放射工作卫生许可申报要求

PAGE2PAGE3放射工作卫生许可申报资料要求申领放射工作卫生许可证，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：放射工作卫生许可申报资料目录；江苏省放射工作卫生许可申请表；建设项目设计卫生审查认可和竣工卫生验收认可书；放射性同位素准购批件；环境保护行政部门对涉及放射性废水、废气、固体废物排放的环境影响评价文件；卫生行政部门认定的检测机构出具的放射防护检测报告；放射防护检测仪器设备清单；放射工作人员持有效放射工作人员证的情况；放射防护管理机构或者组织的文件及放射防护管理人员名单；放射防护责任制和放射防护规章制度；卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。申报资料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。二、申报资料均应使用A4规格纸张打印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求如下：㈠放射工作卫生许可申报资料目录（格式见附件1）；㈡江苏省放射工作卫生许可申请表（格式见附件2）；申请表复印件（影印件）无效。申请表的内容均需打印（申请单位签章处除外）。表中申报内容应完整、准确、清楚，不得涂改。申请单位：应为依法登记的单位全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。详细地址：放射工作场所所在地的详细地址，注明其所在的市、县、镇、路（街）及门牌号码，如无门牌号码，应注明其所在地易辨认的位置，如电视台东侧等。法人代表：法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。申报放射工作类别：指射线装置工作和放射性同位素工作。㈢建设项目设计卫生审查认可和竣工卫生验收认可书（格式见附件3）新建、改建、扩建放射工作单位的放射防护设施设计，应向省卫生行政部门申请设计卫生审查，提交相关的资料，经审查同意，取得建设项目的放射防护设施设计卫生审查认可书。建设项目竣工验收前，应当进行放射防护设施放射防护效果评价，并向省卫生行政部门申请验收，提交相关资料，经验收合格后，取得建设项目的放射防护设施竣工卫生验收认可书。㈣放射性同位素准购批件（格式见附件4）单位和个人购置放射性同位素、含放射性同位素设备时，应当事先向省级卫生行政部门申请办理准购批件，经批准后，凭准购批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。批件分两种形式：放射性同位素准购批件和短寿命放射性同位素准购批件，后者用于半衰期小于60天的放射性同位素。㈤环境保护行政部门对涉及放射性废水、废气、固体废物排放的环境影响评价文件对产生放射性废水、废气、固体废物排放的放射工作单位，特别是有可能对环境造成污染的开放性放射源的使用，比如ECT的应用、汽灯纱罩的生产等单位，应出具经环境保护行政部门批准的环境影响评价文件。㈥卫生行政部门认定的检测机构出具的放射防护检测报告放射工作场所及设施、设备应由省卫生行政部门认定的检测机构进行检测，并给出检测报告，检测方法、检测项目和检测结果应符合国家标准的要求。㈦放射防护检测仪器设备清单（格式见附件5）放射工作单位应配备防护检测仪器设备，定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查。放射防护检测仪器设备以表格的形式一一列出，设备名称应包括牌号，并注明设备运行状况。㈧放射工作人员持有效放射工作人员证的情况（格式见附件6）国家对放射工作人员上岗实行《放射工作人员许可证》制度，从事放射工作的人员必须具备《放射工作人员健康管理规定》第六条规定的基本条件，由所在单位负责向当地卫生行政部门提出申请，经省级卫生行政部门审核批准后颁发。工作员持证后方可从附件1：放射工作卫生许可申报资料目录申报单位：序号申报资料名称1江苏省放射工作卫生许可申请表2建设项目设计卫生审查认可和竣工卫生验收认可书3放射性同位素准购批件4环境保护行政部门对涉及放射性废水、废气、固体废物排放的环境影响评价文件5卫生行政部门认定的检测机构出具的放射防护检测报告6放射防护检测仪器设备清单7放射工作人员持有效放射工作人员证的情况8放射防护管理机构或者组织的文件及放射防护管理人员名单9放射防护责任制和放射防护规章制度10卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

