诊断是A.急性早幼粒细胞白血病B.急性粒细胞白血病C.急性红白血病D.急性单核细胞白血病E.急性淋巴细胞白血病答案:E解析:急性白血病临床表现:①起病多急骤;②发热;③出血;④贫血;⑤组织浸润:a.骨骼症状,胸骨中下段压痛有助于诊断;b.肝脾淋巴结肿大,急淋多见;c.脑膜或中枢神经系统白血病以急淋多见,其他皮肤、齿龈、睾丸等浸润。实验室检查血常规外周细胞计数可增高,也可正常或减少,骨髓增生明显,原始细胞超过30%,红系或巨核细胞减少。过氧化酶染色及苏丹黑染色急淋白血病呈阴性,急非淋白血病呈阳性反应。故选E。33.最适宜的化疗方案是A.DA方案B.HA方案C.HOAP方案D.VDP方案E.CHOP方案答案:D解析:成人急淋白血病最适宜化疗方案为VDP或VLP,急非淋白血病用DA方案。34.如果出现头痛,时有呕吐,脑脊液压力增高,脑脊液可见少量幼稚细胞,应加用的治疗是A.脾切除术B.输血小板悬液C.控制感染D.白细胞去除术E.鞘内注射甲氨蝶呤答案:E解析:出现头痛,时有呕吐,脑脊液压力增高,脑脊液可见少量幼稚细胞,说明中枢神经系统白血病诊断成立,用甲氨蝶呤每次10~15mg缓慢鞘内注射,每周两次,直到脑脊液生化指标及细胞数恢复正常,然后改为5~10mg,鞘内注射,每6~8周一次,随全身化疗结束而停用。(14~16题共用题干(2003男性,20岁,发热2周,体温38~39℃,检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及0.5cm×1.5cm大小淋巴结5~6个,脾肋下3cm,血红蛋白85g/L,白细胞10×109/L,血小板25×109/L。14.对诊断帮助最大的检查A.血细菌培养B.白细胞分类C.胸部X线片D.骨髓像检查E.血小板抗体侧定答案:D解析:据患者临床表现应怀疑白血病,骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。15.此患者在治疗3周后,出现高热,头痛、呕吐、Kernig征(+,应采取治疗方案A.应用广谱抗生素B.链霉素、雷米封、利福平联合治疗C.化疗+鞘内注射MTXD.肾上腺糖皮质激素+先锋霉素E.输血小板答案:C解析:据临床表现应考虑中枢神经系统白血病,常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗+鞘内注射MTX。16.此病人在发热、头痛、呕吐第2日做脑脊液检查,最可能的发现为A.脑脊液中性粒细胞增高B.细菌培养阳性C.脑脊液发现结核杆菌D.脑脊液蛋白量显著增高、糖定量减低E.脑脊液白血病细胞增多答案:E解析:中枢神经系统白血病脑脊液检查可见白血病细胞。22.治疗脑膜白血病首选药物是(2004A.长春新碱B.环磷酰胺C.三尖杉酯碱D.6-巯基嘌呤E.甲氨蝶昤答案:E协和习题34.男性,25岁,急非淋M2型经DA方案治疗后部分缓解,近日自觉左下肢疼痛,腰椎4~5椎旁压痛(+,直腿抬高试验(+,应如何治疗A腰穿脑脊液检查,鞘内注射MT×B骨科治疗C大剂量化疗D放疗E细胞因子,如IL一2或IFN(八骨髓移植指征异基因骨髓移植的适应证为成人急淋、高危型儿童急淋、除急性早幼粒细胞白血病以外的急非淋,第一次完全缓解期内,有HLA配型相合的供髓者,患者年龄控制在50岁以下,如无合适供髓者亦可选择自体干细胞移植。3.急性白血病骨髓移植治疗,哪项是错误的(2002A.应采用HLA匹配的同胞异基因骨髓B.应在第一次化疗缓解后进行C.应及早进行,与年龄、性别无关D.可选择自体干细胞移植E.异基因骨髓移植可能治愈急性白血病答案:C(2002解析:移植选择有年龄限制,目前多掌握在自体移植患者小于60岁,异基因移植小于50岁,应在缓解后行巩固治疗4-6疗程行移植以减少复发。二、慢性粒细胞白血病慢性期主要就体现为巨脾,记住这一点就可以应对很多试题,另外提醒大家注意一下各型白血病中的碱性磷酸酶的变化,此知识点无论是考研还是执医都经常涉及。(一典型病例的临床特点慢性粒细胞白血病(简称慢粒是一种起源于多能干细胞的肿瘤性增生疾病。典型病例(指慢性期的临床特点有:1.起病缓慢,常因健康检查或因其他疾病就医而被发现。主要症状为乏力、消瘦、多汗等代谢亢进表现及因脾肿大左上腹不适。2.脾明显肿大,常呈巨脾。(淋巴结肿大在ALL中多见(1~2题共用选项(2000A寒战、高热、出血并迅速衰竭B.头痛、呕吐,脑脊液可检出白血病细胞C.低热、乏力、颈部淋巴结肿大,切口不愈合D.低热、贫血、巨脾E.