龋病教案课件

第二章龋病第二章龋病本章主要内容：龋病的定义临床特征危害病因临床表现治疗预防2017/9/262第一节?概述龋病的定义龋病（dentalcaries,toothdecay）是牙在以细菌为主的多种因素影响下发生慢性进行性破坏的疾病。基本的病理变化是无机物脱矿和有机物分解。2017/9/263特征1.龋病的发病率高、分布面广，是继心脏病、脑血管病之后的第三大常见病、多发病。2.龋齿又是一种古老的疾病，古代医学已有治疗龋病的记载。《内经》中提到用针灸治龋。《口齿论》是汉代名医张仲景所著我国最早的口腔医学专著。3.细菌感染性4.慢性破坏性2017/9/264临床特征牙体组织在色、形、质三方面一系列改变:颜色：一般有色素沉着，由白垩色发展到黄褐色或棕褐色。形态：牙体组织缺损致龋洞形成。质地：由于硬组织脱矿使质地变软。2017/9/265颜色白垩色2017/9/26棕褐色6龋洞形成2017/9/2672017/9/268临床特征龋病只发生于牙齿暴露于口腔中的部分（埋伏牙、无萌出的牙不会发生）。龋齿向深部发展，可以引起牙髓病、根尖周病、颌骨骨髓炎，也可以成为口腔病灶。2017/9/269危害影响咬合及咀嚼功能。影响美观和发音。影响消化功能，影响生长发育使身体素质下降。形成病灶，致其他疾病。Eg:颌骨骨髓炎、慢性淋巴结炎、风心病等2017/9/26102017/9/2611流行病学●龋病发生情况与社会经济状况相关●整个世界龋病发病呈波浪式经济落后国家发展中国家发达国家2017/9/2612流行病学指数患病率：表示病变存在或流行的频率。?发病率：在某一特定观察期内，某病的新发病的频率。?龋均：每个患者所患龋齿的均数。?龋失补牙数（DMFT）?龋失补牙面数（DMFS）?2017/9/2613流行特点性别差：女性高于男性。地区差：沿海高于内地，城市高于农村（与生活条和饮食习惯、水源有关）民族差：汉族高于少数民族。年龄差：年龄因素在发病率中占有重要地位。7岁为发病的一个高峰，25岁平稳，中年以后增高（邻面龋、颈部龋）2017/9/2614第二节龋病的病因龋病的发病机理，至今尚未完全明确。目前推崇的为四联因素学说（本世纪60年代发展起来）。在病因学研究发展过程中，有过几种假说，下面作以介绍：2017/9/2615一、公元前7世纪的虫原学说二、公元前4世纪，龋病发病的体液学说2017/9/2616三、化学细菌学说：1889年，Miller提出化学细菌学说（也称化学寄生学说），具有一定历史意义。原理：产酸细菌作用于糖（精制碳水化合物）产生酸，酸使牙齿脱钙，蛋白溶解酶将残留的有机质溶解，牙齿崩溃形成龋洞。2017/9/2617四、蛋白溶解学说：早期病变是细菌产生的蛋白分解酶将牙釉质和牙本质小管壁的蛋白破环，然后出现无机盐脱矿，最后硬组织缺损形成龋洞。五、蛋白溶解—螯合学说：无机盐脱矿，有机质分解同时进行，形成螯合物，不一定只在酸性条件下才出现破环，碱性时也可以。2017/9/2618六、糖原学说：进食糖太多，使牙体组织中糖原增加，且不易被移走，造成牙齿抵抗力降低，为龋病的发生提供了物质基础。七、生物学说（苏联）：生物的外在环境因素通过中枢神经系统，影响到牙釉质或牙本质的营养代谢，使牙齿发生局部代谢障碍，给外界的损害作用创造了条件，龋齿在这种情况下发生。2017/9/2619八、四联因素论细菌食物宿主时间蔗糖等糖类食物牙和唾液龋病的形成需要较长的时间主要致病菌是变形链球菌，其次是某些乳杆菌和放线菌属2017/9/2620四联因素论2017/9/2621㈠细菌或菌斑19世纪中叶就有人进行观察，20世纪50年代ORLAND进一步肯定。