XX二级综合医院评审标准实施细则标准

兰心强二级综合医院评审标准实施细则标准标准分值评审要点检查方法得分一、医院治理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保证医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可连续进展。（一）依法执业1.严格执行医疗卫生治理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。17025661.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生治理的法律、法规和规章；2.医院应当组织全体医务人员学习、把握与其相关的法律、法规和规章；3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。1.医院应当依照国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责；3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。1.查医院是否了解所有涉及医院治理的法律、法规和规章。视了解的情形，酌情扣0~3分；2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情形，和落实情形等。不落实，酌情扣1~2分；3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣1分；1人不合格，扣0.5分；4.向当地卫生行政部门了解情形或实地查看,发觉存在出租、承包等行为，扣2分。1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或不健全，酌情扣2~3分；2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5分；3.抽查3项制度，实地了解执行情形。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分；4.实地查看,了解职工获得上述文件的情形。无法方便得到，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分3.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范畴执业。5．医务人员严格遵守医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（二）组织机构和治理1.医院治理组织机构设置满足医院各项治理工作需要，合理、高效。4362041.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等；2.医院应依照省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。国家差不多制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行；国家未制定的，应认真执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定，医院应依照实际情形，自行确定。1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的治理部门；2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。第3．4条按以下条款考核：1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范畴等情形。①发觉医院提供的诊疗服务与许可证不相符，扣3分。②发觉医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2分，最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发觉一项，扣2分，最多扣3分；2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发觉1名无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣2分。每发觉1名医务人员超范畴执业，扣2分。1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情形。缺项或不全面，酌情扣1-2分；2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情形，发觉执行中的缺陷，酌情扣0.5-1分/人。查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料：1.发觉职能缺项或遗漏或分工不合理，每1项扣0.5分；2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分2.医院实行院长负责制，院级领导把要紧精力用于医院治理工作。积极推进医院治理职业化进程。3.院级领导同意设区的市级以上卫生行政部门组织的医院治理专业知识培训，了解和把握国家有关卫生治理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4.建立院、科两级治理责任制，落实奖惩制度。3331、医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将要紧精力用于医院治理；2、院级领导处理原专业工作与医院行政治理工作的情形；3、院级领导兼任科室行政职务的情形。院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生治理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新治理理论知识培训，了解和把握相关内容。1.医院应当依照实际实行目标治理责任制等有关治理制度；2.医院制定的目标治理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制，酌情扣1-2分；2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时刻的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行政职务，每人每项扣0.5分。查阅院级领导同意培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1分。次数不够，每人扣0.5分；考核院级领导有关卫生治理法律、法规、规章、卫生政策以及最新治理理论知识的把握情形，未能熟悉把握，酌情扣0.5-1分。1.查阅医院及各科室目标治理责任制文件，未实行，医院扣1分，每个科室扣1分，最多扣2分；2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标治理责任制实施情形；①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2分。涉及“开单提成”等违规行为，扣2分；②未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发觉一个科室，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分5.制定年度工作打算和中、长期进展规划并组织实施。6.职工对医院治理组织机构和领导工作中意。（三）人力资源治理1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2.各治理部门负责人应当同意相应治理和法律、法规、规章等治理知识培训。4330631.医院中、长期（3-5年）进展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；2.医院年度工作打算的重点应当包括质量、安全、服务、绩效等。重点了解职工对院领导工作中意度，对院务公布中意度。1.医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；2.医院应按实际开放床位动态配备医护人员（床位∶卫技人员为1∶1.15以上，病房床位∶病房护士为1∶0.4以上）。医院各治理部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次相应治理方面的专业培训。1.查阅医院中、长期进展规划和年度打算。无规划，扣2分。中、长期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1分，未向全院公布，扣1分。无年度工作打算，扣2分，年度工作打算的重点未包括医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1分；2.