中国慢性肾脏病高血压管理指南（2024年版）

2026/07/26中国慢性肾脏病高血压管理指南（2024年版）汇报人：肾内科目录指南背景与流行病学现状血压监测与诊断标准分层化血压控制目标药物治疗核心策略非药物干预与生活管理特殊人群降压管理010203040506指南背景与流行病学现状01CKD患者高血压的流行病学特征62.0%~71.2%我国CKD患者高血压患病率随肾功能下降持续攀升CKD分期高血压患病率CKD1-2期约60%CKD3期70%~80%CKD4-5期超过90%CKD5期（含透析）几乎100%核心问题：高血压与CKD互为因果，形成恶性循环，加速肾功能衰退与心血管事件发生CKD合并高血压的临床痛点提高知晓率、治疗率与达标率是CKD高血压管理的首要任务知晓率低早期CKD患者（1-2期）症状隐匿高血压常被忽视，漏诊率高治疗率低蛋白尿、血压升高等早期信号未引起患者重视，延误启动治疗达标率低即使接受规范治疗血压达标率仍不尽人意节律异常CKD患者常合并夜间血压升高常规诊室测量易漏诊2024版指南的核心更新方向蛋白尿驱动的分层管理以蛋白尿作为降压启动时机与目标值的核心分层依据，实现更精准的风险分层和治疗决策SGLT2i跨适应症推荐无论是否合并糖尿病，eGFR≥20者均推荐使用，打破糖尿病限制，扩大获益人群诊室外血压监测强化明确推荐动态血压与家庭自测血压作为诊室血压的必要补充，提升血压评估准确性特殊人群细化对老年、透析、肾移植等人群给出个体化目标与方案，实现精准化、差异化管理"生病日规则"引入急性脱水时暂停RASi、SGLT2i与利尿剂，预防AKI，为临床安全用药提供明确指引更新要点总结2024版指南五大核心更新，从分层策略、药物推荐、监测手段到特殊人群和用药安全，构建更完善的CKD高血压管理体系血压监测与诊断标准02CKD高血压的诊断阈值140/90vs130/80vs135/85测量方式诊断标准诊室血压≥140/90mmHg24小时动态血压（ABPM）平均≥130/80mmHg家庭自测血压≥135/85mmHg注意：CKD患者易出现白大衣高血压与隐匿性高血压，单一诊室测量不足以全面评估血压状态诊室血压动态血压家庭血压诊室外血压监测的必要性30%心血管事件风险增加夜间血压每升高20mmHg，心血管事件风险增加约30%，CKD患者尤为突出ABPM核心优势识别非杓型、反杓型血压节律异常精准评估夜间血压负荷与昼夜节律动态血压（ABPM）识别非杓型、反杓型血压节律，评估夜间血压负荷家庭自测血压提高患者参与度，反映日常真实血压波动优先推荐人群诊室血压波动大、合并糖尿病或心血管疾病、难治性高血压患者血压测量的规范要求规范测量是CKD高血压精准管理的第一步诊室测量患者静坐至少5分钟使用经校准的血压计取2~3次读数均值动态血压白天每15~30分钟自动测量夜间每30~60分钟自动测量24小时连续监测血压波动家庭自测每日早晚各测2次连续测量7天剔除首日数据后取均值体位血压CKD患者需常规测量立位血压评估体位性低血压风险预防跌倒及心血管事件分层化血压控制目标03无蛋白尿CKD患者