证据:（1）无菌动物不发生龋（2）抗菌素喂养降低动物患龋率及减轻其程度（3）未萌出牙或埋伏牙不产生龋齿（4）实验室内，口腔细菌能使牙釉质和牙本质脱矿,形成龋样损害。（5）从患龋的牙釉质和牙本质中可找到细菌。2017/9/2622变形链球菌是主要的致龋菌，其次为乳酸杆菌和放线菌。致龋菌的特性：①能够利用可酵解的碳水化合物迅速产酸并耐酸，在酸性条件下大量繁殖。②能够利用饮食中蔗糖合成葡聚糖、果聚糖，为高粘性多糖，是牙菌斑基质的主要成分。有利于细菌间相互粘附及细菌对牙面的附着。2017/9/2623（1）变形链球菌：是致龋率最大的一种细菌，在不同培养基中生长时形态可发生变异。这种细菌是1924年Clark分离出来得，属G＋球菌。主要导致窝沟龋。2017/9/2624该菌特征：（A）能在缺氧情况下生长，产生葡萄糖基转移酶，通过这种酶把葡萄糖转换为高分子的细胞外多糖（葡聚糖）。这种糖可以诱发变形链球菌的特异性的邻居反应，使链球菌易于粘附于牙面，产生乳酸，使局部环境的PH值降低至4～5因而可以造成牙齿脱矿。（B）该菌在口腔内只有定居在硬物表面（假牙也可以），新生婴儿牙萌出前，口腔内没有变形连球菌。（C）该菌耐酸，在PH值为3～4时也能生长繁殖，并且能在菌斑下无氧的环境中生存。2017/9/2625（2）放线菌可使葡萄糖发酵产生乳酸和少量甲、乙酸及复合酸。这种菌和菌斑的形成关系密切，可诱发根部龋和沟裂龋。2017/9/2626（3）乳酸杆菌：不是主要致病菌。最有利于乳酸杆菌生长的地方是深的龋洞，菌斑中极少。2017/9/2627牙菌斑（1）定义：牙菌斑是一种致密的、不定形、未钙化的膜状细菌团，是由细菌丝和细菌间的胶状基质所构成，容易在点、隙、沟、裂、邻接面及颈部等地方形成。附着后不易被水冲掉，人工去除后，1～6小时后又可形成，能够染色（品红、碘甘油等）2017/9/2628（2）基本结构：分三层（在电镜下）基底层：紧贴牙面，为一层无细胞的均质性结构。中间层：牙菌斑的主体，球菌成致密的柱状排列，丝状菌与牙面垂直并相互平行排列呈栅栏状，丝状菌间球菌和少量杆菌。表层：细菌排列不规则，较稀疏，以球菌和短杆菌为主。另有食物残渣。2017/9/2629（3）牙菌斑的成分：水份占80％，固体成分占20％：细菌占70％，基质占30％2017/9/2630（4）牙菌斑和龋病的关系：细菌只有在形成了牙菌斑之后才能致龋，牙菌斑越多，患龋率越高。原因：（A）牙菌斑紧附于牙面，其中产酸菌的代谢产物使菌斑内PH值下降.（B）其致密的基质结构，影响牙菌斑的渗透性，使酸不易扩散出牙菌斑。（C）阻止唾液对其内酸的稀释和中和作用。2017/9/2631（二）宿主影响宿主抗龋能力的三个因素：牙齿、唾液、全身情况。2017/9/26321.牙齿的结构、组成、形态和位臵：⑴在牙齿发育时期，从妊娠后期至7岁左右，不良因素可影响牙齿组织的结构与钙化，釉质矿化程度降低，是龋病发生的有利条件。⑵牙齿的滞留区⑶排列拥挤、重叠、错位或金属冠周围。2017/9/26332.唾液：(1)唾液量：流量大，流速快，具有冲洗、稀释酸的作用，患龋率低。其粘稠度对流量、流速都有影响。(2)唾液成分：①含铵盐、溶菌酶，对龋齿有抑制作用。②含钙、磷、氟等离子对牙齿的钙化，增强抗龋能力有作用③含淀粉酶、糖酵解酶，能使糖发酵产酸。④含蛋白质，提供了细菌必须的氨基酸。(3)唾液的缓冲能力：含重碳酸盐，可中和菌斑内的酸性产物。其含量高，缓冲能力强，患龋率低。(4)唾液中含有抗体：如分泌型IgA.2017/9/26343.全身情况：(1)营养代谢对牙齿发育有很大影响。(2)内分泌：障碍可影响龋病发生，糖尿病病人患龋率高。(3)系统病：如结核、重症衰竭疾病患龋率高。(4)遗传因素：有一定影响。