查阅有关年度打算进展情形的检查考核记录和年度工作总结，了解打算的执行情形。未组织对年度打算执行情形的检查，扣1分。依照职工中意度调查方案，开展问卷调查。未达到80%，每降低2%，扣0.5分1.查阅有关资料、文件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案，无，扣4分，不完善，酌情扣1~2分；2.查阅医院有关文件，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣2分。查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1分。次数不够，每人扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、连续教育制度并组织实施。4.聘用的三级医师结构合理。5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。6.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。7.学科带头人的专业技术水平领先。8.实行岗位职务聘用制。422522建立与完善卫生专业人员梯队建设和连续教育制度，并有切实可行的实施方案；医院设有专项资金提供支持；建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理；依照病人数量、床位使用率和周转率设置护理人员的岗位，护理人员的数量应是应实际工作需要。护理人员梯队合理。1.重点专科建设应符合医院实际，实行动态治理。2.对重点专科应有倾斜措施，给予专项资金支持。医院应依照专科进展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。医院应依照国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。第3、4、5条按以下要求进行评判：1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳固技术人员梯队所制定的制度、采取的措施。无制度，扣2分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.5~1分；2.查阅医院有关专业技术人员连续教育的制度、年度打算、实施情形（时刻安排、学分治理、总结、评估等）、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度打算，每个扣0.5分，无评估总结，扣1分，实施情形不完善，酌情扣0.5-1分，无经费保证，扣1分，缺乏必要设施，扣1分；3.查阅卫生专业技术人员资料，分类别（医师、护理、医技等）统计聘任的卫生专业技术人员高、中、初三级比例，不符合宝塔形结构，每个类别扣0.5分。1.查医院重点专科设置情形、加强建设的措施规定（人事、资金、学科建设）等资料，无倾斜措施，扣2分。2.专业人才形成梯队（职称结构的宝塔形），结构不合理，每项扣1分；3.学科建设有专项资金支持（要紧指医院自身投入），每专科无专项资金投入(要紧用于人才培养和科研),扣2分。查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制度，扣1分，制度不完善，酌情扣0.5~-1分。抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1分。查阅有关资料。未制定各岗位任职资格，扣1分。未全面实施岗位职务聘用制，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分9.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评判的制度和程序。（四）医疗、医技、药事、输血和护理治理1.医疗治理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量治理、评判和监督工作。4208医院应制定不同类别卫生技术人员的治理方法，明确录用的差不多条件、程序、聘用、实际工作能力评判等相关内容。医疗治理职能部门要紧指医务部、护理部以及各个专门的医疗治理委员会。本条款重点评判医务部门以及专门委员会的工作，护理部的工作见护理评判部分。查阅医院制定的有关医师、护士、医技人员治理方法（包含临时聘用人员）。重点检查资质认定程序、日常工作评判等内容。无治理方法，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。1.查阅医务部（处、科）的工作制度、工作人员职责等资料，无工作制度、工作人员职责，每项扣1分，制度和职责重点不是质量治理工作，扣1分；2.查阅医院制定的各种医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医技、药学部门的工作和质量标准，未制定，每项扣1分，不完善，每项酌情扣0.5-1分。医务人员是否能够方便的猎取上述资料（内网、人手一册等），否，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分3.查阅医务部（处、科）的年度工作打算、各种工作记录、总结评判资料等，无上述资料，每项扣0.5分，工作重点不能表达对医疗质量的监督治理和连续改进，扣1分，不完善或成效不明显，酌情扣0.5-1分；4.查阅其他职能部门的年度打算、年终总结及有关工作资料，了解医院其他职能部门与医疗治理部门的配合、和谐，重点检查医疗治理部门提出的有关与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情形，如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。部门间配合不力，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。标准分值评审要点检查方法得分2.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。3.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，和谐医患关系。（五）应急治理1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾难事故等）应急预案并组织演练。661031.医院应依照本院实际，制定有关医疗风险预警标准、预警程序、预警响应、预警处理的具体规定；2.医院应建立医疗风险监测制度，并开展相应的监测工作。医疗纠纷处理应由专门部门负责、多部门配合，表达“以病人为中心”的服务理念。1.医院制定的突发事件应急预案内容应该包括重大传染病疫情、群体性不明缘故疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐惧突击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、医院水电及医疗设施事故、自然灾难事故等；2.应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情形反馈程序；3.应急预案应方便所有工作人员猎取；4.医院应组织相应培训，使工作人员把握应急知识、熟悉应急工作程序；⒌医院每年组织1次以上应急演练。⒈查阅医院有关资料，未制定相关规定，缺一项，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分；2.查阅医院开展医疗风险监测的有关资料，如信息收集、汇总、分析等，无资料，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。查阅近年有关医疗纠纷处理的资料，听取医院的汇报，了解医疗投诉渠道、程序以及多部门协作配合情形，处理程序不能表达“以病人为中心”，扣3分，投诉渠道不畅通，显现推诿现象，扣3分，各部门配合不紧密，扣3分。1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件，无预案，扣2分，内容不全面，扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分；2.医院应急预案/手册/文件未设定启动条件和程序，扣1分。未设定突发事件中的信息报告与情形反馈程序，扣0.5分，未设定如何扩充床位以收治成批伤员，扣1分。上述不完善，酌情扣0.5-1分；3.工作人员未能方便获得突发事件应急预案/手册/文件，扣0.5分，医院未组织培训（见资料），以提高职员应急能力，扣0.5分，上述2项不完善，每项酌情扣0.5-1分；4.查阅有关资料，无组织演练，扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分2.承担突发公共卫生事件和灾难事故的紧急医疗救援任务。3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。