小儿轮状病毒肠炎的诊治进展课件

小儿轮状病毒肠炎的诊治进展1概述?轮状病毒（rotavirus,RV）是婴幼儿秋冬季急性腹泻最常见的病原体，占所有肠道感染病因的50%以上。最近研究表明：全球每年有41.8~52万儿童死于本病。其中85%发生在低收入国家。2一、流行病学1973年澳大利亚Bishop在电镜下首次于腹泻病人的十二指肠上皮细胞中发现该病毒。本病毒分为七组（A~G），其中A、B、C三组与人类轮状病毒腹泻有关。全世界范围内最流行的为A组G型，其中G1~G4血清型最为常见。近年来G9型的感染率逐年增加，B组在少数地区也有流行。3（一）、传播途径本病毒为呼肠病毒科RV属，主要生长于小肠上皮细胞，并在肠道复制。1.传染源：轮状病毒感染的患者、隐性感染者、带毒者。2.症状出现前1天~病后7天排毒，3~5天达高峰。少数排毒至14天。3.本病毒常温存活7个月，耐酸、不被胃酸破坏，-20℃可长期保存。4.通过粪-口途径传播，还可通过接触、呼吸道飞沫传播。4（二）、季节性分布多数国家全年均可检出，但仍有明显的季节高峰，于每年较寒冷的月份出现，基本上均发生在秋末、冬季或初春。（三）、年龄分布不同年龄感染率不尽相同。主要感染6个月~2岁的婴幼儿、免疫力低下的大龄儿童和老年人，<6个月的小婴儿由于受到来自母体的抗体保护而发病较少。因轮状病毒保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可反复感染。5二、病毒的特征、血清型和抗原转变轮状病毒由三层结构（外壳、内壳及核心颗粒），包绕着含有11个片段的双链RNA基因组。根据衣壳蛋白VP4和VP7的抗原性不同，将病毒分为不同的血清型。目前，各国的研究中均出现一些无法分型的血清型，且不断有新的血清型出现。其原因多为不同种属的病毒同时感染后导致基因片段的重组。有研究认为病毒通过漂移和转移的方式改变表面蛋白，故而有新的血清型出现。6三、发病机制及病理生理1.感染：病毒感染后累及的病变主要见于十二指肠和空肠，少数累及胃、回肠和盲肠。病变主要侵犯小肠绒毛上的柱状上皮细胞。近年来，轮状病毒导致肠道外器官感染的临床报道越来越多，推测毒血症为重要机制，而免疫缺陷和营养不良可能是重要的影响因素。72.腹泻：a.病毒导致肠微绒毛变短和消失，细胞坏死脱落，小肠吸收面积减少，水分和电解质吸收障碍b.替代微绒毛的立方上皮细胞不成熟，双糖酶尤其乳糖酶的活性低，使肠道内双糖分解吸收障碍，双糖被细菌分解为有机酸，增加了肠道渗透压，导致水、电解质机一部丢失，引起严重水样泻83.好转：a.小肠蠕动增加可促进病毒的排出。b.成熟上皮绒毛细胞的减少可减少轮状病毒感染及生长的可能。c.干扰素可能是由于这些受感染的上皮细胞或其内的淋巴细胞产生。d.轮状病毒自然感染第一周内，在十二指肠及血清中产生轮状病毒抗体IgM，之后1~4个月产生特异性IgG、IgA，且感染一年后仍可被检出。9病毒侵入小肠绒毛上皮细胞细胞毁坏载体减少绒毛脱落细胞裸露水电解质渗漏双糖酶不足乳糖积滞短链有机酸肠腔渗透压葡萄糖与钠偶联转运功能障碍腹泻水样便（渗透性腹泻）10121-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短?2-皮细胞很快被来自于被破坏的吸收性上隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶111四、轮状病毒NSP4与轮状病毒腹泻的相关研究传统的发病机制认为RV感染后破坏小肠绒毛结构，从而引发渗透性腹泻和水、盐分泌及吸收失调性腹泻。然而，腹泻可发生在绒毛脱落之前，这提示早期腹泻与其他因素有关。1996年Ball等首次提出RV非结构蛋白4（NSP4）可能是一种肠毒素，在RV致病机制中的作用越来越受到重视。12可能机制如下：a.通过一个信号传导系统调节钙离子转运，从而改变钙离子依赖的上皮细胞的膜通透性，引起细胞内钙浓度增高，氯离子分泌增加，引发腹泻。b.对上皮细胞的作用改变上皮组织的完整性及膜通透性，引发腹泻。c.对钠离子和右旋葡萄糖同向转运起抑制作用，导致水重吸收障碍。13另一可能机制?肠道神经系统（ENS)可能是在病原体感染肠道后被继发激活，通过增强肠道液体分泌效应而参与腹泻的发生。目前研究已发现了两种作用机制：一是通过肠壁内的神经反射作用。另一是刺激外来感觉神经的轴突反射。两者均可促进肠道液体分泌。14五、临床特点1.一般表现：a.潜伏期1~3天b.早期有低热和上感症状，多数患儿病初即发生呕吐，后腹泻，大便次数增多，每天10余次，有的达数十次，量多。