2017/9/2635（三）食物纤维性食物和牙面产生摩擦，能洗净牙面，长时间可磨平咬合面，不易停留发酵精致碳水化合物，否则相反，易发生龋齿。（食物不通过口腔不产生龋齿）2017/9/2636糖的致龋作用：糖的摄入量：摄入量多，致龋率高。糖的种类：单糖、双糖易被口腔内致龋菌利用产酸，多糖不易。致龋率：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖、果糖>山梨糖醇>木糖醇食物的性状：固体粘稠度大的糖比糖溶液的致龋性大方式有关：儿童期敏感性大，牙齿发育成熟后，影响小，两餐间或睡前吃糖危害大。2017/9/2637（四）时间龋病的发生、发展是一个相当慢的过程。一个龋洞的形成需要数月至数年的时间。菌斑从形成到具备致龋能力也需要一定时间。2017/9/2638第三节临床病理学一．龋病病变的基本过程：色、形、质的改变1.变浊、变软：变浊指牙体组织失去原有光泽和透明度。其中磷灰石晶体破环，晶体排列紊乱，折光性能改变出现白垩斑。变软指随龋病的进展，牙体结构发生破环，釉质变软。2017/9/2639龋坏从釉质表面到釉牙本质界大约需两年的时间，扩展到牙本质后，进展速度快。（1）牙本质中有机质含量多（2）扩展途径有两条：一条顺釉牙本质界发展，一条沿牙本质小管扩展。2017/9/26402.色素沉着：一般呈褐色或黑褐色。釉质或牙本质破坏后，细菌产生色素，或分解产物产生含色素的物质。2017/9/26413.组织崩溃，形成龋洞：龋洞形状根据所在部位不同而不同，在点、隙、沟、裂的地方呈“人”字形，在牙齿平滑面呈倒“人”字形。（和釉柱的排列有关）牙骨质破环时，因呈层板状结构而且含有机质多，则呈层状脱落，扩展面宽，很快进入牙本质。2017/9/2642二．龋病过程中的再矿化：已经破环的牙体组织可因钙盐或其他无机物进入而再矿化，使脱矿的牙体组织变硬，其实质为一种抵抗性的反应（防御反应），但不能修复洞形。2017/9/2643三．龋病过程中的牙髓病变：牙体破坏以后，牙髓即发生反应。釉质破坏时，成牙本质细胞发生排列紊乱，如侵入牙本质，牙髓出现充血、炎症、坏死。2017/9/2644第四节龋病的分类和临床表现一、好发牙和好发部位：(一)好发牙：恒牙：下颌磨牙，其次上磨牙，再次上下颌双尖牙，上前牙（切牙、尖牙）最不易发生龋病的是下前牙。乳牙：下磨牙、上磨牙、上前牙、下前牙。2017/9/2645(二)好发牙面：1.以磨牙、双尖牙的窝沟，以及下磨牙的颊面沟最易患龋，其次上磨牙远中舌沟。仅次于窝沟的部分是邻面和牙颈部。2.当牙体扭转、重叠时也易发生食物停留。3.第三磨牙阻生时，常影响第二磨牙，易于食物停留。4.义齿卡环接触的牙面常发生龋坏。2017/9/2646原因:(1)牙面窝沟是牙齿的发育缺陷，是牙发育矿化时期遗留下的缺损，不易清洁。(2)牙颈部颊（唇）面缺乏舌活动的自洁作用(3)邻面由于咀嚼运动使之由原来的点状接触变为面状接触，易于食物嵌塞、停留，所以邻面龋多见于中老年人。（牙周病引起牙龈萎缩，使牙间隙暴露）2017/9/2647二、临床分类按发病情况和进展速度分类按解剖部位分类按病变深度分类临床表现的分类2017/9/2648临床分类一、按发病情况和进展速度分类：1.急性龋猛性龋2.慢性龋静止龋3.继发龋2017/9/2649急性龋：身体衰弱的病人，在短期情况下出现全口牙或多数牙的龋齿，又叫猛性龋或湿性龋，多见于儿童孕妇或身体健康不良者，软化牙本质多容易去掉，很快穿髓。2017/9/2650猛性龋2017/9/2651慢性龋：大多数龋齿属于慢性龋，破环慢，窝洞表面着色，不易去除，洞壁干燥，又称干性龋。