生命体征的监测与护理 体温的监测与护理 （临床护理实践）

06项目六生命体征的监测与护理任务二脉搏的监测与护理02任务三呼吸的监测与护理03任务四血压的监测与护理04本章学习内容01任务一体温的监测与护理本章学习目标知识目标：

1．掌握概念：生命体征、发热、稽留热、驰张热、间歇脉、绌脉、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压等。2．熟悉生命体征的正常值及异常生命体征的临床表现3．熟悉生命体征测量的操作流程、有点及注意事项能力目标：

1．能正确、规范、熟练的测量病人的生命体征·2．能正确护理高热病人素质目标：学习态度端正，护理过程中体现对病人关心、同情、有爱伤意识，有较强的整体护理观念，能与病人及家属进行有效的沟通案例见教材P144思考：1.张女士这几天的体温有什么规律？属于哪种发热类型？2.如果为她测量体温应该采取哪种方式？3.针对她的高热情况，我们要做好哪些护理工作？本次课学习目标知识目标：

1.理解生命体征、发热、稽留热、驰张热、间歇热、速脉、缓脉、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉的概念。2.叙述体温、脉搏的生理性变化；体温计的种类及构造。3.阐述测量体温、脉搏的方法及注意事项。4.能判断发热程度、过程及热型的能力目标：1.能正确、熟练的测量体温及脉搏。2.能正确的对体温过高、过低的护理素质目标：学习态度端正，具有爱伤意识，有较强的整体护理观念，能与病人及家属进行有效的沟通任务一体温的监测与护理一、体温的生理二、体温的测量工具三、体温测量四、异常体温的观察与护理（一）正常体温（1）测温部位：口腔（口温）、直肠（肛温）、腋窝（腋温）。比较三个部位的优缺点。