大便呈黄色或淡黄色，有时为白色水样便或者蛋花汤样便，粘液少，无腥臭味。c.病程一般3~7天，少数患儿可发展为迁延性或者慢性腹泻152.胃肠道外表现：a.轮状病毒脑炎：以反复顽固的无热惊厥为主，脑电图呈广泛慢波增多，头颅CT示广泛脑水肿。脑炎症状和体征一般随胃肠炎治愈而消失。也有报道发现有婴儿痉挛症及精神运动发育迟滞的后遗症。b.心肌炎、静息状态下心动过速、心肌酶的CK、LDH、AST的升高等非特异性心脏损害表现。c.胰腺水肿、胰腺炎。16六、实验室检测?????放射免疫电泳法RIARNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法（RNA)酶免疫测定（EIA)乳胶凝集试验自动胶体光度免疫测定系统（LPIA)17七、诊断临床表现实验室检查1.便常规2.补体结合、ELISA检查粪便中的病毒抗原3.血清钠、钾、钙、氯等电解质测定，血气分析HCO3-18八、治疗本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治疗和液体疗法，不需要应用抗生素。1.饮食治疗：急性期提倡照常进食，怀疑有乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。2.液体疗法（见后）3.对症治疗：微生态制剂、蒙脱石粉等。纠正水、电解质紊乱等。19RV腹泻药物治疗的前景?1.前列腺素：对RV的复制具有抑制作用。不仅抑制了VP4与VP7的合成，同时有选择地减少了与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺。?2.钙通道拮抗剂:可选择性地阻滞钙离子内流，使平滑肌兴奋-收缩偶联障碍，血管及胃肠道平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、氯离子及水吸收增加。20肠道液体的分泌和吸收受肠神经系统（ENS）的调控，该机制参与感染性腹泻的病理生理过程。消旋卡多曲正是通过作用于ENS起止泻作用。该药是脑啡呔酶抑制剂，通过抑制肠道内水、电解质过度分泌而起作用。服用后被肠道内组织酯酶代谢为活性成份，进而保护内源性脑啡呔不受降解。脑啡呔是神经递质，可通过ENS促进肠道吸收，减轻腹泻。21九、预后本病为自限性疾病，预后良好，少数患儿因营养不良、乳糖酶缺乏等原因发展为迁延性或慢性腹泻，个别患儿因营养不良、免疫缺陷在急性期出现严重并发症，可导致死亡。因轮状病毒的保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可出现反复感染。22十、预防和疫苗的研究1999年中国生物制剂研究所成功研制出口服RV活疫苗，并于2001年获得国家食品和药品监督管理局及WHO的批准应用于临床。接种顺序2个月~3岁，每年口服1次；3~5岁口服1次即可，保护期1.5年。23小儿液体疗法24脱水脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。1，脱水程度：轻度脱水中度脱水重度脱水2，脱水性质：等渗性脱水常见低渗性脱水高渗性脱水少见25脱水轻度中程度度重度失水量50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg（占体重％）(5%)(5~10%)（10%以上）精神状态皮肤口腔粘膜眼窝前囟尿量周围循环障碍稍差或不安稍干燥，弹性稍差稍干燥稍凹陷稍凹陷稍减无萎靡或烦躁苍白、干燥、弹性差，捏起展开慢性干燥明显凹陷，泪少明显凹陷明显减少末梢循环稍差四肢稍凉极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷发灰、有花纹，弹性极差，干燥捏起皮肤不易展开极干燥深陷,哭无泪,露睛深陷尿极少或无尿婴幼儿少尿<200ml/d;无尿<30-50ml/d)血容量明显下降，出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭26四肢厥冷(脱水性质───────────────────────────────等渗脱水血钠浓度（mmol/L)钠水丢失：体液丢失特点低渗脱水高渗脱水───────────────────────────────130~150<130>150成比例细胞外液丢失为主（图）失钠>失水细胞外液明显减少（图）失水>失钠细胞内液明显减少（图）脱水征一般严重较轻（失水量相同）周围循环重者出现易出现，且不易