（洞内软化牙本质少而干）2017/9/2652静止龋：龋病发展到某一阶段时，由于病变的环境发生了变化，原来隐蔽的部位变为开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但原来的损害仍然保持原状，这种特殊的龋损害叫静止龋。2017/9/2653特点：（1）多见于乳磨牙或第一恒磨牙（临床可见龋齿停止发展）（2）洞口大，洞浅，特别是位于颌面者（3）软化牙本质被磨掉，底硬而光滑，有透明牙本质形成（4）有色素沉着而发黑，但无明显症状2017/9/2654继发性龋：已经作过处理的牙，经过一段时间后，充填物下面又发生龋坏，叫继发性龋原因:(1)术者没有把腐质去尽而继续发展。(2)畸形龋细菌腐质不易去干净。(3)充填物和牙齿不太紧密,在缝隙基础上发生龋坏。2017/9/2655临床分类二、按解剖部位分类1.合面窝沟龋和平滑面龋2.根面龋3.线性釉质龋2017/9/2656临床分类三、按病变深度分类浅龋中龋深龋2017/9/2657临床表现浅龋：牙釉质龋或牙骨质龋特点：（1）根据部位不同，分为平滑面龋（圆锥形）、窝沟点隙龋（口小底大的潜行性损害）和牙骨质龋（肾形损害）。（2）初期看到白色斑点（牙釉质脱矿造成），窝沟部位不易看到白垩斑，一般为褐色的色素沉着。（3）初期探针探时表面粗糙，大时可有龋洞。（4）没有自觉症状。2017/9/2658浅龋牙釉质病变存在于釉质内牙本质2017/9/26592017/9/2660中龋：牙本质浅龋，龋病已经腐蚀特点：（1）中龋已经形成明显的龋洞。（2）一般没有自觉症状，敏感病人有冷热酸甜痛。2017/9/26到牙本质浅层61中龋牙釉质牙本质病变进展到牙本质浅层2017/9/2662深龋：牙本质深龋接近牙髓腔引起牙髓症状，但无形成牙髓炎。特点：（1）有深而大的龋洞，洞内有软化牙本质和食物残渣（2）食物掉入洞内引起疼痛，取出后消失。（3）有明显冷热酸甜疼,去除刺激后疼痛立即消失。（4）仅是深龋者无自发疼痛，注意有无穿髓孔。2017/9/2663深龋牙釉质牙本质病变进展的牙本质中、深层2017/9/26642017/9/2665第五节龋病的诊断和鉴别诊断(一)诊断：1.视诊：观察色形质的改变，患牙、牙面、部位。2.探诊：特别是邻面要用探针检查，看有无穿髓孔。3.问诊：有无冷热刺激痛、自发性痛、夜间痛，以确定有无牙髓病变4.牙髓敏感试验：冷热试验5.X检查：6.透照法：用光导纤维，对前牙、单根牙应用效果好2017/9/2666(二)鉴别诊断1.与牙釉质发育不全鉴别：(1)牙釉质发育不全是对称性发展的(2)好发部位不同⑶牙釉质发育不全没有软化牙本质，没有龋洞腐质（但可能在釉质发育不全基础上继发龋齿）2017/9/2667(二)鉴别诊断2.与斑釉症鉴别：斑釉症是釉质发育期间，因水中含氟量过高而造成的种釉质发育不良或钙化不良。(1)是地区性的(2)有对称性的特点(3)多数牙出现以前牙唇面最显著。2017/9/2668(二)鉴别诊断3.深龋与慢性牙髓炎鉴别：（1）有无自发性疼痛（2）有无穿髓孔2017/9/2669第五节龋病的治疗龋病治疗的目的：(1)终止病变的发展(2)恢复牙齿的外形和功能(3)保持牙髓的正常活力从而维持牙列的完整，恢复正常的咀嚼功能，增进健康。2017/9/2670龋病的治疗方法概述(一)磨改法：（磨除法）适用于面积广而且浅的龋齿，磨除后涂布药物，不但可以终止龋病而且能增加其抗龋力。适应症：（1）乳前牙邻面浅龋（2）乳磨牙颌面广泛龋（3）老年人颈部龋。2017/9/2671(二)药物疗法：适用于早期龋齿，一般用75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、APF、含氟凝胶等，具有防腐、收敛、杀菌作用。