急性左心衰竭的诊断与治疗演示文稿

急性左心衰竭的诊断与治疗演示文稿当前1页，总共75页。（优选）急性左心衰竭的诊断与治疗当前2页，总共75页。急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。当前3页，总共75页。病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死

3.急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭当前4页，总共75页。病理生理机制

1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎

2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高当前5页，总共75页。3.神经内分泌激活

4.心肾综合征

5.慢性心衰的急性失代偿

当前6页，总共75页。临床分类：慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常当前7页，总共75页。临床表现：

1.基础心血管疾病的病史和表现

2.诱发因素常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤当前8页，总共75页。3.早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加

当前9页，总共75页。4.急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高当前10页，总共75页。6.心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒当前11页，总共75页。实验室检查和辅助检查：

1.心电图

2.胸片

3.超声心动图

4.动脉血气分析

5.常规检查血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规

6.心衰标志物BNP或NT-proBNP当前12页，总共75页。严重程度分级：

1.急性心肌梗死的killip分级分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血Ⅲ级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺Ⅳ级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿当前13页，总共75页。2.急性左心衰Forrester分级分级PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)

组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良当前14页，总共75页。3.急性左心衰的临床程度分级分级

皮肤肺部湿罗音Ⅰ级干、暖

无Ⅱ级湿、暖

有Ⅲ级干、冷

无/有Ⅳ级湿、冷

有当前15页，总共75页。监测方法：无创检测—床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管当前16页，总共75页。鉴别诊断：

支气管哮喘—机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式慢性支气管炎—病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图

当前17页，总共75页。成人呼吸紧迫综合征病史--肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）

临床表现—原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音

检查—胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状~大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高

当前18页，总共75页。肺栓塞临床表现—多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉检查—初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影当前19页，总共75页。肺炎低血糖心绞痛当前20页，总共75页。急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程（一）临床评估

1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果（二）治疗目标

1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等当前21页，总共75页。

2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难—鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机胸痛和焦虑—吗啡呼吸道痉挛—支气管解痉药物瘀血症状—利尿当前22页，总共75页。

3.稳定血流动力学状态—纠正和防止低血压，血压高者应用血管扩张药物

4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡襻利尿剂—补钾保钾血容量不足肾功能减退—防高钾低钠—口服或静脉补钠酸碱平衡失调—及时纠正当前23页，总共75页。

5.保护重要脏器—肺、肾、肝、脑

6.降低死亡危险，改善近期及远期预后当前24页，总共75页。

二、急性左心衰处理流程处理流程当前25页，总共75页。急性左心衰的血管活性药物的选择应用当前26页，总共75页。三、急性左心衰的一般处理

1.体位—呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂

2.四肢交换加压—同一时间3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的准备工作—静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等

5.饮食—少食多餐、易消化、补充维生素和微量元素

当前27页，总共75页。6.出入量管理—限制入水量和静脉输液速度，每天保持水负平衡500ml/d，严重水肿者水负平衡1000~2000ml/d，甚至可达水负平衡3000~5000ml/d.如瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负平衡下应注意反制发生低血容量、低钾、低钠

当前28页，总共75页。四、急性左心衰的药物治疗（一）镇静剂—主要用吗啡，3~5mg静脉、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜应用。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。当前29页，总共75页。（二）支气管解痉剂氨茶碱0.125~0.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），4~6小时可重复，或以0.25~0.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者。当前30页，总共75页。（三）利尿剂

1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。

2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪25~50mg,bid或螺内酯20~40mg,bid.当前31页，总共75页。利尿剂抵抗原因当前32页，总共75页。处理当前33页，总共75页。3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。当前34页，总共75页。（四）血管扩张药

1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90~110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。当前35页，总共75页。2.药物种类及用法当前36页，总共75页。1）硝酸脂类药物：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。静脉应用应小心滴定剂量，密切监测血压，防止血压过度下降。起始5~10ug/min,每5~10min递增5~10ug/min,最大100~200ug/min.亦可使用喷雾剂或舌下含服。硝酸异山梨酯静脉滴注，5~10mg/h,亦可舌下含服。当前37页，总共75页。2）硝普钠严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静脉注入起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐渐增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降压强效，应严密监测血压，根据血压及时调整剂量长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。当前38页，总共75页。

3)重组人脑利钠肽扩张动静脉、促钠排泄、抑制RAAS系统及交感神经系统。新活素首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min的速度连续静脉滴注。最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等

当前39页，总共75页。新活素用法配制：0.5mg新活素+生理盐水83.3ml(6ug/ml)静脉冲击量（ml）=患者体重（kg）÷4静脉推注速度（ml/h）=0.075×患者体重（kg）当前40页，总共75页。4）乌拉地尔具有外周及中枢双重扩血管作用，不影响心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。静脉滴注100~400ug/min,可增加剂量，并根据血压和临床状况调整。伴严重高血压者可静脉缓慢注射12.5~25mg.当前41页，总共75页。4.注意事项：下列情况禁用扩血管药—收缩压＜90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。当前42页，总共75页。（五）正性肌力药物

