麻醉深监测与调控新

麻醉深度监测与调控滨州医学院附属医院麻醉科贾树山当前1页，总共53页。请问：麻醉？1麻醉深度？2当前2页，总共53页。一、概念-麻醉当前3页，总共53页。一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。当前4页，总共53页。1987年Prys-Roberts

伤害性刺激躯体反应自主反应感觉运动呼吸血流动力学反应催汗反应内分泌反应麻醉（阿片类药）疼痛肌松药体动反应（阿片类药）呼吸椎管内阻滞动脉血压和心率出汗应激反应机体对伤害性刺激的反应当前5页，总共53页。当前6页，总共53页。意识消失就是全身麻醉的开始意识恢复就是全身麻醉的结束因而无所谓深度与否当前7页，总共53页。哲学层面的麻醉不代表可以完成手术逃避反射交感兴奋神经内分泌反应过度患者疼痛吗？当前8页，总共53页。全麻状态的组成成分从临床作用的角度:意识丧失（Unconsciousness）制动（Immobility）镇痛（Analgesia）对病人的无伤害(Notharmingthepatient)从全麻临床实施的角度:全麻的实施多是不同药物的组合，以使药物的副作用尽可能地降低并达到最佳的麻醉效果。现代全麻技术主要是催眠药、镇痛药及肌松药的联合应用。药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类、给药的方式和所给药物各自相对应的量。当前9页，总共53页。一、概念-麻醉深度当前10页，总共53页。1847年，Plomley首先明确提出“麻醉深度”：陶醉兴奋深麻醉。Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia），兴奋谵妄期（Delirium），外科手术期（4级）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。麻醉深度当前11页，总共53页。术中知晓1945年Lancet社论为标志麻醉危险在此之前100年是过深麻醉危险在此之后是过浅当前12页，总共53页。认知功能

1990年～1993年，Griffins和Jessop：有意识的知晓，有显性记忆有意识的知晓，无显性记忆无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆无知晓当前13页，总共53页。合适的麻醉深度?1990年Stanski:

当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满足手术并使病人舒适的效应时当前14页，总共53页。关于疼痛的概念

意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。当前15页，总共53页。MAC的概念和意义0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应当前16页，总共53页。临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法当前17页，总共53页。通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已当前18页，总共53页。个人理解麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度。随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中。

当前19页，总共53页。二、麻醉深度监测当前20页，总共53页。当前临床常用指标血流动力学指标瞳孔大小流泪出汗呼出末二氧化碳波形当前21页，总共53页。麻醉深度监测技术BISAEPEEG(pEEG)EMGHRVIFT(isolatedforearmtechnique)SLEC(spontaneousloweresophagealcontractions)当前22页，总共53页。脑电双频指数(Bispectralindex，BIS)BIS来源于双额脑电图的记录，并计算脑电图的双谱和能量谱参数(傅立叶转换)，再与临床资料进行相关分析，使用多因素回归模型将每个特性参数在达到临床麻醉目标点中的相对作用最后转换为线性数字化指数。当前23页，总共53页。BIS分析计算流程EEGBIS

功率谱分析

双频分析

爆发抑制基于以前麻醉数据库的经验性分析当前24页，总共53页。用0—100分度表示，通常认为80～100为清醒状态，60～79为浅麻醉状态，40～59为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态。BIS主要反映大脑皮质的兴奋和抑制状态，能很好地监测麻醉深度中的镇静成份。当前25页，总共53页。BIS是第一个得到FDA批准的用于监测药物镇静催眠作用的特殊技术。当前26页，总共53页。听觉诱发电位(auditoryevokedpotential，AEP)当前27页，总共53页。2听觉通道当前28页，总共53页。听觉诱发电位(auditoryevokedpotential，AEP)近年来的研究认为，MLAEP形态学变化与麻醉深度有很好的相关性，个体差异小，且与大多数麻醉药的作用呈剂量依赖性，受麻醉药和过度通气等生理因素影响的改变，适用于监测麻醉和镇静深度。当前29页，总共53页。