适应症：(1)尚未形成缺损的浅龋(2)磨除后的辅助治疗2017/9/2672(三)再矿化法：适用于初龋，配制含钙离子、磷离子、氟离子等成分的矿化液来含漱或涂布。目的：使脱矿的釉质再矿化(作用不是很大)(四)充填法：牙体硬组织缺损后不能自己修复，要依靠充填进行修复，是口内最常用的方法。2017/9/2673(五)修复法：如龋坏范围过大，还可用冠或嵌体修复（口腔修复讲述）注意：治疗常根据龋坏的部位、程度、年龄等采取不同的方法，少数情况可用（一）（二）（三），绝大多数用（四）2017/9/26742017/9/26752017/9/26762017/9/2677充填法包括洞形制备、隔湿消毒、充填三个步骤。一、洞形制备（备洞）：经手术制备后的洞形叫窝洞。要求：(1)里面没有龋坏组织(2)有一定外形(3)充填后能够固位和抗力，并能防止发生继发龋2017/9/2678（一）窝洞的分类：方法有三种：1.简单把窝洞分单面洞、复面洞。根据其所在牙面而命名，如：颊面洞、舌面洞、远颌洞。符号：I：切缘O：颌面L：舌面B：颊面D：远中面M：近中面La：唇面P:腭面2017/9/26792.1908年，美国人Blank的分类方法，这种分类方法以治疗为基础，又包括了解剖部位特点，将窝洞分为五类：一类洞：任何牙面的窝、沟、点隙上的洞及唇（颊）舌面靠颌2／3（或切2／3的洞）。如磨牙、双尖牙咬合面上的窝洞，下后牙颊面的洞，切牙唇面舌窝的洞。2017/9/26802017/9/2681二类洞：后牙（磨牙和双尖牙）的邻面洞，包括扩展到颌面、颊舌面的洞。2017/9/2682三类洞：前牙的邻面洞，包括扩展到唇舌面的洞，但没有损坏到切角。2017/9/2683四类洞：前牙的邻面洞，包括扩展到唇舌面的洞，并且损坏了切角。2017/9/2684五类洞：指牙齿唇、颊、舌面颈（龈）1／3的窝洞。2017/9/26853.史俊南分类法：前牙的洞为一类洞：单面、双面、三面、四面、五面洞（整个牙齿横断）后牙的洞为二类洞：颈部的洞为三类洞：2017/9/2686（二）窝洞的结构由洞壁、洞角、洞缘三部分所构成。2017/9/26871.洞壁：指窝洞的内侧壁，根据其所在位臵而命名，靠近牙髓的叫髓壁（洞底）如：龈壁、轴壁（实质上也是髓壁）髓壁：接近牙髓与髓室顶平行的壁称～。轴壁：接近牙髓与牙长轴平行的壁称～。2.洞角：洞壁相交而成的角称～。命名根据所在位臵壁而命名，如颊髓线角。线角：两壁相交为～。点角：三壁相交为～。3.洞缘：洞壁和牙齿表面相交的边缘，一般位于釉质上，少数牙颈部洞的洞缘可位于牙骨质或牙本质中。2017/9/2688（三）窝洞制备的基本原则1.去除龋坏组织，消除细菌感染。临床上一般根据颜色和软硬度来确定是否需要去除。注意:(1)软化的牙本质有大量细菌，一定要去除，使充填材料和牙体紧密结合。(2)靠髓壁的软化牙本质尽量去除，洞太深为防止穿髓要保留一小部分，但必须用药物进行处理，防止形成感染源。(3)预防性扩展，靠近窝洞的沟裂和可疑性龋，为防止继发龋也要去掉。2017/9/26892.熟悉牙体解剖，保护牙髓。牙髓是有感觉、有活力的组织，靠近牙髓处敏感，备洞多采取机械方法切割、磨除牙体组织，磨除时产生的热对牙髓有刺激，会产生不良影响如：（1）造成病人痛苦（2）造成手术失败（3）发生术后并发症因此在钻牙时要时磨时停，注意不要造成穿髓。产热程度：（1）和钻数有关（2）和牙钻的锋利程度有关（越钝产热越多）（3）和打磨时间有关（4）和钻头加到牙面的压力有关（压力大产热多）2017/9/26903.尽可能多的保留健康的牙体组织。