（六）信息系统1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。342081.医院应建立应急组织领导机构,统一和谐指挥医院应对突发事件；2.医院应按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，同意卫生行政部门的调遣；3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。1.内部突发事件要紧指医院内突发火灾、停电、停水、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾难阻碍医院运行的事件；2.医院工作人员都应把握发生上述突发事件的处理程序、差不多知识。第1-4条按以下要点考核。1.医院应制定中长期信息系统进展规划，规划必须依据医院行政、临床、护理、医技等相关部门对信息的需求进行编制。2.信息科能够为各职能部门提供必要的信息资料。1.查有关文件，未组建专门的突发事件应急领导机构，扣1分；2.通过卫生行政部门了解情形，医院是否按照政府需要，积极组建医疗救援队伍，执行紧急医疗救援任务。否，扣2分；3.查医院有关应对突发事件的物资贮备情形（药品、器械等），不符合国家规定，扣1分；4.检查医院紧急情形下的通讯联络，急诊、医务部（科）、检验科是否张贴当地卫生行政部门、CDC等的，否，扣1分。1.查阅医院突发事件应急预案/手册/文件的相关内容，要紧了解发生突发火灾、停电、停水、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾难阻碍医院运行事件时，医院的应急处理程序、措施。上述突发事件没有预案，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。工作人员是否得到相应的应急预案，否，扣0.5分；2.检查突发停电事件的应急处理。①抽查3个病区，随机抽考3名工作人员有关停电时的应急措施，回答不正确，每人扣0.5分。病区未设置足够的应急照明灯，每个病区扣0.5分。②抽查医院应急电源，是否定期爱护（见有关记录），否，扣0.5分。应急供电范畴是否至少确保手术室、ICU、产房、新生儿监护室、急诊科等，否，扣1分。是否开展应急供电的演练（见有关资料），否，扣0.5分。1．查阅医院制定的中长期信息系统进展规划，无规划，扣2分，不完善，酌情扣0.5-1分；2．实地考核HIS系统，听取职能部门、临床医务人员意见，了解运行情形，明确：①该版本HIS系统是否符合《功能规范》要求，通过相关部门评审，不符合规范，扣1分，未通过评审，扣1分；标准分值评审要点检查方法得分2.信息系统满足医院治理和临床工作需要。3.医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统差不多功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。4.信息系统运行稳固、安全。（七）财务治理1.只能设置一个财务治理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一治理。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。54325533.信息系统应具有爱护病人隐私的措施。4.医院应采取措施加强信息专业技术人员的队伍建设。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一治理，不得有账外账。按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；现金日记账做到序时记账，日清月结；医院计提修购基金的正确性。②是否为医院领导、医疗治理部门设置了专门的模块，能够系统、准确、及时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息。否，扣2分；③必要时，该HIS系统是否可向卫生行政部门提供有关信息。否，扣2分。④该HIS系统是否有爱护病人隐私的措施。否，扣2分，不完善，酌扣0.5-1分；⑤有系统治理日志、规章制度、操作规程、应急方案等，缺1项，每项扣1分。上述有关系统运行爱护治理的规定应包括：系统参数修订、数据字典爱护、用户权限操纵、数据安全、备份以及灾难复原、系统故障时临床应急措施。缺1项内容，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。查阅有关财务治理组织机构设置资料，设置2个以上财务机构，扣3分，发觉科室或各种挂靠机构，如中心、研究所，擅自收费，每发觉一个，扣2分。抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、债务债权核算等资料，发觉未按国家规定执行的，每1处扣0.5分。

标准分值评审要点检查方法得分3.按照《预算法》和财政部门关于预算治理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。4.建立医院内部财务治理和内部稽核、操纵制度。加强医院成本核算，降低运行成本。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，保证国有资产的安全与完整。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。7.严格执行国家价格政策，严格治理医疗服务收费和药品价格。24434医院编制预算要真实、科学、完整。医院的财务治理制度健全，财会岗位责任制度完善，稽核、内部操纵制度到位。医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对修理、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对差不多建设项目办理报批手续后予以施工。奖金分配符合国家政策，有利于调动医务人员和职工积极性。信息数据库中的收费项目、价格和计价符合国家收费规定，价格调整及时、准确；结算清单中收费项目和价格规范、准确。查阅年度预算、决算和财务分析报告，预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣1分。无正当理由未能严格执行预算，扣1分。无进行财务分析的，扣1分。1．查阅有关资料，无制定内部财务治理和内部稽核、操纵制度，扣1分。未开展内部稽核工作的（见相关内审报告），扣1分。2．查阅成本核算工作方案以及具体实施的有关记录、资料，无方案、实施的记录资料，各扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣2分，不显著，酌情扣0.5-1分。3.查阅医院财务治理制度，重点核查财务开支的审批流程治理及实施情形，工作流程不符合国家财务治理规定，扣2分，不完善，酌情扣0.5-1分。不能严格执行审批流程，依照现场检查情形，酌情扣0.5-1分。1.查阅医院有关重大项目财务治理的规定、制度或工作流程，无规定等，扣2分，是否建立重大经济事项具体决策制度,检查落实执行情形,无,扣2分.制度不完善，酌情扣0.5-1分；2.抽查1-2项医院重大项目，如基建、设备采购，核查决策程序。不符合国家等有关规定，扣1分；查阅医院奖金分配方法，未实行综合目标考核，单纯与经济效益挂钩的，扣1分，包含或隐含“开单提成”条款的，扣2分，医务人员奖金分配未与医疗质量、病人安全等结合的，扣1分。本条与本标准第四部分“医疗服务”中有关“价格治理”的条款一同评判。标准分值评审要点检查方法得分（八）建设、设备和后勤保证治理1.进展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。2.建筑布局应当表达“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。3.按国家法律、法规、规定组织实施差不多建设项目。4.对设备实行科学治理，购置大型设备必须通过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用治理方法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。203334总体进展规划合理、可行，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，资料储存完整。1.重点核查新建或近年改建的医疗场所。2.医院新建、改建过程中涉及医疗布局、服务流程等，应征求医疗、护理、院感操纵等相关部门意见。医院差不多建设工程应实行招投标制度、监理制、项目法人责任制、合同制。1.购置大型设备必须有可行性论证，并建立设备档案，属于管制品目的必须具有配置许可；2.应建立设备总帐、分户帐，帐与帐、物与帐应相符。查医院建设、设备购置的总体规划，无规划，每项扣2分，规划不完善，酌情扣0.5-1分。1.查阅建筑图纸和实地考察，不能表达以病人为中心，如布局阻碍隐私权的爱护，走向或设施不适应病人的实际需要，标识不清等，每发觉1处，扣0.5分。