NCCN成人癌痛临床实践指南解读

NCCN成人癌痛临床实践指南解读第1页/共38页NCCN成人癌痛临床实践

指南目录全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效疼痛的后续治疗止痛治疗同时的监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估癌痛综合征阿片类药物的使用原则、滴定和维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药物

社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物

疼痛专科会诊介入治疗策略

第2页/共38页疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一第3页/共38页癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。第4页/共38页WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。第5页/共38页

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则

按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化

尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第6页/共38页NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。第7页/共38页癌痛治疗疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗第8页/共38页疼痛筛查

疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查第9页/共38页疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)第10页/共38页疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估0246810

这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）面部表情疼痛分级量表第11页/共38页全面疼痛评估病因病理生理特殊癌痛综合征与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗

(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑第12页/共38页疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因：癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症

病理生理学：伤害感受性神经病理性全面疼痛评估第13页/共38页癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。第14页/共38页未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

快速进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标

重度疼痛评分7~10第15页/共38页未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效

中度疼痛评分4~6在24~48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标第16页/共38页未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗

如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理识别和治疗副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3第17页/共38页短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗第18页/共38页短效阿片类药物治疗中重度或持续

加重的疼痛的疗效疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗第19页/共38页疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划

重度疼痛评分7~10

中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1-3在24-48小时内再次评估在24小时内再次评估见止痛治疗同时的监护第20页/共38页阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量>4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。经过5个半衰期可以达到稳态。第21页/共38页阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：1.计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。2.计算出新阿片类药物的等效剂量。3.如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。4.最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分（如常规口服吗啡需每4小时服用一次，即分为6份；吗啡控释制剂每12小时用药一次，即分为2份）。第22页/共38页阿片类药物的处方、滴定和维持

维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。第23页/共38页阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。3.根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg，则需使用多片贴剂。4.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免5.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。第24页/共38页阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换—镇痛和副作用之间更好的平衡

1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。

2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。第25页/共38页阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。第26页/共38页阿片类药物副作用的处理第27页/共38页对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。阿片类药物副作用的处理原则第28页/共38页便秘该指南强调预防的重要性

预防措施预防性用药

刺激性泻药+大便软化剂

阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理第29页/共38页恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。第30页/共38页其他副作用瘙痒谵妄精神运动和认知受损呼吸抑制过度镇静第31页/共38页神