贫血、发热、无痛性淋巴结进行性肿大[ZL]1中枢神经系统白血病的临床特点为答案:B(2000解析:中枢神经系统白血病常伴有高颅压表现,脑脊液可查到白血病细胞。[ZL]2慢性粒细胞白血病的临床特征是答案:D(200026.脾肿大最显著的疾病是(2002A.急性粒细胞白血病B.急性淋巴细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.慢性粒细胞白血病E.慢性淋巴细胞白血病答案:D23.男性,28岁,因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检:肝肋下2cm。脾肋下4cm。血红蛋白140g/L,白细胞120×109/L,血小板200×109/L。本例最可能诊断为A.肝硬化脾功能亢进B.急性粒细胞白血病C.慢性粒细胞白血病D.类白血病反应E.骨髓纤维化答案:C解析:慢性粒细胞白血病以脾肿大为最显著的体征,该病例又有白细胞的增高,故应考虑慢性粒细胞白血病。25.慢粒白血病的临床特点A脾脏显著肿大为主,并有腹胀,低热,乏力B纵隔淋巴结肿大C易出血贫血D容易并发感染E低热、无汗答案;A12.慢粒最突出的特征是A粒细胞显著增多,脾明显肿大B乏力,低热,多汗C腹胀,食后饱胀D肝肿大E骨痛明显答案;A3.周围血细胞明显增多,分类中可见各阶段中性粒细胞,以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多,而原粒细胞加早幼粒细胞<10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。4.骨髓象呈显著增生或极度增生,粒红比值显著增高,粒细胞系极度增生,分类中可见各阶段中性粒细胞,以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多,而原粒加早幼粒细胞<10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多,巨核细胞可增多。5.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP活性显著减低或呈阴性反应。6.血细胞中出现Ph’染色体,分子生物学检查可见bcr/abl融合基因。协和习题16.中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低多见于A类白血病反应B再生障碍性贫血C慢粒白血病(急粒、AA和类白血病反应,NAP积分都是增高的D脾功能亢进E骨髓纤维化答案;C15.慢粒白血病下列哪项错误A晚期骨髓内纤维组织增多B中性粒细胞碱性磷酸酶慢性期增多急性期下降C骨髓中原始细胞<10%,而以中晚幼粒细胞为主D血清维生素E:浓度增高E周围血中中性粒细胞百分数增多答案;B协和习题27.患者男,29岁,高热、咳嗽、咳黄痰一周,查白细胞40×10g/L,哪项与慢粒白血病不符(答案:DA外周血有幼稚细胞出现B血小板计数正常或略增多C骨髓中可见大量幼稚细胞及嗜酸嗜碱粒细胞DNAP活性增高E骨髓增生极度活跃[ZL]4下列临床表现中,最不常见于慢性粒细胞白血病的是(2005A乏力、低热B体重减轻C胸骨中下段压痛D淋巴结肿大E巨脾答案:D(2005解析:慢性粒细胞白血病常见症状为高代谢表现及脾脏增大引起的相关症状,除非急变,一般淋巴结不肿大。(二Ph染色体和分子生物学标记90%以上慢粒病人,其血细胞中出现Ph’染色体(费城染色体,t(9;22(q34;q11,Ph’染色体是9号染色体长臂远端与22号染色体长臂易位。分子生物学标记系9号染色体长臂上的细胞源瘤基因C-abl易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr形成bcr/abl融合基因。(三临床分期慢粒的整个病程可分为3期:慢性期、加速期和急变期。慢性期病情稳定,常无贫血,血小板数正常,部分病人可增多。加速期常有发热,脾脏迅速增大,逐渐出现贫血,血小板可进行性减少或显著增高,嗜碱粒细胞数>20%,血或骨髓原粒加早幼粒细胞>10%,原慢性期药物治疗无效或出现骨髓纤维化。急变期的临床表现同急性白血病,是慢粒的终末期,外周血和骨髓象原粒加早幼粒细胞>30%。2006-3-012.不支持慢性粒细胞白血病加速期的是A.外周血中原始粒细胞≥5%B.骨髓中原始粒细胞≥10%C.外周血嗜碱性粒细胞>20%D.不明原因的血小板进行性减少E.不明原因的血小板进行性增加答案:A慢性粒细胞白血病加速期标准之一为外周血原粒细胞≥10%。