对维持牙体坚硬度，使患牙在修复后很快承担生理功能有重要关系。2017/9/26914.制备抗力形和固位形：(1)定义：抗力形：将窝洞制成一定的形状，使充填物或牙齿能够负担咀嚼压力。固位形：使充填物不松动、不脱落的洞形两者必须兼顾，其中有时是有矛盾的。2017/9/2692（2)抗力形的要求：A:去掉空悬的釉柱，去除薄壁弱尖，防止充填物或牙体折断造成空隙，继发龋坏或使充填物脱落。B:邻颌龋轴壁要圆钝，防止造成折断。C:窝洞底平壁直、点线角清楚。D:洞应有足够均匀一致的深度。2017/9/2693(3)固位形的基本形式：A:深度固位：（摩擦固位）窝洞有一定深度，使充填物和洞壁接触面积大，摩擦力也大，是最基本的固位形式。2017/9/2694B:倒凹固位：(机械固位）窝洞浅，利用侧壁的深度固位不够时可选用倒凹固位，尤其是五类洞。倒凹的位臵应放在牙体组织最坚强的部位如牙尖下。2017/9/2695C:鸠尾固位：摩擦和机械固为两者兼有。主要用于复面洞如二类洞。鸠尾做的要有一定深度，到釉牙本质界或牙本质浅层，太浅不行，充填物太薄易掉。鸠尾峡起锁扣作用，防止充填体呈水平方向脱出。2017/9/2696D:钉固位：主要用于四类洞，损失牙体组织较少。用自功自断钉打入牙本质，利用露出的部分进行固位。最常用的是前牙，作洞形很困难，用钉固位（面积小者）或用支架固位。2017/9/2697支架固位操作步骤：去除腐质制备洞形，设计支架的位臵作两个支架道，设计支架用不锈钢丝做成一定形状，试戴合适粘固支架。支架要求：支架道要在牙本质内，位臵既不要太靠唇侧，也不要太靠舌测，应居中，充填物盖住钢丝，防止其露出。2017/9/2698(四)制洞的器械高速手机使用要点：1.掌握支点2.熟悉牙体解剖形态3.要有水冷却4.手的压力不可过大（在牙面上加压力为10克左右）2017/9/26992017/9/26100高速手机低速手机球钻2017/9/26101裂钻2017/9/261022017/9/26103高速手机使用不当易出现的问题：1.龈上或龈下侧穿：牙龈会出血。2.底穿：髓室上下距离短时易出现，多见于儿童和老年人3.划破软硬组织4.穿髓2017/9/26104(五)制洞的基本步骤1.扩大洞口（寻入口）：进入洞内查清病变范围，去除病变组织，用裂钻。原因：（1）颌面龋口小底大，还由潜行性龋，动口几乎看不见。（2）邻面龋坏常需在颌面入钻形成入口。（3）后牙邻面颈部龋可从颊或腭侧进入。鉴别需拍X片看有无接触点的损坏再确定进入的部位。（4）上前牙邻面龋如靠近唇侧，应从唇侧进入，可保留一个坚固的舌侧边缘嵴。2017/9/261052.去除腐质：可用挖匙或用慢钻去腐，以硬度为准（前牙应将着色组织去除）除深龋外，龋坏组织都应去除干净。注意：挖匙去腐应从洞的边缘向中央，目的减少对牙髓的刺激防止穿髓。2017/9/261063.建立外形：以病变范围为基础设计外形。(1)洞外形应将病变及可疑部分包括在内，又要尽可能多的保留健康牙体组织，还要作适当的预防性扩展。(2)外形线要达自洁区。自洁区：指光滑的釉质表面和牙刷能刷到以及唾液易于冲到的表面，如邻面洞达到邻面触点以外的区域。非自洁区：又称滞留区，如点隙、沟窝处、邻接面等(3)外形线必须是圆缓的曲线，有尖锐角的外形对牙体组织和充填体的抗力均不利。2017/9/261074.获得抗力形和固位形5.修整、清理窝洞，制洞完成后用温水冲洗窝洞，然后用棉球擦干或用气枪吹干。2017/9/26108(六)各类洞制备要点见书P262017/9/26109二、隔湿与消毒(一)隔湿：1.目的和原因：唾液和冲洗液为手术操作带来不利条件，如视野不清，稀释药物，改变充填材料性能，造成污染等，易造成充填失败。