MLAEP在监测镇静/麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点：MLAEP是大脑对声音刺激的主动反应；MLAEP波形有明确的解剖学定位。当前30页，总共53页。许多研究均显示MLAEP是监测镇静深度极具前途的方法当前31页，总共53页。AEPindex也分为0～100，清醒状态时为60～100，睡眠状态为40—60，浅麻醉状态为30～40，30以下为临床麻醉状态。AEPindex在麻醉苏醒期的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动。它比BIS更敏感，反映速度更快，尤其在诱导期和苏醒期。当前32页，总共53页。Danmeter公司采用外源输入自回归模型将AEP进行量化，转换为一个与麻醉深度成正比，由0～100分度的指数(AAI)。AAI清醒状态时为60～100，睡眠状态为40-60，浅麻醉状态为30-40，30以下为临床麻醉状态。当前33页，总共53页。经典的移动时间平均数模式（MTAmodel），耗时约45s；提取并计算出MLAEP指数的模式有两种新型的外因输入自动回归模式（ARXmodel），耗时约2~6

s

。近来，外因输入自动回归模式提取的听觉诱发电位指数（AAI）已逐渐试用于临床监测麻醉/镇静深度。当前34页，总共53页。LitvanH,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:245-251.当前35页，总共53页。StruysMM,JensenEW等：Anesthesiology.2002;96:803-816.

当前36页，总共53页。AAIBIS与N2OBarrG,AndersonR等：无论单用或与其他麻醉药联合运用，N2O均不改变BIS值（BrJAnaesth.1999;82:827-830.

）;呼气末N2O浓度在40%以上时的AAI值显著小于浓度在10%以下的值（Anaesthesia.2002;57:736-739.

）。当前37页，总共53页。AAI和BIS均不能准确地反映氯胺酮的麻醉作用当前38页，总共53页。当前39页，总共53页。BIS反映整个大脑皮层的抑制程度，是一种综合性计算结果；AAI反映从内侧膝状体和初级听觉皮层产生的中潜伏期听觉诱发电位波幅与潜伏期的变化，是大脑对声音刺激的主动反应；波形有明确的解剖学定位。当前40页，总共53页。Aspect产品:BISXP技术:双频指数，指示意识水平市场:1996年美国1997年欧洲2000年日本优点

进入市场较早通过OEM认证缺点原理不明

Danmeter产品:A-LineAEP监护仪技术:

听觉诱发电位，指示意识水平市场:

2000年9月引入欧洲2001年进入中国2001年进入美国等市场优点

已证实的技术麻醉药品生产商接受的技术ALARIS销售网络遍布全美国欧洲CE认证中国SDA(1)20012210221美国FDA510(K)：K010965缺点目前国内外临床报告相对较少竞争状态一览当前41页，总共53页。熵（Entropy）熵于1948年由Shannon提出用于信息技术和通讯。简单地讲，熵描述了信号的不规则性、复杂性、不可预测性。当前42页，总共53页。熵—理解在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波长都是相同的，那它的熵值就是0。如果信号高度复杂、不规则、并且几乎不可预测，熵就会很高，或者说无序性很高，熵接近于1。对于EEG和镇静的程度假设一个人处于清醒状态，他有可能进入任何一种微观状态，非常无序和不可预测。在麻醉中，次序增加，突触通道的数量减少，熵值减小。当前43页，总共53页。参数两个参数：反应熵和状态熵。反映熵(RE)对面部肌肉的活动敏感。面部肌肉可以对苏醒做出早期的提示，而在RE，则反应在RE的快速升高。状态熵(SE)是由EEG得到的。SE与麻醉药物在皮层所引起的睡眠效果相关。当前44页，总共53页。熵与疼痛刺激在全麻期间，如果麻醉是适宜的，RE和SE是相等的。如果监测结果分离，可能是由于面部肌肉的活动，例如由于疼痛刺激。由于面部肌肉是高频活动，通过反应熵能够快速地探测到此种变化。当前45页，总共53页。RE，SE值85～100代表正常清醒状态，40～60代表麻醉状态，40以下为深麻醉状态。当前46页，总共53页。三、麻醉深度调控当前47页，总共53页。AAI和BIS能有效监测镇静深度外在刺激的质与量内在刺激的质与量中枢镇静程度镇静安定药/麻醉药

当前48页，总共53页。刺激麻醉麻醉深度AAIBIS麻醉干预镇痛内环境稳定肌松意识丧失麻醉状态/深度外在刺激内在刺激？当前49页，总共53页。刺激体动麻醉深度AAIBIS麻醉干预体动外在刺激内在刺激？当前50页，总共53页。①无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS<50，或AEP<30；②抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准心脏应激反应的标准：s—T<0．2Mv、组织灌注的标准：Pleth（灌注指数），尿量>2ml（kg·h或>100ml/h，血气，无酸中毒；应激激素水平?抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。

当前51页，总共53页。