一、体温的生理（2）单位：摄氏温度℃和华氏温度℉来表示。换算公式为：℃=（℉-32）×5/9（３）正常范围：通常所说的正常体温并不是一个具体的数值，而是指一定的温度范围。★成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围腋温口温肛温36.7℃37.0℃37.5℃36.0~37.0℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃（二）生理变化年龄:儿童>成人>老人昼夜时间:机体体温一般在清晨2-6时最低，下午2-8时最高。±0.5℃性别:女性>男性运动：体温可暂时性上升1－2℃其他情绪激动、精神紧张、进食、沐浴→T↑，睡眠、饥饿→T↓体温的恒定是相对的，体温受生理影响而波动，范围一般在0.5～1.0℃。（一）体温计的种类和构造1、水银体温计：最常用，分口表、腋表、肛表三种。2、电子体温计3、可弃式体温计4、感温胶片二、体温的测量玻璃汞柱式体温计电子体温计可弃式体温计全部体温计甩至35℃以下放入36℃~40℃的水中3分钟检视：×相差0.2℃×水银柱自动下降×水银柱有裂隙2、水银体温计的消毒（1）消毒液：70%乙醇、0.1%过氧乙酸（2）方法：一是病人单独使用的体温计用后消毒二是集体测量体温后的体温计消毒（一次、二次浸泡）（二）水银体温计的检查和消毒1、水银体温计的检查[实施]1、操作步骤（1）备齐用物至床旁，核对解释（2）选择测量体温的方法★测量口温1）将口表水银端斜放于舌下热窝处2）嘱病人紧闭口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计3）测量时间：3-5min三、体温的测量★测量肛温1）卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测温部位2）润滑肛表水银端，插入肛门3-4cm3）测量时间：3min（三）体温测量★测量腋温1）擦干腋窝汗液，水银端放腋窝处2）紧贴皮肤，曲臂过胸，夹紧3）测量时间：10min（3）取出体温计，用消毒纱布擦拭（4）读数（5）记录先记录在记录本上，再绘制在体温单上（6）协助病人穿衣、裤，取舒适体位（7）消毒体温计测量方法部位体位时间口温舌下热窝紧闭口唇，用鼻呼吸3min腋温腋窝紧贴皮肤，曲臂过胸夹紧10min肛温插入肛门3-4cm侧卧、俯卧、屈膝仰卧位3min（三）注意事项清点并检查体温计，放置部位正确评估婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术呼吸困难及不合作者、进食或面颊部冷热敷后30分内——禁测口温腹泻、直肠或肛门部手术、心肌梗死患者——禁测直肠温度异常情况的处理婴幼儿、昏迷患者——守侯在旁发现与病情不符——床旁监测、必要时复测肛温、口温以做对照不慎咬破体温计——立即清除玻璃碎屑病情允许可服用膳食纤维，以促进汞的排泄（一）体温过高★定义：体温过高又称发热，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。★1、发热程度的判断（以口温为标准）低热：37.3~37.9℃中等热：38~38.9℃高热：39~40.9℃超高热：41℃及以上二、异常体温的观察与护理2、发热的过程：（1）体温上升期特点：产热﹥散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒寒战上升方式：渐升骤升（2）高热持续期特点：产热=散热（高水平趋于平衡）表现：皮肤潮红、灼热、干燥，R、P加快，头痛头晕等（3）退热期特点：产热﹤散热表现：大量出汗、皮肤潮湿。退热方式：渐退骤退★3、热型（1）稽留热：体温在39℃~40℃左右，持续数天或数周，24h波动范围不超过1℃。（2）弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24h体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。（4）不规则热：体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。常见热型（1）降温：物理降温、药物降温，降温30min后测量记录体温（2）休息：酌情减少活动或卧床休息（3）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多饮水（2500~3000ml）（4）保持清洁和舒适：加强口腔护理，加强皮肤护理（5）安全护理：防坠床、防舌咬伤（6）心理护理（7）加强病情观察：体温、心理反应、治疗效果、其他生命体征等（8）健康教育★4、体温过高的护理★体温过低是由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。1、原因2、体温过低程度的判断3、症状4、护理（1）保暖措施（2）环境温度：室温24~26℃（3）去除病因（4）病情观察：监测生命体征qh（5）健康教育（二）体温过低的护理任务二脉搏的观察与护理脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。一、脉搏的生理脉率脉律强弱紧张度60~100次/分(安静状态)规则均匀每搏强弱相同光滑、有弹性（一）正常脉搏年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄↑而逐渐↓。老年人较慢，平均约55～60次/分，到高龄时轻度增加。性别：女性>男性，约快7～8次/min。体型：细高者<矮壮者。体表面积越大，P越慢。活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。其他：气温极冷或极热可使脉率增加，怀孕可使脉率增加。（二）生理变化二、脉搏的测量（一）脉搏的测量的部位2.测量方法评估患者30min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因索。环境准备病室安静、舒适。护士准备着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。用物准备有秒针的表、笔、记录本、必要时备听诊器。测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟。测量前测量时应注意不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟记录方式：次/分心率／脉率如140/98/次/分偏瘫者选择健侧肢体测量时频率、节律、强弱及动脉壁弹性，测量结果与病情不符需重测。绌脉的测量①缓脉/心动过缓(tachycardia)成人安静状态脉率＜60次/分常见的原因颅内压↑、房室传导阻滞、甲减②速脉/心动过速(bradycardia)成人安静状态脉率>100次/分常见的原因高热、甲亢、心衰、贫血、休克（一）异常脉搏的观察

1.脉率异常三、异常脉搏的观察与护理①间歇脉:在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等常见的原因：健康青年女性；心脏器质性病变②绌脉/脉搏短绌在单位时间内脉率<心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤2.节律异常正常脉搏早搏三联律二联律间歇脉3.强弱异常洪脉：触诊时脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。丝脉：触诊时脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、休克、全身衰竭等患者。水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。交替脉：脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高血压性心脏病、心肌梗死等患者。奇脉：平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，又称吸停脉。见于心包积液、缩窄性心包炎患者。弦脉指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因动脉硬化4.弹性异常(二）脉搏异常的护理休息心肌耗氧量↓，缺氧时给氧。准备好急救物品和急救仪器如抗心律失常的药物、除颤器等。遵医嘱给药观察药物的疗效及用药后的不良反应。协助患者做好各项检查如心电图等。心理护理缓解紧张恐惧，稳定情绪。健康教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药等。1、解释：体温过高（发热）、体温过低、热型2、李某，女，持续高热1周，体温持续在39.0～40.0℃，以发热待查于上午8时收入院。入院时测体温40℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。上午8:20给予退热剂后，体温降至38.9℃，下午2:00体温升至39.8℃。请问：

（1）该病人发热为何热型？（2）入院时的发热程度？（3）请根据病人情况提出护理措施？课堂练习①洪脉(fullpulse)当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏常见的原因:甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉正常脉搏洪脉②细脉/丝脉(smallpulse)当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、