2017/9/261102.方法：(1)吸水棉卷：最常用，放在唇（颊）舌两侧。注意：手术时间长或患者唾液多要更换棉卷，避开系带处。(2)吸唾器：利用流水产生的负压或利用抽气机将唾液随时吸出口外。(3)热气枪：此法不能隔湿，应与1.2配合使用。(4)橡皮障：最彻底的隔湿方法，并能防止冲洗液或小器械进入食管、气管，必须配合使用吸唾器。2017/9/26111棉卷隔湿2017/9/26112橡皮障隔离法2017/9/26113(二)消毒：目的更好地消除剩余感染。1.药物应具备的性能：杀菌力强，易向牙本质渗透，对牙髓无刺激，具有止痛、安抚作用，不使牙齿变色，不影响充填材料性能。2017/9/261142.常用药物：(1)25～50％麝香草酚酒精溶液：作用：防腐力强，渗透性好，对牙髓刺激性小，有轻微止痛作用(2)樟脑酚液（CP）：作用：镇痛、防腐。如急性牙髓炎开髓后可用该药。(3)70～75％的酒精：作用：使细菌蛋白脱水、变性而将细菌杀死，消毒作用强，但渗透性差并有脱水作用。(4)硝酸银：消毒浅窝洞，会使牙变黑，通常只限后牙或乳牙用(5)酚甘油：用50％的，作用：消毒止痛。注意：有腐蚀性，保护粘膜。2017/9/261153.方法步骤：制洞完毕用温水或2～3％双氧水冲洗窝洞，之后隔离手术区，吹干洞，以小棉球蘸少量药液涂于洞壁，约一分钟，用气枪吹干。2017/9/26116三、充填目的：（1）终止病变发展（2）使牙体硬组织不再破坏（3）保护牙髓不受各种因素刺激2017/9/26117(一)垫底1.原因：目前所用充填材料对牙髓有刺激或是温度的良性导体，制洞去净龋坏组织后，洞底往往不平，垫底后使洞形符合要求。2.注意事项：(1)量要准确，不能使洞壁粘上垫底材料，只须将底上铺上一层。（因为垫底材料溶解度高，充填物和洞形间出现缝隙，产生继发龋，使充填物脱落）(2)要均匀平坦，出现楔力，会将牙尖折断。2017/9/261183.方法：（1）单层垫底：适用于中龋较深的或深龋尚未接近牙髓的洞形。常用磷酸锌粘固粉。调拌方法见书P43，垫底方法见书P44。（2）双层垫底：适用于洞深接近牙髓的，常用氧化锌丁香油粘固粉作第一层垫底（因为其抗压强度低），其上再用磷酸锌粘固粉作第二层垫底。方法见书P45。2017/9/261194.垫底材料：作用是屏障化学刺激，绝缘温度。常用磷酸锌粘固粉、氧化锌丁香油粘固粉、氢氧化钙制剂。2017/9/26120A.磷酸锌粘固粉：(1)组成：粉：ZnO90％MgO8％BaOBiO3共占2％液：磷酸38％水36％酸化合物26％SiO2CaO铝、锌及其磷2017/9/26121(2)性能：①粘结性：有较好的机械粘结性，粘结力主要靠物质的粗糙面形成。调制时条稀一些，但一定要隔离去湿，防止降低粘结性。②溶解性：长期接触唾液可有少量溶解。③体积变化：调制初期有轻度体积膨胀，2～3小时后有体积收缩，稀比稠收缩。④强度：抗压强度1000～1500千克／平方厘米，与粉液比例有关太稀强度低。⑤传导性：非良性导体，导热性很差且能阻断电流，所以用作垫底材料料。⑥对牙髓影响：其中的游离磷酸可产生刺激，在凝固前酸度高，可达PH3～4，结固后逐渐趋于中性，所以对牙髓刺激是可逆的。但深龋洞不能用其直接垫底，必须先用氧化锌丁香油垫一层。2017/9/26122(3)应用：垫底材料（直接、间接）粘固剂暂封材料乳牙充填2017/9/26123B.氧化锌丁香油粘固粉：(1)组成：粉：ZnO70％（缓和收敛消毒作用）松香30％（加强强度）硬脂酸锌醋酸锌（促进凝固）液：丁香油85％（镇痛安抚作用）橄榄油15％（增加丁香油的安抚作用）2017/9/26124⑵性能：①对牙髓产生轻微刺激，基本上是无害的，能促进继发性牙本质的生长，并且有一定的安抚作用，因此可作盖髓剂使用。