不能满足医疗服务流程需要，如不符合医院感染治理要求，人、物流向不合理等，每发觉1处，扣0.5分。2.实地了解，医疗、护理、院感操纵等相关部门未参与建筑布局的设计等，扣1分。查阅医院基建治理的有关资料，重点核查基建工程是否实行招投标制度、监理制、项目法人责任制、合同制以及实施情形，无实行“四制”，扣2分，执行不力，酌情扣0.5-1分。1.抽查3台大型设备的档案，15万元以上无可行性论证报告、未按要求配置许可证，每项扣1分。设备档案资料不齐全，例如无说明书、爱护记录等，扣0.5分；2.抽查1个病区、1个医技科室、1个实验室，核查设备总帐、分户帐。未做到帐与帐、物与帐相符的，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分5.建立健全医疗设备采购、保养、修理与更新制度，设备处于完好状态。6.加强大中型医疗设备合理应用情形分析。7.后勤保证满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。322设备使用、运转、保养、修理情形记录完整。医疗设备、仪器完好率≥95％。1.医院对大型设备运行情形的分析报告要紧包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情形分析、改进意见和措施等；2.分析报告应送院领导、有关科室,并由有关专门委员会进行研究，促进大型医疗设备合理使用。消防、污水处理、危险物品治理、压力容器、医疗废物、放射物品处理等重点岗位工作应符合相关治理部门的规定。查阅相关制度，缺1项，扣0.5分，未能按制度执行，扣1分，执行不力，酌情扣0.5~1分。发觉1件设备不完好，扣1分。1.查阅医院对大型设备运行情形的分析报告，无分析报告，扣1分，不完善，酌情扣0.5~1分；2.分析报告未送交院领导、有关科室，并由有关专门委员会进行研究，扣1分。1.查阅有关资料（合格证书、合格证等）以及现场考察，了解重点岗位工作是否符合相关治理部门的规定。无相应的证明文件，扣1分，治理存在缺陷，每发觉1处，扣0.5分；2.查阅医院营养食堂有关资料并现场查看以及通过病人座谈，重点了解1-2种治疗饮食情形，不能提供治疗饮食，扣1分，种类、质量不能满足病人需要，酌情扣0.5-1分。标准分值评审要点检查方法得分二、医疗质量治理与连续改进医疗质量治理是医院治理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、连续改进的过程，医院应当建立医疗质量治理体系。要建立健全医疗质量治理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量治理，建立和完善可追溯制度、监督评判和连续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）建立健全院、科二级质量治理组织1.医疗质量治理组织人员结构合理，院、科二级质量治理组织分工明确，协作机制健全；2.院长作为医院医疗质量治理第一责任人，领导医疗质量治理工作；54025641.院应建立健全医疗质量治理相关委员会(如：医疗质量治理委员会、病案质量治理委员会、合理用药指导小组、医院感染治理委员会、输血治理委员会、药事治理委员会等)；2、医院应设置医疗服务质量监控部门或挂靠医务科，配备专职或专人质量治理人员；3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量治理职能部门开展工作。1、院长担任医疗质量治理委员会主任；2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量治理委员会会议；3、院领导应有打算、有目的地参加各科查房，了解各诊疗环节中存在的问题，及时研究解决。1、查相关文件资料，必要的医疗质量治理组织，缺一个扣0.5分；2、查医院设专职质量治理人员情形，无专职或专人质量治理人员，扣1分；3、科室未成立质控小组，扣1分；4、随机考核三个科室各三名质控员，了解他们把握各自工作职责的情形，酌情扣0.5-1分。1、查看相关文件资料,不符合要求，扣1分；2、查相关记录，不符合要求，缺一项扣0.5-1分；3、无，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分3．医院医疗质量治理职能部门行使指导、检查、考核、评判和监督职能；4.科室主任全面负责本科室医疗质量治理；5.医疗质量治理实行责任追究制；（二）实施全程医疗质量治理与连续改进1.医院应当制定医疗质量治理和连续改进方案并组织实施。654302医院医疗质量治理职能部门职责明确：应对各诊疗环节的质量治理工作进行必要的指导；适时组织医疗质量检查工作，落实规章制度的执行情形；定期对各科室的医疗质量进行考核；定期对各科室的医疗质量进行评判、反馈，监督整改。由科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量治理工作；2、对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改。1、医院制定医疗质量责任追究制度，(医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩)；2、医院各职能部门应相互配合，落实责任追究制度。1、医院制定的医疗质量治理方案，应表达连续改进的原则和具体措施；2、院、科二级质量治理组织严格按照治理方案执行。1、查有关文件、开展工作的相关记录资料，了解医院医疗质量治理职能部门职责以及工作开展情形，未开展工作，扣3分，不完全，酌情扣0.5-2分；2、考核质量治理职能部门人员对职责的知晓程度，酌情扣0.5-1分。1、随机考核三个科行政主任，了解科主任对本科室医疗质量治理情形，酌情扣1-3分；2、查科室质量改进相关记录，未落实、整改，扣1-2分。查相关文件与记录，不符合要求，酌情扣0.5-1分。查阅治理方案和组织实施的工作记录资料，未制订治理方案，扣2分，治理方案不符合要求，扣1分；方案未执行，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分2.医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。18医院制定首诊负责制度，首诊大夫要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。2、医院制定三级医师查房制度，对新入院病人，疑难、危重病人，重大手术病人，上级医师查房应有分析意见，更换、调整治疗方案应有分析记录。（1）新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房；（2）危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员或科主任查房；（3）手术病人术前、术后应有手术医师查房；（4）病人住院期间，每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2次；（5）病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房。3、医院制定分级护理制度：大夫应依照病员病情决定护理分级。4、医院制定疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主持，相关人员参加讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。入院一周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案；（2）入院两周未确诊的病人，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案。5、医院制定会诊制度，凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。（1）科内会诊规定同疑难病例讨论制度。（2）科间一样会诊，48小时内完成，急会诊随请随到。（3）院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，通知相关专业人员参加，一样由申请科主任主持，医务科派人参加。（4）院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医务科与有关单位联系，确定会诊时刻，会诊由申请科主任主持。6、医院危重病人抢救制度：（1）由主治医师资格及以上人员主持抢救；（2）有抢救医嘱一定要有抢救记录；（3）抢救记录严格按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》的要求书写。1、查相关文件缺一项核心制度，扣1分；2、现场考核30位医护人员，了解各级医护人员对核心制度的把握程度，未能熟悉把握的，酌情扣0.5-1分/人（最高5分）；3、随机抽查在架病历10份，查科室相关登记本,了解核心制度的执行情形，未能认真执行的，酌情扣1-5分。