医院降磷药物临床应用总结

XXXX医院降磷药物临床应用总结一、血磷升高的机制二、治疗原则三、降磷药物♦含铝磷结合剂♦含钙磷结合剂♦司维拉姆♦碳酸镧♦镁剂♦新型含铁磷结合剂01羟基氧化蔗糖铁02柠檬酸铁♦磷酸盐转运抑制剂01烟酸/烟酰胺02Tenapanor四、临床应用终末期肾脏病患者的血磷一直是萦绕在医生心头的难题，日常诊疗中会使用到很多的磷结合剂，本文对临床常见的降磷药物进行总结。一、血磷升高的机制食物中摄取的磷主要从肠道吸收，机体再通过肾脏排出、肠道分泌以及骨骼沉积等多种方式保证体内磷的代谢平衡，其中肾脏排泄位居主导地位，其中绝大多数磷由肾脏排泄（大约占70%）,剩余部分由粪便排出。在CKD的早期尿磷已有下降，并且进行性下降到CKD5期。在CKD早期，FGF-23抑制近端肾小管磷的重吸收，但是随着疾病的进展，当肾小球滤过率（GFR）降至20-30ml/min以下，FGF-23不能有效地调控磷的排泄，血磷水平开始升高。另一方面，在CKD早期低钙血症刺激PTH的分泌，血浆PTH水平的升高，增加1a羟化酶的活性，使肾脏1,25（OH）2D3的产生暂时维持稳定，因此血磷水平仍可波动在理想范围内。但随着CKD的进展，继发性甲旁亢促进成骨细胞、破骨细胞的活性，最终导致骨钙和磷释放入血液中，血磷升高进入无法代偿阶段。很多研究结果表明高磷血症可致心、血管钙化，左心室肥厚，心血管全因死亡率增加。2017KDIGO指南建议对于CKD3〜5期患者，建议将血磷维持在正常范围内（0.87〜1.45mmol/L）。二、治疗原则磷的代谢平衡主要通过胃肠道吸收，肾脏排泄，骨转运和矿化来实现，因此血磷的管理遵循diets（食物）限制磷，dialysis（透析）清除磷，drugs（药物）结合磷，这三大原则（3D原则）。限制膳食中的磷酸盐是预防和管理高磷血症的第一步。食物中的磷可分为有机磷和无机磷，其中无机磷几乎完全被肠道吸收，加工食品中的添加剂含有较多的无机磷，大多数食品营养成分表中未标识准确的磷含量，对于限制磷存在难度。蛋白质食物是有机磷的主要来源，饮食中的磷限制常使蛋白质的摄入降低，导致营养不良，所以仅靠饮食控制很难达到治疗目的。常规透析（3次/周x4h）可清除8〜10mg的磷，研究表明使用高通量的透析膜可增加血磷的清除，此外，增加透析的时间或频次也有助于磷的清除，连续性肾脏代替治疗每日可清除＞1g的磷。然而，患者长期如此透析，增加了患者对透析治疗的依赖性，造成主观幸福感下降，并且这种方式因患者经济情况，透析中心设置，医保报销等问题，在实际中并不被大多数患者接受；因此磷结合剂的使用成为控制血磷的一种重要方法。观察性的试验显示服用磷结合剂的透析患者比不服用降磷药物的透析患者生存率高。在DOPPS研究中服用磷结合治疗生存率能提高25%；ArMORR实验得出的数值则更高，能减少42%的死亡率；欧洲的一项前瞻性、非干预性COSMOS实验纳入60名透析患者，研究结果显示服用磷结合剂的透析患者的心血管风险和全因死亡率明显降低。尽管这些实验缺乏对照性、随机性，但都肯定了磷结合剂降磷治疗的重要性。三、降磷药物♦含铝磷结合剂磷结合剂中，最早应用的是含铝磷结合剂，如碳酸铝、氢氧化铝和铝碳酸镁等。铝结合磷的能力较高，但长期服用含铝的磷结合剂，可导致铝的滞留，造成铝中毒，引起严重的不良反应，如抗红细胞生成素性贫血、铝相关性骨营养不良、中枢神经系统损害等。目前在临床上已逐渐被淘汰，不作为降磷的首选药物。♦含钙磷结合剂含钙磷结合剂（醋酸钙、碳酸钙）因其有效、耐受性好、价格低的特点是较常用的降磷药物。然而多年的临床实践及证据证明含钙磷结合剂由于钙的吸收打破了钙平衡，可加速CKD患者血管和软组织钙化进程，特别是使用含钙磷结合剂后血磷未达标的CKD患者。关于含钙磷结合剂的使用应根据CKD分期而定，可联合非含钙磷结合剂，适当减少含钙磷结合剂的剂量。2017KDIGO指南建议CKDG3a~G5D期患者限制含钙磷结合的使用。♦司维拉姆司维拉姆是第一种不含金属不被人体吸收并且适用于透析患者的非含钙磷结合剂。它是一种交联聚合体，含40%胺根，胺根在肠道质子化，与磷酸根结合，达到吸附磷的作用。最初研究并获得审批的是盐酸司维拉姆，不久之后碳酸司维拉姆也上市。有很多比较司维拉姆和含钙磷结合剂在CKD患者中对心血管事件影响的前瞻性随机对照试验，其中大部分研究结果表明司维拉姆可减缓心血管钙化进程，而含钙磷结合剂则反之。司维拉姆不仅能降低血磷，还有降低CRP、低密度胆固醇、尿酸、FGF23水平，增加胎球蛋白A的作用，但是与其他降磷药物相比证实这些优势的证据尚不充足。司维拉姆价格高，服用的药物剂量大，主要是不良反应是恶心、便秘。考来替兰和司维拉姆化学成分相似用来治疗高胆固醇血症，临床III期试验证实考来替兰可作为磷结合剂为透析患者服用，因为行政许可条件的一些分歧，考来替兰仅在德国上市几个月后就被撤回了。♦碳酸镧碳酸镧是一种非钙的磷酸盐结合剂。镧剂结合磷的能力很强，大约是钙和司维拉姆的两倍。碳酸镧通过在上消化道的酸性环境中分解释放出镧离子，镧离子与食物在消化过程中释放出的磷酸盐结合形成磷酸镧，主要通过胆汁排泄，少量经过肠壁进入肠道排泄。碳酸镧可有效降低血磷水平、减缓冠脉钙化的进程，并可改善骨转化和骨密度，且耐受性良好。在实验动物模型观察到镧可在肝脏中蓄积，是存在潜在的危害性。然而在肠道，镧的吸收比铝剂低好多倍，在随访的临床观察试验也未有过使用碳酸镧引起不良安全事件的报道。与司维拉姆相似，该种药物价格较贵，但药物剂量小。碳酸镧最常见的不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、、呕吐、胃肠痉挛等，但症状比较轻微。♦镁剂碳酸镁常和醋酸钙合用治疗高磷血症，这两种药物的组合价钱适中，钙吸收相对减少，耐受性好。镁有两种附加作用，钙化抑制剂和抗心、律失常剂，因此对CKD患者来说，镁的少量吸收，似乎是有益的。一项观察性试验证实低镁血症可能是透析患者死亡的危险因素。那么