的降压目标140/90mmHg首要目标推荐等级Ⅰ证据水平A130/80mmHg如能耐受推荐等级Ⅱa证据水平B定义尿白蛋白<30mg/24h或UACR<30mg/g无蛋白尿CKD的诊断阈值标准启动治疗时机收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg达到此阈值即建议启动降压药物治疗临床要点无蛋白尿患者降压启动门槛相对宽松，但耐受前提下更低目标可带来额外心肾保护获益个体化治疗，平衡获益与耐受性有蛋白尿CKD患者的降压目标>30mg尿白蛋白/24h或UACR>30mg/g蛋白尿定义阈值≥130/80收缩压/舒张压mmHg启动治疗时机<130/80mmHg血压控制目标首要目标Ⅱa级推荐蛋白尿是CKD肾功能减退及心血管事件的独立危险因素，更严格的血压控制可显著降低蛋白尿、延缓肾功能衰退首要目标推荐等级Ⅱa证据水平B血压目标：<130/80mmHg如能耐受：可考虑进一步降低更严格目标120/70mmHg前提条件：患者能耐受临床获益：进一步降低蛋白尿老年CKD患者的降压目标65~79岁≥80岁高龄核心原则当前选中65~79岁老年CKD患者遵循上述蛋白尿分层降压启动时机及控制目标在可耐受前提下逐步调整，使血压平稳达标≥80岁高龄老年CKD患者高龄警示启动治疗阈值：血压≥150/90mmHg控制目标：<150/90mmHg如能耐受，可考虑降至<140/90mmHg需密切监测体位性低血压透析患者的降压目标血液透析<160mmHg透析前诊室收缩压控制目标容量管理是血压控制的核心环节腹膜透析<140/90mmHg血压控制目标居家透析模式，持续超滤更平稳关键原则避免透析中低血压防止心肌与肾脏缺血干体重达标是基础透析患者血压管理的根本结合动态血压评估避免单纯依赖透析前诊室血压药物治疗核心策略04RAS抑制剂：ACEI与ARBⅠ级证据水平B级首选地位·推荐等级有蛋白尿的CKD合并高血压患者，初始降压治疗应包含ACEI或ARB降压同时降低蛋白尿延缓肾功能减退进程改善CKD患者长期预后启动用药或加量后2~4周需复查血肌酐与血钾一过性肌酐升高（增幅<30%）可继续使用禁止ACEI与ARB联合使用血钾>5.5mmol/L时需暂停或减量SGLT2抑制剂：跨适应症的心肾保护核心优势临床应用要点与RASi联合使用，协同增效需关注泌尿生殖道感染风险eGFR<20时疗效证据不足，需个体化评估适用人群≥20mL/mineGFR阈值推荐等级Ⅰ级A级证据推荐等级Ⅰ级推荐·A级证据eGFR≥20mL/(min·1.73m²)的CKD患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用SGLT2i显著降低肾衰竭风险与全因死亡风险兼具降压、降蛋白尿、心肾保护多重获益机制独立于降糖效应CCB与利尿剂在CKD中的应用钙通道阻滞剂（CCB）利尿剂降压效果确切，不受肾功能影响适用于各期CKD患者与RASi联合可增强降压效果二氢吡啶类CCB对肾小球入球小动脉扩张更显著容量依赖型高血压的核心用药噻嗪类适用于

