濮阳市第二人民医院（濮阳市眼科医院）住院病历书写规范与质控试题（10月30日培训）

濮阳市第二人民医院（濮阳市眼科医院）住院病历书写规范与质控试题（10月30日培训）[复制]基本信息：[矩阵文本题]*姓名：________________________科室：________________________一、选择题1.入院记录的书写时限要求包括?（）*A.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成(正确答案)B.24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成(正确答案)C.24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成(正确答案)2.入院记录中关于患者年龄的要求包括？（）*A.年龄在1月以内者记录至天(正确答案)B.在1岁以下者记录至月或几个月零几天(正确答案)C.7岁以内者记录至岁或几岁零几个月(正确答案)D.7岁以上者记录为岁(正确答案)3.入院情况可分为?（）*A.一般(正确答案)B.急诊(正确答案)C.危重(正确答案)4.现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括？（）*A.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。(正确答案)B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(正确答案)C.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(正确答案)D.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号(“”)以示区别。(正确答案)E.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。(正确答案)F.其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(正确答案)5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括？（）*A.既往一般健康状况、疾病史(正确答案)B.传染病史、预防接种史(正确答案)C.手术外伤史、输血史(正确答案)D.食物或药物过敏史等(正确答案)6.个人史，婚育史，月经史，家族史的书写内容包括？（）*A.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。(正确答案)B.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。(正确答案)C.家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。(正确答案)7.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，哪些时间节点应书写病程记录？（）*A.手术前一天、(正确答案)B.术后连续3天、(正确答案)C.出院当天或出院前一天(次日早晨出院)(正确答案)8.抢救记录的记录内容包括？（）*A.病情变化情况，(正确答案)B.抢救时间及措施，(正确答案)C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，(正确答案)D.家属谈话或知情告知等。(正确答案)E.死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。(正确答案)9.病历书写出现下列哪些情况时，可直接认定为乙级病历？（）*A.入院记录未在24小时内完成(正确答案)B.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成(正确答案)C.无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成(正确答案)D.缺病重(病危)患者护理记录(正确答案)E.无术前讨论记录或手术者未参加讨论(正确答案)F.未在术后24小时内完成或无手术者签字(正确答案)G.缺手术清点记录(正确答案)H.缺患方签名的知情同意书(正确答案)I.缺少与主要诊断相关的辅助检查报告单(正确答案)G.首页3项未填写(自然缺项除外)(正确答案)10.病历书写出现下列哪些情况时，可直接认定为丙级病历？（）*A.涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误(正确答案)B.无手术记录(正确答案)C.无麻醉记录(正确答案)二、判断题1.患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。[判断题]*对(正确答案)错2.入院时间与病史采集时间应准确到分钟。[判断题]*对(正确答案)错3.患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。[判断题]*对(正确答案)错4.首次病程记录应在患者入院8小时内完成。[判断题]*对(正确答案)错5.上级医师查房每周不应少于2次。[判断题]*对(正确答案)错6.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。[判断题]*对(正确答案)错7.抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。[判断题]*对(正确答案)错8.常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。[判断题]*对(正确答案)错9.手术记录应