出现障碍症状严重严重者亦出现神经精神少见嗜睡、昏迷烦躁、谵妄、高热症状抽风抽风、昏迷、脑出血口渴感一般不明显烦渴多饮尿比重正常尿量少，比重低尿少，比重高发生率40～80％20～50％<10％（接下页）27───────────────────────────────等渗性脱水体液变化（图）返回28低渗性脱水体液变化（图）返回返回29高渗性脱水体液变化（图）返回30低钾血症定义：原因：血清钾低于3.5mmol/L.1，钾摄入不足；2，钾丢失过多：1）消化道失钾过多；2）肾脏排钾过多；3）其他：烧伤、透析3，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。??31低钾血症?临床表现：1，神经肌肉兴奋性降低：肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，呼吸肌受累、平滑肌受累。2，心肌兴奋性增高：心率快、早搏或传导阻滞；心肌退性行变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。3，肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸32性尿。低钾血症?治疗：1.去除病因2.见尿补钾3.补充钾盐量：轻度3-4mmol/kg,重度4-6mmol/kg4.浓度27mmol/L（0.2%）不超过40mmol/L（0.3%）5.时间应均匀分配全日静滴，不少于8小时6.持续4-6天33代谢性酸中毒?原因：1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、肾小管酸中毒等。2，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症酸中毒、乳酸血症、肾功能衰竭。3，酸性物质摄入过多：长期服用氯化钙、水杨酸中毒。?分度：根据CO2-CP或血浆HCO3-分为3度：轻度：中度：重度：40~30Vo%18~13mmol/L30~20Vo%13~9mmol/L小于20Vo%小于9mmol/L34代谢性酸中毒临床表现：?轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。?中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。35代谢性酸中毒治疗：1，去除病因2，补充碱性物质：PH<7.31）无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算（1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠3ml/kg或5%NaHCO31ml/kg可提高约HCO3-1mmol/L)，必要时2~4小时可重复。2)（22-测得的CO2-CP值）mmol/L×0.6×体重（kg)=所需碱性液mmol数。3）碱性液mmol数=（-BE）×0.3×体重（kg)4）一般用等张含钠液(5%碳酸氢钠稀释3.5倍，11.2%乳酸钠稀释6倍）5）首次补给1/26）补钾补钙注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol36常用混合液组成成分─────────────────────────────种类5~10%GSN.S1.4%SB或最终张力适应症1.87%乳酸钠（张）─────────────────────────────2:1液211扩容用3:4:2液3422/3低渗性脱水3:2:1液3211/2等渗性脱水6:2:1液6211/3高渗性脱水9:2:1液9211/4或生理需要12:2:1液12211/5同上1:1液111/2等渗性脱水1:2液211/3高渗性脱水─────────────────────────────37液体疗法液体疗法的基本原则1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度病史、体检、实验室检查等。