协和习题17.关于慢粒白血病急性变下列哪项不符A外周血嗜碱粒细胞>20%B外周血出现有核红细胞C骨髓中原始细胞>20%D除Ph染色体外,出现其他染色体异常E原因不明的血小板进行性减少或增高答案;B协和习题20.下列哪项检查对诊断慢粒白血病急性变有意义A体重下降,脾脏急剧肿大B原化疗方案无效C出血贫血明显D胸骨骨痛剧烈E骨髓中原粒细胞>30%答案;E39.女性,30岁,慢粒病史l年,近一周高热脾大平脐,血红蛋白50g/L,白细胞20×109/L,分类原粒占30%,中晚幼粒占40%,血小板50×109/L,诊断慢粒自血病A急性变B合并感染C合并类自血病反应D合并骨髓纤维E慢性期答案;A(四和类白血病反应鉴别要点类白血病反应是由于各种不同原因引起的白细胞极度增多,伴外周血中出现幼稚细胞,因血象极易和白血病混淆,称为类白血病反应,但病因去除类白血病血象可以很快消失。中性粒细胞类白血病反应常有下列特点,借此与慢粒鉴别:1.常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病,因此有原发疾病的临床表现。2.白细胞数很少超过50×109/L,嗜酸、嗜碱粒细胞一般不增多,中性粒细胞胞浆内常有中毒性颗粒和空泡。3.脾大常不如慢粒显著。4.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP染色呈强阳性。5.Ph’染色体阴性。6.原发病控制后,类白血病反应消失。协和习题23.类白病反应不同于慢粒白血病的主要化验是(答案:CA外周血出现幼稚细胞B白细胞数目增多CNAP活性增高D血小板和血红蛋白量大多正常E白细胞浆中有中毒颗粒和空泡协和习题19.NAP活性明显增高见于(答案:DA慢粒白血病慢性期B急淋白血病缓解期C恶性淋巴瘤Ⅳ期D类白血病反应E多发性骨髓瘤(119~120题共用备选答案A.骨髓细胞内可见Auer小体B.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高C.Ph染色体阳性D.糖原染色阳性E.非特异性酯酶染色阳性,可被NaF抑制2006-3-1l9.慢性粒细胞性白血病的实验室检查特点是答案:C2006-3-120.类白血病反应的实验室检查特点是答案:B(30~31题共用备选答案(2004A.骨髓细胞內可见Auer小体B.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高C.Ph1染色体阳性D.糖原染色阳性E.非特异性酯酶(+,阳性可被氟化钠抑制30.慢性粒细胞性白血病答案:C31.类白血病样反应答案:B24.慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是A.外周血白细胞计数高B.外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞C.脾大D.Ph染色体阳性E.骨髓检查:粒细胞增生活跃答案:D2.中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高见于(2002A.慢性粒细胞白血病B.类白血病反应C.急性粒细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病E.淋巴瘤答案:B解析:中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低见于粒细胞白血病,显著增高见于类白血病反应。(五治疗方法1.羟基脲这是治疗慢粒慢性期和加速期最常用药物(ALL首选方案VP,ANLL首选方案DA,M3首选方案为全反式维甲酸,初治常用剂量为每日3g,分2次口服,待白细胞下降到20×109/L左右,剂量减半,降至l0×109/L,改用小剂量(0.5~1g/d长期维持。用药期间应经常检查血象,以调节药物剂量,不良反应甚少。(6~7题共用选项(2002A.急性粒细胞白血病部分分化型B.急性早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病E.慢性粒细胞白血病[ZL]6.Ph1染色体阳性见于答案:E(2002[ZL]7.首选羟基脲治疗答案:E(2002[ZL]3男性,28岁。低热,乏力伴左上腹肿块半年,检查肝肋下3cm,脾肋下8cm,化验血红蛋白85g/L,白细胞100×109/L,骨髓象原始粒细胞3%,Ph1染色体阳性,正确治