标准分值评审要点检查方法得分2.医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。（续）3.应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理。47、医院制定手术分级治理和术前讨论制度。（1）按照手术分级治理及批准权限，不同级别的大夫开展相应级别的手术；（2）对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手术方案，术后观看注意事项，护理要求等，讨论情形记入病历。一样手术，由本组上级医师组织术前讨论。（3）大、中型手术须填写《术前讨论记录单》；重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。8、医院制定死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例，一样应在死亡后一周内召开病例讨论，专门病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后一周内进行；（2）死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情形记入病历；（3）死亡讨论重点记录诊断意见、死亡缘故分析、抢救措施意见、体会总结等。9、医院各科室统一按照《全国医院工作条例医院工作制度与医院工作人员职责》中的查对制度执行。10、医院严格按照卫生部《医疗机构病历治理规定》做好病历治理工作，按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》的要求书写病历11、医院制定医、护、技交接班制度。医院应加强诊疗流程中各关键环节、部门和岗位的质量治理。诊疗流程的关键环节要紧是指：急危重病人治理、围手术期病人治理、输血等专门治疗及药物不良反应的治理、有创诊疗操作的治理等。现场抽查各诊疗流程中三个关键环节、部门、岗位的质量治理情形（如：急危重病人抢救、手术病人术前预备、事先告知制度的执行等），专门关注专门时段（如：交接班时段、节假日）值班人员的治理。酌情扣1-2分。标准分值评审要点检查方法得分4.加强全员质量和安全教育，提高全员质量治理与改进的意识和参与能力牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”必须人人达标。5.通过检查、分析、评判、反馈等措施，连续改进医疗质量。（三）医疗技术治理医院的医疗技术服务应与其功能、任务、业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，同时具有相应的专业技术人员、支持系统，确保技术应用的安全、有效。1.医疗技术治理符合国家有关规定。建立、健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评判制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。333021、医院各科室均应备有医疗技术操作规范与诊疗常规，并严格执行；2、医院组织医、护、技人员进行一年一度的“三基”水平考试，保证人人达标。1、医疗质量治理职能部门、各科室应依照医院医疗质量治理方案和年度工作打算开展质量检查工作，（每月至少组织一次相关质量检查）；2、医疗质量治理职能部门对检查中发觉的问题及时书面反馈给相关科室，对存在的问题进行必要的指导，督促整改；并定期对全院医疗质量进行考核与综合评判，（每季度至少评判一次）；3、针对质量环节中存在的问题，相关科室有整改和改进的措施。1、医院认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评判制度；2、医院制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。1、抽查3个科室，未备有医疗技术操作规范与诊疗常规，扣1分；2、医院未组织一年一度的“三基”考核，扣0.5分；3、现场考核医、护、技各10位医务人员的“三基”把握水平，1人不合格扣0.5分。查阅相关资料，了解医院各级质量治理组织定期或不定期开展质量检查和评判的情形，未开展的，酌情扣0.5-3分。查医疗技术治理相关制度和组织实施资料,缺一项制度扣1分,制度未组织实施,扣1分。标准分值评审要点检查方法得分2.具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会阻碍到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。3.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，并采取相应措施，以幸免医疗技术风险或将其降到最低限度。4.建立新开展的医疗技术的档案，以备查。5.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意爱护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。88221、医院开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持；2、医院对每一项新技术、新项目均应制定安全方案；3、当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变时，应严格按照安全预案，采取相应的可行性措施。医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理与评判，并有相应的文字记录资料。2、项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险推测与评估，一旦意外发生，并采取相应措施，将风险降到最低限度。医院对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情形的记录等。医院制定医疗技术科研审批制度。在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；属于医疗技术科研的病例，不得向患者收取相关费用。第2、3、4、5、6条按以下方法进行检查：（统一抽取5项新技术、新项目）：1、新技术、新项目开展应有的技术力量、设备与设施达不到要求，扣2-4分；2、未制定安全方案，发觉一项扣2分；新技术、新项目安全方案未实施，扣2分。1、查新技术、新项目的风险推测、评估资料，缺1份资料，扣2分；2、查相关职能部门对每一项新开展医疗技术项目全程追踪治理与评判的文字记录材料。酌情扣0.5-2分。检查档案资料，缺一项资料，扣1分，资料不齐全，扣0.5分，查医疗技术科研项目相关病历中事先告知的执行情形和收费情形，酌情扣1分/项。标准分值评审要点检查方法得分6.不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。*7、医院应有一定数量的重点专科。441、开展新的医疗技术，必须通过卫生行政部门的批准；2、医院开展的技术必须通过临床实践，证明其安全性和有效性。1、重点专科占所有二级专业数的比例≥20%；2、每个专科床位≥20张；3、能开展重点专科技术水平；4、专科学术相关人员须有正高职称人员，在省内学术界有一定知名度；专业人才形成梯队；近年来有省级及以上科研成果；7、近年来开展国际间的学术交流。查卫生行政部门审批材料和临床实践安全性、有效性证明材料，缺一项，扣1分。查院办、人事科、医务科、科研科相关资料，无重点专科扣4分；其它缺一项酌情扣0.5-1分。标准分值评审要点检查方法得分（四）要紧专业部门质量治理与连续改进1、非手术科室质量治理与连续改进（1）住院患者均有适宜的诊疗打算。（2）连续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济（3）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容（4）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前五位住院病种。35535205551、住院病人入院,应有医护人员及时接诊；2、病人入院8小时内应完成诊疗打算；3、急诊危重病人入院，24小时内应有副主任医师以上人员诊视病人；一样病人入院，48小时内应有主治医师以上人员诊视病人；1、入院3天未明确诊断的病例应有本组最高职称医师诊疗意见的记录；2、7天未确诊的病例应组织科内讨论；3、住院14天以上的疑难危重病例应组织院内会诊、讨论；4、为病人提供合理的检查与用药（专门检查、专门治疗前应充分尊重患者的知情同意权）。1、科室质控小组应定期对病历质量进行自查；2、科室应制定安全保管在架病历的具体措施；3、医院应不定期组织对在架病历质量的评判。1、各科室应对单病种质量相关指标进行统计；2、医护人员应了解本专业前五位住院病种。