2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等3，制定简便、有效的补液方案“三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要）“三定”（定量、定性、定速度）4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多385，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差婴幼儿腹泻的液体疗法（一）口服补液：原理（二）静脉补液：配方适应症相对禁忌症补液方法注意问题定量继续损失定性生理需要定速度纠酸、补钾、补钙与鎂累积损失39（一）口服补液?1，原理：肠道Na-GS偶联转运机制葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同Na一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的Na-GS共同载体结合，才能被吸收入血。Na则以主动吸收方式入血，同时伴随Cl和水的被动吸收。?2，配方：(WHO)氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g葡萄糖20g加水至1000ml(2/3张）403，适应症：4，相对禁忌症：（一）口服补液1）轻中度脱水，呕吐不剧者；2）用于补充累积损失、继续损失；3）可用于预防腹泻引起的脱水。1）中重度脱水或呕吐剧烈者；2）伴有休克、心肾功能不全者；3）新生儿。??41口服补液?5，补液方法：1）累积损失：轻度：50～80ml/kg中度：80～100ml/kg分次服用，一般8～12小时内服完。2）继续损失：视情况补充。ORS稀释一倍或2：1轮替。?6，注意问题：1）钠：2）碳酸氢钠：3）GS:42（二）静脉补液?第一个24小时补液方案：1,累计损失：定量定性定速度纠酸补钾/补钙2,继续损失：3,生理需要：431，累积损失的补充(8～12h)1)量2)力定量（补多少？）：定性（补什么？根据脱水程度确定补液轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg)：根据脱水性质确定补液张低渗脱水：1张、2/3张等渗脱水：1/2张高渗脱水：1/3～1/5张44??累积损失的补充（8～12h）3）*(2)定速度（补多快？）先快后慢(1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。2：1等张液20ml/kg(总量<＝300ml)于30～60分钟内快速静脉推入或滴入20～40ml/kg/h注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！补充剩余累积损失量：扣除扩容量（不扣张力），将剩余液体于8～12内补完。8～10ml/kg/h?45累积损失的补充（8～12h）?4)纠正酸中毒：轻、重度酸中毒一般无须另行纠正，重度酸中毒（CO2-CP<20Vo%)需另补碱⑴直接计算法：5％SB5ml/Kg?提高CO2-CP10Vo%11.2%乳酸钠3ml/Kg?提高CO2-CP10Vo%一般提高CO2-CP至30～40Vo%即可⑵经验公式：（50－测得的CO2-CPVo%）÷2.24×0.6×Kg＝碱性液(mmol)8.4%SB/11.2%乳酸钠1ml=1mmol先补1/2量5%SB1ml=0.6mmol以后酌情再补1.4%SB6ml=1mmol46累积损失的补充（8～12h）?补钾：轻度3～4mmol/L(200~300mg/Kg.d)重度4～6mmol/L(300~450mg/Kg.d)原则：1）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；2）KCl静滴浓度<=0.3%;3）补钾不宜过快，一般静滴>6~8h;4）补钾疗程一般4～6天，重者大10余天方法：轻度：10％KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾47累积损失的补充（8～12h）?补钙、补镁：补液过程中出现惊厥时补钙——10%葡萄糖酸钙5～10m稀释后，缓慢静脉注射补镁——补钙无效时，应考虑低镁25％硫酸镁0.1~0.2ml/Kg.次深部肌肉注射482，继续损失的补充?定量：“丢多少，补多少”1，根据大便次数及大便量估计，一般按每日10～40ml/Kg(30ml/Kg)计算2，根据脱水恢复情况重新评估。?定性：1/3～1/2张含钠液呕吐剧烈者，丢钾较多——补钾?定速度：5ml/Kg.h一般与生理需要一起，在累积损失补完后，在12～16h内均匀补入。?轻症或无呕吐者，可口服补液493，生理需要的补充?定量：60～80ml/Kg.d即供应基础代谢(50kcal/kg.d