eGFR≥30

的CKD患者

eGFR<30

时换用袢利尿剂需监测电解质与尿酸水平ARNI与β受体阻滞剂ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在CKD患者中具有良好的降压效果具有容量调整作用，可改善尿蛋白适用于合并心力衰竭的CKD高血压患者需注意从ACEI/ARB转换时应间隔36小时β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭或心率增快的CKD患者需根据肾功能调整经肾排泄的药物剂量首选心肾选择性更高的制剂两类药物联合应用价值联合用药原则1适应人群区分ARNI优先用于合并心衰者，β阻滞剂侧重冠心病及心率控制2剂量调整策略依据eGFR分级个体化给药，肾功能不全时减量或延长给药间隔3监测要点定期评估血压、心率、肾功能及电解质，警惕高钾血症与低血压36小时转换间隔肾功能剂量调整联合用药策略推荐联合方案RASi+CCB：最常用基础联合，降压协同且不良反应互补RASi+SGLT2i：心肾保护双重获益，指南优先推荐RASi+利尿剂：适合容量负荷过重的患者三联方案：RASi+CCB+利尿剂，用于难治性高血压RASi为核心枢纽，多种联合路径实现血压达标联合原则避免ACEI+ARB联用避免RASi+直接肾素抑制剂联用分步递增，观察2~4周评估疗效关键警示ACEI+ARB禁止联用RASi+直接肾素抑制剂禁止联用双重阻断RAS系统增加高钾血症和急性肾损伤风险用药安全监测与调整启动或调整降压药后2~4周必须复查血清肌酐增幅<30%可继续用药，>30%需评估原因并调整血钾水平>5.5mmol/L暂停RASi，>6.0mmol/L需紧急处理血压波动警惕体位性低血压，尤其老年与自主神经病变患者急性脱水场景剧烈呕吐、腹泻、发热等急性脱水时，暂停RASi、SGLT2i与利尿剂恢复启用时机恢复进食饮水后48小时可重新启用预防目标有效预防急性肾损伤（AKI）发生难治性高血压的处理定义联合使用3种及以上降压药（含利尿剂）足量治疗后血压仍未达标常见原因5项容量负荷过重（最常见）RASi使用不充分或依从性差合并肾动脉狭窄药物相互作用（如NSAIDs）睡眠呼吸暂停综合征处理策略优化容量管理，评估干体重强化利尿剂使用排除继发性高血压因素考虑加用螺内酯或α受体阻滞剂非药物干预与生活管理05限盐与饮食管理每日氯化钠摄入<6g（钠<2.3g/d或<100mmol/d）限盐直接效益可直接降低血压，并强化RAS抑制剂的降压及降蛋白效果每日蛋白摄入标准推荐0.8g/kg体重特殊人群考量儿童、虚弱老人及肌肉减少症患者无需过度限制标准蛋白摄入推荐每日蛋白摄入量0.8g/kg体重，适用于一般成年CKD患者儿童与老年患者儿童、虚弱老人及肌肉减少症患者无需过度限制蛋白摄入，需个体化评估营养状态植物性食物鼓励摄入多样化植物性食物，提供优质蛋白及膳食纤维，兼顾磷钾平衡超加工食品严格限制超加工食品摄入，减少高钠、高磷添加剂及隐藏盐负荷运动与体重管理运动推荐体重管理中等强度有氧运动，每周≥150分钟抗阻训练每周2~3次，改善肌肉质量避免剧烈运动导致血压骤升运动前后监测血压，防止运动后低血压BMI目标18.5~24.9kg/m²腹型肥胖患者需重点控制腰围每减重1kg，收缩压约下降1mmHg减重需循序渐进，避免快速减重导致肌肉流失其他生活方式干预戒烟吸烟加速肾功能衰退与动脉硬化，戒烟是CKD患者最优先的生活方式干预最优先干预措施限酒控制酒精摄入量，降低心血管风险男性每日<25g女性每日<15g心理管理CKD患者焦虑、抑郁发生率高可导致交感神经激活与血压升高需关注心理健康睡眠管理保证充足睡眠，筛查呼吸障碍每晚睡眠7~8小时重点筛查睡眠呼吸暂停综合征特殊人群降压管理06CKD合并糖尿病的降压管理蛋白尿分层策略降压目标遵循蛋白尿分层策略，根据蛋白尿程度制定个体化血压控制目标ACEI/ARB初始治疗无论有无蛋白尿，初始治疗应包含ACEI或ARB类药物，作为基础降压方案SGLT2i联合应用eGFR≥20者推荐联合SGLT2i，心肾保护获益明确，延缓肾病进展ns-MRA控制残余蛋白尿可考虑加用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂控制残余蛋白尿低血糖与叠加效应需警惕低血糖与降压药叠加效应，加强血糖血压联合监测监测重点血钾血肌酐尿蛋白/肌酐比值（UACR）肾移植术后高血压管理免疫抑制剂钙调磷酸酶抑制剂移植肾动脉狭窄血管性因素原肾持续分泌肾素分泌130/80mmHg降压目标CCB首选对抗钙调磷酸酶抑制剂的缩血管效应RASi适用于蛋白尿或移植后肾小球病变患者，需监测肌酐与血钾利尿剂辅助容量管理移植后早期避免使用RASi待肾功能稳定后再评估启用CKD儿童与