第（1）（2）（3）条按以下方法进行检查：抽查内科系统3个科室,每个科室抽查在架病历3份，住院病人3位，医护人员3位——专家对病历进行综合评判。诊疗方案不适宜，一份扣1分；诊断不准确扣1分，治疗不及时扣0.5分，用药不合理扣0.5分；现场询问病人知情同意权的享有情形（如告知病人的病情变化、入院后所需检查项目、治疗的方案，用药情形、费用、副作用和注意事项、更换治疗方案，专门检查、专门治疗、使用贵重药品），未告知扣0.5分/项，告知不全面，扣0。5分/2项；查科室质控小组定期对病历质量自查情形的记录（至少每月一次），无记录，扣5分;记录不完善，扣0.5分/项;没有整改意见，扣0.5分/项。1、查科室单病种质量统计资料，无相关资料，扣2.5分;2、依照医护人员对本专业前五位住院病种的知晓程度，酌情扣0.5分/人。标准分值评审要点检查方法得分2、手术科室质量治理与连续改进（1）住院患者均有适宜的诊疗打算。（2）连续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济（3）实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。45205231、住院病人入院,应有医护人员及时接诊；2、病人入院8小时内应完成诊疗打算；3、急诊危重病人入院，24小时内应有副主任医师以上人员诊视病人；一样病人入院，48小时内应有主治医师以上人员诊视病人。1、入院3天未确诊的病例应有本组最高职称医师诊疗意见的记录；2、7天未确诊的病例应组织科内讨论；3、住院14天以上的疑难危重病例应组织院内会诊、讨论；4、为病人提供合理的检查与用药（专门检查、专门治疗前应充分尊重患者的知情同意权）。1、医院制订重大手术报告、审批制度；2、不同级别的医师开展相应级别的手术；3、重大手术由科主任组织讨论并报医务部门审批。1、大中型手术必须有《术前讨论记录单》；2、《术前讨论记录单》记录符合要求。抽查外科系统3个科室,每个科室抽查在架病历3份（包括大中型手术病历1份），住院病人3位，不同职称医护人员3位第（1）（2）（7）条按以下方法进行检查：1、专家对病历进行综合评判。诊疗方案不适宜，一份扣1分；诊断不准确扣1分，治疗不及时扣0.5分，用药不合理，扣0.5分；2、现场询问病人知情同意权的享有情形（如告知病人的病情变化、入院后所需检查项目、治疗的方案，用药情形、费用、副作用和注意事项、更换治疗方案，专门检查、专门治疗、使用贵重药品），未告知扣0.5分/项，告知不全面，扣0.5分/2项；3、查科室质控小组定期对病历质量自查情形的记录（至少每月一次），无记录，扣5分;记录不完善，扣0.5分/次;没有整改意见，扣0.5分/次。第（3）（4）（5）（6）条按以下方法进行检查：1、现场考核医务人员，了解他们对本专业手术分级治理制度的把握程度，酌情扣0.5-1分；2、从抽查的病历中检查以下内容：（1）手术病人病历，医师未按手术分级治理制度执行，每例扣0.5分；（2）查各科室重大手术（共20例）病案资料，未报医务部门审批备案的，酌情扣0.5分/例；（3）大中型手术病人，无术前讨论记录，扣1分/例；讨论分析不全面，扣0.5分/例；（4）术前预防用药（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ切口违反《抗菌药物临床应用指导原则》），扣1-2分；标准分值评审要点检查方法得分（5）围手术期治理措施到位。（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（7）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（8）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前五位住院病种。32551、手术病人术前应做好充分预备，包括术前必要的检查、化验，术前小结，麻醉会诊、《麻醉同意书》、《手术同意书》的签署情形等。2、术中严格执行查对制度；术中改变手术方式等，严格执行告知制度。3、麻醉师应严格遵守操作规范，确保术中麻醉安全，配合手术顺利进行，并做好相关记录。4、术后紧密观看病情，预防并发症的发生；及时、有效处理已发生的并发症。1、医院制造条件为择期手术病人在入院前做好手术相关检查、化验。2、择期手术病人，术前平均住院日≤3天。1、科室质控小组应定期对病历质量进行自查；2、科室应制定安全保管在架病历的具体措施。1、各科室应对单病种质量相关指标进行统计；2、医护人员应了解本专业前五位住院病种。(5)手术病人的术前预备情形，（术前必要的检查、化验，术前小结，《术前讨论记录单》，麻醉会诊，《麻醉同意书》，《手术同意书》的签署）不符合要求，扣0.5分；(6)术中查对不严，扣1分；术中告知制度未执行，扣1分；(7)术后并发症预防，处理不当，扣1分；术后病情观看或记录不到位，扣1分；(8)缺《麻醉记录单》，扣2分；记录不完整，扣0.5分；择期手术病人术前平均住院日不达标，超过1天，扣0.5分/例。1、查科室单病种质量统计资料，无相关资料，扣2.5分；2、依照医护人员对本专业前五位住院病种的知晓程度，酌情扣0.5分/人。标准分值评审要点检查方法得分3．门诊工作质量治理与连续改进（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（2）门诊医疗文书书写规范。4．急诊质量治理与连续改进（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作。10643041、门诊医疗环境布局合理，有专门侯诊区，有具体的便民措施,（设置导诊咨询台、备候诊椅、饮水设施、轮椅、等，专家简介资料、一般门诊和便民门诊等）2、规范门诊治理，有解决“三长一短”现象和优化诊疗流程的相应措施（一样化验、检查保证当天出报告），并以适宜的途径、方式告知病人，排队等候人数超过15人，1小时之内采取措施疏通；3、医院有合理检查、用药的相关规定，有具体的监控措施；4、各专科应依照每日平均就诊人数，按每位医师每小时诊治病人数不超过10名，合理安排门诊医师人数和人员结构，以保证医疗质量；每天门诊医师中副主任医师以上人员占60%以上。严格遵守病历书写规范，病历书写甲级率≥90%。1、急诊科为一级临床科室，必备内、外专业；2、急诊科固定人员≥50%；应具有三年以上临床体会的医师、护士担任急诊工作。1、现场观看，门诊医疗环境布局不合理，便民措施不到位,扣0.5分/项。2、现场观看各窗口病人排队等候的情形，排队等候人数超过15人，1小时之内未疏通，扣1分。3、医院没有采取具体的监控措施督促门诊医师做到合理检查，合理治疗、合理用药。酌情扣0.5-1.5分。4、每位医师每小时诊治病人数平均超过10名，每天门诊医师中，主治医师以上人员少于60%。扣0.5分/项。抽查门诊病历20份，甲级率<90%，每降低5%，扣1分。1、查急诊各科排班表，急诊科未备内、外、儿科专业，缺一个，扣2分；2、查医务科及人事科资料，急诊科固定人员小于50%，酌情扣0.5-1分。标准分值评审要点检查方法得分（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便利、有效。急诊留观时刻平均不应超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。1061、医院应建立确保“绿色通道”畅通的制度；2、急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅；3、设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观看室、治疗室、手术室（清创室），各窗口标志醒目；观看床设置许多于核定床位的3%，手术床≥1张；4、设置急诊药房，提供全天24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、专门需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；5、检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；6、急诊科主任有权依照病人的病情决定请会诊医师的级别，急诊科医师依照入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；急诊留观病人一样不超过72小时；急会诊医师10分钟到位；9、危重病人收住院应有专车、专人护送；10、转院患者应在生命征相对稳固，并于接诊医院取得联系的情形下专车、专人护送。医院制定明确的急诊抢救工作制度（院前急救预案、首诊负责制、值班制度、交接班制度、查房制度、观看室工作制度、抢救室工作制度、病例讨论制度、会诊制度、病人入院护送制度）和急诊抢救预案，并确保急诊工作人员知晓率达100%，确保急诊抢救人员及时到位（危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达），保证通讯畅通；抢救成功率达80%。