医院感染管理质量与持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%;手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构医院感染管理办公室（二级）（院领导、各职能科室负责人）（一）小组（一级）主任：王爱民

质控护士）委员：张文顺柴文豪 党卫红李献国 田永强 崔保星黄河艳赵春秀 李素珍 陈英 张莉娜刘万利温会申王萌郭振敏 司丽 杨军明 张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）1760科室组长副组长质控员内一科崔保星冯爱军、黄汇丽宋艳芳、张靖雯内二科黄河艳冯爱军、田万芹付克喜、高淑萍外科柴文豪张丽娜龚必雄、袁永亮、郑齐、(含门诊)余海楠、李阳妇科李素珍乔纪红王鹏娟、王琰妇科门诊赵梅秀王艳萍骨伤科李献国李艳炜路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣检验科张莉娜秦洁手术室陈英樊媛媛宋玉佩功能科司丽郝晓慧孟素娟放射科郭振敏刘洋皮肤科张发林郝梦君、胡静耳鼻喉科邱俊文李倩输液大厅尹美玲胡园园供应室刘秋群药剂科王萌萌刘领弟行政部温会申王顺华胃镜室胃镜室王武星尹美玲刘万利、赵倩贾树玉杨军明体检中心夏艳丽赵树雷、王海峰1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3管理第一责任人。四、各级质控组织职责（一） 医院感染管理委员会职责：院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，设施和工作流程进行审查并提出意见。核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险工作中的责任。特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科工作职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。并指导实施。院领导报告。作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组职责1与监控工作。作。认真填写《医院感染管理工作手册的问题，采取有效控制措施等。并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。做到物品使用与操作具有追溯性。时采取有效控制措施。负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报收集和上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。发现医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主动查找原因及时向医院学调查，并采取有效控制措施。结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。严格消毒剂的使用管理，并做好浓度检测及相应记录。负责本科室紫外线使用时间监测并记录。3年。五、医院感染管理与持续改进考核方法（一）各科室质控小组根据本科室医院感染管理工作计划有步骤的开展各项工作，认真履行免同样的问题多次出现。本次持续改进质量自查表于下月的7日前交医院感染管理科1份。划并实施。每季度考试一次（有试卷，有成绩。加强手卫生管理：护理过程中严格执行手卫生。查，有具体数据（每月报医院感染管理科，每季度调查覆盖本科室全部工作人员。各洗手池配置设施符合要求（。各科治疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配后手卫生。加强多重耐药菌感染管理。微生物实验室检出‘多重耐药菌’按‘危避免多重耐药菌传播。加强重点部位感染预防，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路）组负责查找、分析原因，采取有效控