左主干病变的介入治疗

左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价；掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证；熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%〜5%，一般认为左主干狭窄＞50%，需行血管重建。左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。二者所采取的治疗原则截然不同。由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉（左主干、前降文及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。在DES时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8%vs13.7%,P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs13.2%)。既往担忧的随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并未出现，表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相似的安全性与有效性。DES置入治疗左主干病变作为一种新的治疗手段，更为长期的安全性及有效性如何？DELFT研究是目前关于DES置入治疗左主干病变随访时间最长的多中心注册研究。参与研究的7个研究中心纳入DES置入治疗无保护左主干病变358例，其中包括19.6%的急诊PCI患者。左主干开口及体部病变为94例(26.3%)，末端分叉病变264例(73.7%);50.8%的患者合并多支血管病变。研究结果显示，即刻技术成功率为100%，而临床成功率为87.6%。所有患者均随访3年以上，无事件生存率为73.5%,心源性死亡的发生率为9.5%,再发心肌梗死发生率为8.6%,靶血管再次血管重建率5.8%,靶血管狭窄率为14.2%。其与既往报道的CABG治疗左主干病变的死亡率相当，而靶血管再狭窄率稍高。3年中明确支架内血栓形成的仅2例，1例为急性血栓（左主干口部急诊PCI术后当天），1例为极晚期支架内血栓（术后439天），这一发生率明显低于其他血管PCI术后血栓发生率。此研究还发现，不良事件的发生主要集中于术后1年，提示DES置入具有长期的安全性及有效性。韩国著名的介入心脏病学者ParkS.J.等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术（318例置入BMS，28.9%；78例置入DES，71.1%），1138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。为了消除注册研究患者基础临床状况不平衡的影响，该研究采用危险因素校正的配对比较。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似，(7.8%vs7.9%,P=0.61),联合终点事件(死亡、Q波心肌梗死及卒中)发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组(12.6%vs2.6%，P<0.001)。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组(17.5%vs9.3%，P<0.001)。这一研究结果再次表明，支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性。上述研究表明，在DES时代无保护左主干病变不再是介入治疗的禁区。对于存在CABG禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架置入术是一种有较理想结果的治疗方案。应高度重视左心功能不全的无保护左主干病变的病人，介入治疗可以在主动脉内气囊反搏支持下进行。目前，一般将年龄<75岁、LVEF>40%和参考血管直径>3.6mm的左主干病变定义为低危左主干病变，其支架置入术的即刻结果满意，住院死亡率为0-2%。对于外科手术高危患者或不宜手术的患者，支架置入术的住院死亡率较高(6%-13%)。处理左主干病变，对介入医师的技术要求比较高，应选择合适的病例，同时还要有外科支持。三、无保护左主干介入技术技巧及器械选择（一）选择性支架术的适应证和相对禁忌证较理想的指征：1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和体部病变。2）左心功能好，病变累积左主干末端分叉部位，但前降支或回旋支其中一文发育细小或闭塞。3）急诊临床情况如急性左主干闭塞。4）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术的高危病人。5）合并左主干病变的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合桥血管吻合的病人。相对禁忌证：1）左心功能差（LVEF<40%）。2）合并多支血管弥漫病变，解剖特点适合CABG且左心功能差。3）血管严重钙化的左主干病变。4）左主干短（＜8mm）或直径过大（＞6mm）。5）LVEF＞40%，左主干末端分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。（二）器械选择及手术技巧手木路径选择与选择的器械大小及病变特点有关。国际上如法国的介入中心常规经桡动脉路径行PCI，有较多的手术经验，多采用6F导管以减少对主干的损伤，只在远端分叉病变可能应用双球囊技术时才选用7F导管从股动脉入路。我们的经验是尽量采用7F导引导管经股动脉路径进行左主干病变PCI，依据是：（1）操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。导引导管的选择以不影响冠脉灌注、避免损伤血管及确保完成手术为原则。左主干开口、体部病变需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JudkinsleftSTo大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；且较软，当导管撤离时提供的支持力差。禁止使用易深插的AmplatzLeft导引导管，避免损伤血管。左主干分叉病变常需双球囊对吻技术或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径较小，勉强通过双球囊或旋切器械而增加手术操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。导引导丝1）一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块;如BMW、ATW、StablizerSupersoft等。2）对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝。3）如为旋磨后拟置入支架，需更换支持力好的导引导丝。球囊扩张1）一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。尽管省略预扩张可节省费用，但在不了解病变特点的前提下增加了支架不能充分释放的手术风险，从而影响支架术后的即刻最小腔径。2）预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间＜10秒，压力6〜8atm；不宜高压，以防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。3）如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，最后置入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。支架1）置入支架的时间＜10秒，压力12〜16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和体部应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架或缠绕支架。2）如直接支架置入，建议选用外径小易通过的管状支架。3）有关支架大小的选择，在不影响分支的前提下，尽量覆盖所有病变；欧美测定的左主干直径的通常值是开口为5mm，远端为4mmn4）左主干支架释放务必使其贴壁良好，目前推荐在IVUS指导下进行。不同病变的处理原则（1）左主干开口病变处理选择6F/7F短头的导引导管;应用短时、高压预扩张；为支撑延至主动脉窦壁上的斑块，应将支架近端放置左冠脉开口外0.5〜1.0mm，同时避免所植入的支架影响回旋支和前降支开口，以16〜18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐行左、右前斜及后前位+头15度。多个体位投照。(2)左主干体部病变如无钙化、主干长度＞8mm，可以16〜18atm高压力直接置入支架。如支架不能完全充分扩张，可给予20atm行支架后扩张；或换用短的、直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径大小满意为止。左主干末端分叉病变介入治疗技术较高难，属高危人群，不同病变分型的处理原则不同。如果左回旋支较小或其开口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且开口末累及，在置入支架于前降支后，因斑块移动现象需球囊后扩张左回旋艾;如果左回旋支粗大且病变累及开口，一般采用“T”型支架:具体步骤如下：选择较大的导引导管（＞7F）；应用双导丝技术分别预扩张前降支和回旋支；先置入网眼较大的管状支架于前降支，遗留导丝于回旋支；“对换导丝”技术；将预扩张球囊通过前降支支架的网眼送人回旋文并扩张；置入支架于回旋支；“对吻球囊技术”；置入叮"型支架的步骤顺序根据血管支大小和与左主干成角的程度决定，一般原则是先将支架置入与左主干成角大的血管或相对粗大的血管。如果分叉处的粥样硬化斑块较大，可选择消蚀性旋切术（定向性旋切或旋磨术）。其他双支架术，如Crush技术、Cullote技术等，可根据病变解剖特点及术者经验进行选择。四、应注意的问题由于左主干病变多合并其他血管病变，应尽可能达到完全血管重建。此外，左主干病变的其他特征如体部病变、开口病变或末端分叉病变、左主干直径、右优势冠状动脉是否完全闭塞等同样是决定能否进行PCI治疗的重要因素。对于CAG时左主干开口病变展现困难以及弥漫性的左主干病变，IVUS检查能提供更为丰富而准确的信息，有利于支架的选择及定位;IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐有条件的单位可在IVUS指导下行左主干病变PCI治疗。左主干病变行介入治疗前，必须充分抗血小板和抗凝治疗。术前3天予以阿司匹林（300mg/d）和氯吡格雷（300mg负荷量，以后75mg/d），术中动脉应用肝素70-100U/