1、无制度，扣1分；2、急诊科无专门的出入门，急诊门前回车道不畅，扣0.5分；3、未设置急诊必要的功能区，扣0.5分，各窗口标志不醒目，扣0.5分；观看床设置少于核定床位的3%，无手术床，扣0分；4、急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1分；5、查医技部门排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门不能为急诊科提供全天24小时服务，扣0.5分/项；6、现场了解:为确保急诊“绿色通道”畅通,急诊科主任有决定病人留观或住院的权限；现场考查紧急抢救病人时，各部门紧密配合，通讯、传呼系统通畅、人员到位情形，酌情扣0.5-1分；7、查急诊留观病人的平均观看时刻，超过72小时，扣0.5分；8、急会诊医师10分钟内不能到位，扣1分；9、危重病人收住院没有专车、专人护送，扣1分。1、缺一项工作制度，扣0。4分；2、现场考核急诊科工作人员对制度的知晓程度，酌情扣0.5-1分；现场模拟演习（院前、院内急救），酌情扣1分。标准分值评审要点检查方法得分（4）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。5、重症监护病房质量治理与连续改进（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平461531、观看病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时刻超过72小时，按收治入院处理，书写入院记录；2、急诊科对职能部门提出的意见所采取的改进措施到位，并有文字记录；1、急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态应有设备：心电图机，心脏监护除颤起搏器，呼吸机，气管插管及加压给氧设备，洗胃机，吸引器，直截了当喉镜，（B型超声波仪，床边X光机本科有或院内能在30分钟内提供服务）应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；2、医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、心脏除颤起搏、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。1、医院设置的ICU病房床位占全院总床位数≥2%，ICU病房床位利用率≥75%，专职、固定医护人员比例占60%以上，医师数:床位数≥1:1；2、专业技术人员应把握ICU常用技术——（1）呼吸机的使用，（2）深静脉穿刺及测压，（3）动脉穿刺及测压，（4）气管插管，（5）各种直间血管内压的测量技术（PA、PCWP、CVP、CO等）；能开展：（1）肺漂浮导管置管测压，（2）血液净化治疗（包括血液透析、滤过、血浆置换、血液灌流），（3）心脏除颤起搏。1、查20份观看病历的书写质量，重点查输血及各项有创操作知情同意书的签署和急危重病人的抢救记录。发觉一项不符合要求，酌情扣0.5-2分；2、查急诊科病历质量连续改进的相关文字记录情形，酌情扣0.5-2分。1、现场查看急救设备，设备不齐全或处于非完好状态，扣0.5分/项；2、现场考核医护人员各2人操作各种设备情形，（应在10分钟内完成一种设备操作），酌情扣0.5分/项。1、现场观看、查科室成立相关文件、人事相关资料：一项不合要求扣0.5-1分。2、现场考核ICU3-5位医护人员的业务水平，酌情扣0.5-2分。标准分值评审要点检查方法得分（2）医务人员坚守岗位，严密观看患者病情变化（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准（4）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要2244医护人员严密观看患者病情变化，在交接班本和病历中适时记录患者病情及抢救过程。制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执行；建立患者入、出重症监护病房的护送制度1、医护人员依照病人病情需要，按时完成病历相关内容的书写。突出对危重病人处理情形的记录，严格按规范要求书写抢救记录；2对入住ICU的病人实行预告知制度,对各种专门检查、有创性抢救操作、专门治疗进行预告知,由患方签署知情同意书,以便在紧急抢救情形下能够赶忙采取有效措施。差不多设备。监护仪≥1台/每床；呼吸机≥1台；除颤器≥1台；注射器泵1台/床套。其它诊疗设备纤维支气管镜：1套，移动式X线诊断装置、超声诊断装置。其它设施与能源应急供应有空气消毒装置。2、良好的通风装置。3、呼吸机的呼出、吸入端均应安装细菌过滤器，回路严格消毒，幸免或减少病人因使用呼吸机而引起的交叉感染。4、应设置中央护士站，每床应有信息终端。查交接班本和危重病人抢救记录本，视记录情形，酌情扣1-2分。未制定患者入出重症监护病房的标准，扣1分；未建立护送制度扣1分。1、查ICU病历5份，发觉一项不符合要求，扣0.5分/2项；2、查ICU病历质量连续改进的相关文字记录情形，酌情扣0.5-1分。查设备、设施情形，一项不合格，扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分6、传染病治理（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和操纵传染病的传播和医源性感染。（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3088861、建立健全传染病防治各项工作制度；2、医务人员把握诊断标准，及时有效预防、操纵传染病的传播；3、制定各级人员职责，严格遵守各项制度，有效预防、操纵传染病引起医源性感染；4、医务人员必须了解、把握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。1、制定疫情报告工作流程，设置疫情报告员，负责全院传染病报告工作；2、发觉传染病按规定要求报告不得隐瞒，负责感染疾病患者的登记工作；3、依照卫生部要求建立传染病网络直报系统。1、科室人员配备合理；2、感染性疾病科门诊布局结构合理，功能到位。设有预检分诊处；3、制定完善各项规章制度和工作流程，职责明确；4、配备必要的医疗、防护设备和设施。1、制定传染病防治培训打算，定期培训；2、工作人员把握传染病防治知识与技能。1、查资料，不符合要求扣1分；2、查资料，缺一项扣0.5分；未及时报告扣1分；未落实扣0.5分；3、考核，一人不符合要求扣0.5分；4、查资料及现场提问，无相关制度扣1分；未落实扣0.5分；5、考核，一人不符合要求扣0.5分。1、查资料及现场检查，无疫情报告工作流程，扣1分；无疫情报告员扣2分；2、查门诊日志及登记，未及时报告或漏报扣2分；登记内容不符合要求扣1分；3、现场检查，未建立直报系统扣2分，系统不畅通扣1分。1、查资料及现场检查，不符合扣1分；2、现场查看，不符合扣1分；无预检分诊扣1分；3、查资料，无制度及制度未落实扣1分；无呼吸道感染性疾病病人就诊流程图扣0.5分；职责不明确扣0.5分；4、不符合要求扣2分。1、查培训资料，无培训扣3分；2、抽10--20名工作人员考核，1人不合格扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分7.临床检验质量治理与连续改进（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全治理条例》等有关规定。（2）临床检验实验室集中设置，统一治理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染操纵和生物安全要求。30732医院检验科应建立如下相关制度：（1）传染病疫情报告制度；（2）急诊检验制度；（3）标本接收及处理治理制度；（4）防止医院内感染制度；（5）检验质量治理制度；（6）仪器使用、校准及爱护保养制度；（7）试剂治理制度；（8）差错事故登记制度；（9）教育培训制度；（10）建立人员技术档案制度；（11）实验室安全治理制度；（12）报告单发放治理制度；（13）生物安全防护治理制度；（14）超生命戒备值报告及登记制度；（15）检验报告审核制度;（16）检验结果登记等档案治理制度等1．成立院、科两级实验室生物安全治理领导小组，运作有效，有工作打算与开展工作的记录；2．制定《病原微生物实验室生物安全治理制度》、《病原微生物实验室生物安全事故的处理》、《实验室标本处理、消毒和卫生防护制度》等各项制度；3．微生物实验室和PCR实验室应按《病原微生物实验室生物安全治理条例》、《临床基因扩增检验实验室治理暂行方法》等有关规定设置。1．医院依照集中设置、统一治理、资源共享的原则设置实验室；2．工作用房和设备应能满足开展工作的需要；3．归并重迭检验项目的小实验室、达到资源共享原则；4．制定统一质控措施及标准保证检验结果质量。具体评判要点及方法见院感部分相关规定1．医院未成立院、科两级实验室生物安全治理领导小组，扣0.5分；无工作打算，扣0.5分；小组未开展工作，扣0.5分；无相关记录，扣0.5分；2．未制定《病原微生物实验室生物安全治理制度》、《病原微生物实验室生物安全事故的处理》、《实验室标本处理、消毒和卫生防护制度》等各项制度，缺一项，扣1分，一项制度未落实，扣1分。