附件2：受理编号：()卫放证申（）第号受理日期：年月日江苏省放射工作卫生许可申请表申请单位江苏省卫生厅制

填表说明一、本表用于申请“江苏省放射工作卫生许可证”。二、本申请表一律打印，内容准确完整，不得涂改，所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，并逐页加盖申报单位公章或骑缝章。三、申请表封面右上角框内内容申报单位不填写。

放射工作单位名称详细地址邮编法人代表联系人电话申报放射工作类别所附资料：（请在所提供资料前的□内打“√”）1、建设项目设计卫生审查认可和竣工卫生验收认可书2、放射性同位素准购批件3、环境保护行政部门对涉及放射性废水、废气、固体废物排放的环境影响评价文件4、卫生行政部门认定的检测机构出具的放射防护检测报告5、放射防护检测仪器设备清单6、放射工作人员持有效放射工作人员证的情况7、放射防护管理机构或者组织的文件及放射防护管理人员名单8、放射防护责任制和放射防护规章制度9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料（请附装置名称一览表）保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。年月日年月日

附：装置名称一览表装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所

附件3-1：中华人民共和国卫生监督文书建设项目设计卫生审查认可书No.y-02苏卫放审字（xxxx）第xxxx号申请单位：XXXXX医院项目名称：医用加速器机房后装机房项目编号工程地址：XXX经济技术开发区审查结论：有放射防护专篇，各项防护设施设计基本合理。本项目设计图纸经卫生审查基本符合防护要求，对于存在的问题要在施工中解决。（公章）年月日第一联存档，第二联交申请单位

附件3-2：中华人民共和国卫生监督文书建设项目竣工验收认可书No.y-02苏卫验审字（xxxx）第xxxx号申请单位：XXXXX医院项目名称：医用加速器机房后装机房项目编号工程地址：XXXXXXXXXXXX审查结论：（公章）年月日第一联存档，第二联交申请单位

附件4-1：放射性同位素准购批件编号苏卫监放准字（）第号XX人民医院法人代表XXX申请人XXXXXX市XXX路131号邮编XXX电话XXXX每个活度个数类别用途(如用于仪器，填写仪器名称型号)1Co-603000Ci1仪器Co治疗机23核素产地供货单位名称审批部门意见审批部门(签章)年月日说明：本批件仅限一次使用，自签发之日起一个月内有效；表中“类别”系指放射性同位素（简称同位素）、密封型放射源（简称密封源）或含密封型放射源仪器（简称仪器）；本批件一式四联：审批部门、公安部门各持一联，购货单位持两联。

附件4-2：短寿命放射性同位素准购批件编号苏卫监放准字（）第号单位名称法人代表申请人地址邮编电话年度最大等效日操作量（Bq）等效年操作量（Bq）核素名称物理状态用途数量活度(Bq)供货单位供货方式备注

审批部门意见

审批部门(签章)经办人年月日说明：本批件所称短寿命放射性同位素是指半衰期小于60天的放射性同位素。

附件5：放射防护、检测仪器设备清单序号设备名称规格及型号台件数生产企业设备状况附件6：放射工作人员一览表单位名称：XXXXX人民医院序号姓名性别出生年月学历专业工作类别体检日期体检结果培训时间考核结果个人剂量人员证编号发证日期备注：体检：由XXX提供培训：由XXX提供个人剂量监测：由XXX提供。附件7：放射防护管理人员名单姓名性别出生年月学历职务（职称）工种专兼职培训、考核情况

附件8：放射防护措施情况表单位名称法定代表人申请项目放射防护管理机构（组织）负责人一、组织机构、工作制度1放射防护组织（机构）□有□无人数人2放射工作管理档案□有□无建立时间：年月3放射工作操作规程□有□无4放射事故预防措施与应急预案□有□无二、放射防护设施、设备1电离辐射警示