1.应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效。

当前43页，总共75页。

2.药物的种类和用法

1）洋地黄类西地兰0.2~0.4mg缓慢静注，2~4小时后可重复0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情加量。禁忌症：1洋地黄中毒2舒张性心衰3高度或三度房室传导阻滞4房颤伴预激5风心二狭无房颤6急性心梗24小时内7.梗阻肥厚性心肌病当前44页，总共75页。2）其他正性肌力药物当前45页，总共75页。说明多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反应有心动过速，偶可引起心肌缺血正在使用β-受体阻滞剂者不推荐应用多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常左孟西旦可用于适用β-受体阻滞剂患者

当前46页，总共75页。3.注意事项应用此类药需全面权衡

(1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注的表现（2）血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用

(3)药物剂量及速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗当前47页，总共75页。

（4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警惕（5）血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用当前48页，总共75页。五非药物治疗

（一）IABP是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧和增加CO的治疗手段适应症急性心肌梗死或严重心肌缺血伴心源性休克伴血流动力学障碍的严重冠心病心肌缺血伴顽固性肺水肿当前49页，总共75页。禁忌症心脏畸形矫治不满意；中度以上主动脉瓣关闭不全；主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；心脏停搏、心室纤颤；终末期心脏病，又不宜施行心脏移植；严重的出血倾向或出血性疾病（特别是脑出血者）。不可逆的脑损害；恶性肿瘤发生远处转移。当前50页，总共75页。撤离反搏的指征1.血流动力学状态稳定:

心脏指数>2.5L/m.min,

动脉收缩压>13.3kPa(100mmHg),MAP>10.7kPa(80mmHg),PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg)。2.神志清楚，末梢循环良好，尿量>1ml/kg.h3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。4.多巴胺用量<5ug/kg.min当前51页，总共75页。（二）机械通气（三）血液净化治疗（四）心室机械辅助装置（五）外科手术当前52页，总共75页。急性左心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰

1.明确诊断

2.治疗抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药物；他汀类药物；对心肌缺血诱发和加重的心衰，如血压偏高心率增快，可在积极控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用β-受体阻滞剂；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可积极性IABP或ECMO治疗当前53页，总共75页。二、高血压所致的急性心衰如急性心衰较轻，可在24~48小时逐渐降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低≤25%，2~6小时降至160/100~110mmHg,24~48小时内使血压逐步降至正常。当前54页，总共75页。三、心瓣膜病所致的急性左心衰风心病二尖瓣狭窄—有效控制房颤心室率至关重要。可用西地兰0.4~0.6mg缓慢静注，必要时1~2小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用β-受体阻滞剂。此外，还可用胺碘酮。药物无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术。当前55页，总共75页。四、非心脏手术围术期发生的急性心衰处理与前述相同预防：控制基础病；药物应用--β-受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林当前56页，总共75页。五、重症心肌炎所致急性心衰早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理：1.积极治疗急性心衰

2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素

3.非药物治疗严重缓慢心律失常--起搏器、心室辅助装置、血液净化当前57页，总共75页。急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭

1.早期识别Scr、肌酐清除率、eGFR

eGFR=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×性别（男性1，女性0.79）

2.及时处理相关疾病电解质紊乱、代酸等

3.中重度肾衰对利尿剂反应降低多种大量利尿剂、多巴胺、血液滤过

4.严重肾衰透析当前58页，总共75页。5.注意药物不良反应常有药物此时易出现副作用

ACEI—加重肾衰、高钾

ARB、螺内酯—高钾地高辛—蓄积中毒当前59页，总共75页。二、肺部疾病抗生素

COPD伴呼吸功能不全—首选无创机械通气当前60页，总共75页。三、心律失常

1.窦速、非阵发性交界性心动过速、房速伴AVB–减慢心室率为主，重在基础病及心衰的处理

2.房颤新发房颤—恢复和维持窦率。出现低血压、肺水肿、心肌缺血，立即电复律；如病情尚可，可用胺碘酮；此时伊布利特及普罗帕酮均不可取。可用西地兰或地高辛静注，也可用胺碘酮静注。一般不用β-受体阻滞剂。慢性房颤—以洋地黄或胺碘酮控制室率为主。

当前61页，总共75页。3.频发室早—着重抗心衰治疗，纠正电解质紊乱，一般需要用抗心律失常药物。

4.室速、室颤—电复律，胺碘酮预防复发

5.缓慢性心律失常—血流动力学不受影响，无需特殊处理；血流动力学障碍或恶化的严重缓慢心律失常，药物治疗无效时，应行临时起搏术。当前62页，总共75页。个人经验一、识别临床表现：早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、突发的胸闷或胸前区不适、心率增加、表情焦虑、呼吸紧张、咳嗽、咳少量痰、血压上升、血氧饱和度下降、出汗、呼吸加快、肺部新出现湿罗音或原有湿罗音增加当前63页，总共75页。

进一步发展：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、需高枕卧位、肺部湿罗音进一步增加、呼吸及心率进一步加快、咳痰增多、更加焦虑或紧张当前64页，总共75页。

急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高当前65页，总共75页。

心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒。均可伴或不伴外周循环淤血体征当前66页，总共75页。结合患者上述表现及基础疾病，迅速判断。当前67页，总共75页。二、处理1.立即通知护士做好抢救准备：迅速准备床位、给予患者吸氧装置、建立静脉通道，必要时准备好抢救车，必要时请其他医生、护士帮忙2.使患者处于端坐位，必要时可双下肢下垂3.使患者避免一切体力活动4.安慰患者，告知患者不要情绪激动当前68页，总共75页。5.在护士准备床位同时开始简单扼要询问病史，做必要的体格检查，重点是患