1.检查设备清单，了解检验项目是否分散在多个实验室进行或多个实验室同时开展同一个项目。未达到要求，扣1分；2.检查科室质量监控治理制度和质控人员名单，以及质控记录。没有质控措施扣1分；实验室无统一治理、统一标准、统一质控，扣1分。标准分值评审要点检查方法得分（4）临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务（5）落实全面质量治理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。3841．不断引进国内外先进检验技术，开展新项目，能尽量满足临床需要；2．细菌培养阳性率≥30%；尿干化学筛查专门，沉渣分析或镜检率达100%；血细胞形状专门复检率达100%；3.承诺提供24小时急诊服务项目。1．建立质量治理体系，有质量治理手册，有质控措施；认真开展质控工作，严格执行省卫生厅下发的《临床实验室质量操纵实施方案》；2．各级医院应按要求参加省临检中心组织的各项室间质评活动，按要求如期进行检测，所有向临床出具检验报告的实验室必须开展质控工作；3．开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每批检测均有质控记录，按月小结，绘质控图，失控分析及改正措施。4．应有试剂和耗材质检程序。1．检验科应有微机治理，检验报告单格式内容应符合卫生部规定要求；2．检验报告单应有检验者、审核者签字；3．检验报告应及时、满足临床需要；4．检验报告单发放应注意爱护病人隐私。1．两年没增加开展新项目扣2分；2．未达标一项酌情扣0.5-1分；3．不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。1.查省临检中心室间质评回报单及成绩单，未执行省卫生厅《福建省临床实验室质量操纵实施方案》要求，或未按要求如期进行检测，酌情扣1-2分；2.查检验科各种保证措施有关资料、质控图及原始资料，失控分析报告，查标准菌株、培养基、药敏、质控记录。一项资料不齐全酌情扣0.5-1分；3.查试剂、耗材的质检程序的相关文件，现场抽查3名质控员对质检程序的了解程度。检验项目或科研项目没有质检程序，此项不得分（2分），一项资料不齐全扣1分。1．查20份病历检验单及登记本、报告单。开展项目结果正确，无明显误差及漏检。看报告单a书写规范、完整性；b能否长期储存，报告单c有无审核者签发，不符合要求扣1分/项；2．查看门诊报告单发放情形，不符合要求扣0.5分；3.查看是否实行微机治理，未使用微机治理，扣0.5分。标准分值评审要点检查方法得分（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时剔除经检定不合格的设备与试剂。8.病理质量治理与连续改进（1）能够满足临床工作需要。（2）建立并执行标本核对制度。315231．各项检验需有SOP文件、操作卡；2．试剂必须采纳国家SFDA认可的合格产品，不得使用无批准文号或已过期产品；3．设备、加样器及国家明确规定强检的仪器须经法定计量部门校准后方可使用；4．仪器设备需标识运行状态，及时剔除经检定不合格的设备1、人员配备：依照科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，并符合人事部门的要求；病理医、技人员比例≤1:1；病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由主治医师或以上职称医师担任。应建立标本签收、核对制度；工作人员对制度的内容熟练把握。1．查开展项目操作SOP文件及化验登记，查所用试剂、仪器，查看实际操作；2．检查设备、加样器及国家明确规定强检仪器的定期校准记录，抽查五种设备有无近期校准的记录，看不合格的设备与试剂是否及时剔除。未达到要求一项扣0.5分；3．检查试剂三证是否齐全，是否有SFDA批检报告，一项未达到要求或资料不齐全，扣1分。查相关人事资料，了解各类人职员作任职情形，查阅病理科工作人员的相关证书（执业医师资格证等）一项不符合要求，酌情扣0.5-1分。无制度，扣1分，制度不完善，扣1分；现场考核科室工作人员对制度的熟悉情形，酌情扣1分。标准分值评审要点检查方法得分（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。(4)冰冻切片与石蜡切片诊断符合率较高.（5）病理切片、蜡块储存符合规定622报告及时：在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片60分钟内出报告；诊断准确、报告规范：诊断不得显现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《规范》要求；3、疑难病理有科内会诊审核制度。冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥95%。检查相关标本储存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。备注：评审要点中提到的《规范》是指中华医学会编著的《临床技术操作规范（病理学分册）》抽查当年（或前一年）巨检标本15例、常规病理切片10例、细胞病理学阳性或可疑病例5-10例、冰冻切片5例的制片质量和诊断准确情形,诊断原则性诊断错误，每例扣3分；非原则性错误，阻碍治疗，每例扣2分；诊断概念模糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。报告单书写不符合要求,一份扣0.5分。无会诊审核制度扣1分。抽查存档冷冻（或快速石蜡）切片10例（包括申请单、冷冻涂片及常规对比切片资料）。冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率不达标,扣2分。无相关标本储存制度，扣1分，标本资料归档不规范，酌情扣0.5-1分。标准分值评审要点检查方法得分9.医学影像质量治理与连续改进（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。（2）执行技术操作规范，实行科学的质量操纵标准，开展临床随访，定期进行质量评判。2566影像部分：1、应有一般放射、CT专业设置；2、各专业工作人员应有相应的学历或职称;学科带头人应有主治医师以上职称；3、各专业工作人员应同意相关培训，且取得上岗证；4、能提供24小时急诊检查服务。超声部分：1、超声科室应按规定进行注册；2、专业技术工作人员应有相应的学历或职称，学科带头人应有主治医师以上职称。3、专业技术工作人员有专业培训资料、取得执业医师证书或专业上岗资格证书；4、专业工作人员的数量、医师与医院床位的比例(1.6：100)；5、仪器数量配置、仪器水平，应能满足临床需要，且能提供24小时急诊检查服务。影像部分：1、制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练把握规范；2、各专业制定科学合理的质量操纵标准；3、定期开展住院病人临床随访工作；4、科室制定质量改进的措施，质控人员定期进行质量评判，且有相关记录；5、制定严禁利用超声诊断技术非法进行胎儿性别鉴定的措施。影像部分：1、专业设置不符合要求，扣1分；2、发觉无学历且无职称人员从事专业活动，扣1分；3、查看工作人员培训证、执业医师证、上岗证等复印件，无相应培训证或资料不齐全，酌情扣0.5-1分；4、各种成像设备、设施配备不能满足临床需要，扣1分；5、查科室排班表，不能提供24小时急诊检查服务，扣2分。超声部分：科室未注册或专业技术工作人员无相应的资格证书，该项不得分（3分）；其余各项不符合规定，酌情扣0.5-1分。影像部分：1、未制定各专业技术操作规范，酌情扣0.5分/项，现场考核工作人员对规范的把握程度，酌情扣0.5-1分；2、未制定科学合理的质量操纵标准，酌情扣1-2分；3、未开展住院病人临床随访工作，酌情扣0.5分；4、无质量改进的措施，扣0.5分，未开展科室质量自查工作，扣0，5分，无相关记录，酌情扣0.5分；5、发觉一例非法鉴定胎儿性别，该项不得分。标准分值评审要点检查方法得分（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（5）环境爱护与个人防护达到标准。6431、医学影像资料符合申请单的各项要求；2、摄片质量：摄片的优良率（优级片≥50％，良级片≥40％，废片≤2％）。超声检查，图片清晰；3、建立疑难病例集中读片、讨论制度，至少每周一次，且有相关记录。4、规范影像资料的保管，便于调阅。承诺各种影像检查出报告的时刻；诊断准确，报告单书写规范；建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者手签名。1.各成像设备使用正确性、达到放射防护的最优化、个人剂量有限制；2.门诊与病房各种成像设备的机房建筑面积达到国家医用诊断X线机卫生防护标准——（1）100mA以下X线机的机房应许多于24m2；（2）200mA以上X线机的机房应许多于36m2；