②溶解性：凝固后可溶于唾液和水，可作暂时充填材料③传导性：非良性导体。④强度：抗压强度140～300千克／平方厘米，在水门酊类中是最差的，不能承受咀嚼压力和银汞合金给予的压力，只能作洞衬和暂封材料使用。⑤凝固时间：5分钟左右，如含水多可加速其凝固。利用其遇水加快凝固的特点，将含水少的氧化锌丁香油调和，可以放臵较长时间。2017/9/26125(3)应用：暂封材料作洞衬（次基）盖髓材料（直接垫底）根管充填材料牙用外科敷料2017/9/26126C.氢氧化钙：(1)各种制剂：氢氧化钙水糊剂：将氢氧化钙和蒸馏水调拌在一起，强度低碱高。氢氧化钙甲基纤维素水糊剂：好调拌，有一定粘结性，好操作。Dycal双糊剂：Cavital糊剂：2017/9/26127(2)性能：理化性质：白色粉末，微溶于水，可电离，碱性高，在X线下透光不阻射。抗压强度低，只能作次基使用。抗菌性：强碱性对细菌有杀灭和抑制作用。可促进牙本质反应和牙髓的愈合，高钙离子浓度，可促进钙盐沉积，能诱导软化的牙本质在矿化，形成修复性牙本质。溶解性：使垫底材料中最大者。2017/9/26128(3)用途：盖髓材料洞衬（复合树脂的洞衬不能用氧化锌丁香油糊剂）根充材料2017/9/26129(二)充填1.充填材料：用于充填牙体窝洞的材料叫～。根据维持时间长短分三类：暂时性充填材料：如牙胶、氧化性丁香油粘固粉半永久性充填材料：（非金属材料）如水门酊，维持3～5年。永久性充填材料：（金属材料）如银汞合金，可维持10年以上，国外复合树酯作永久性充填材料2017/9/26130理想充填材料应具备的性能（1）能与牙釉质、牙本质、牙骨质起化学或物理性结合，必须有良好粘结力，且于洞壁密合无缝隙。（2）体积变化小，膨胀系数与牙体形似。（3）化学性能稳定，在口腔中不腐蚀、不溶解、不分解。（4）要有良好的机械性能，足够的硬度和强度，流变和蠕变小能承担咀嚼压力，不易被折断或磨损（5）颜色与牙体调和，容易被抛光。（6）热、电的非良性导体。（7）对牙齿、机体没有毒性，没有刺激性。（8）有一定的防龋效力。（9）操作简便，在口腔温度下或室温下几分钟内能凝固。（10）来源要充足，价格要低廉。2017/9/26131A：银汞合金：由银－锡合金为主的颗粒与汞的混合物，是最常用的牙体修复材料。（1）组成：五元合金：银（Ag）锡（Sn）铜（Cu）锌（Zn）汞（Hg）银：增强合金强度，耐腐蚀性强，有一定程度的体积膨胀，充填后使窝洞密合，减少流动性。缺点：不易与汞起反应。锡：促进银与汞起汞合反应，增进可塑性，使银汞合金作用迟缓，减缓凝固。缺点：可降低合金强度、硬度，增加体积收缩，增加流动性及腐蚀性（因此含量不能太高）2017/9/26132铜：增加合金的强度和硬度，可使体积膨胀，减少流动性（可取代一部分银，但不易与汞化和，易变色生锈）锌：与汞易化和，起汞合反应，可增加可塑性，同时还有净化作用，减少氧化物产生。缺点：调制研磨合金时，遇湿易产生氢，造成迟缓性体积膨胀，使充填物突出来。汞：要求要纯净，无杂质，看起来要有洁净的反射面（质和量均影响合金性能）合金粉按适当比例制成，可用一种金属的优点补偿其他金属的缺点，造成一种相对的平衡，使合金有适当的膨胀，足够的强度和硬度。2017/9/26133（2）性能：1.强度:强度最高为245Mpa,充填初期强度和硬度很小,充填后6～8小时达到最高硬度的70～90%,六天后达到恒定状态.2.体积变化:早期结合时(20分钟内)有体积收缩,硬固后轻微膨胀,使充填物和洞壁密合,一般合金24小时后体积基本稳定.3.蠕变:银汞合金在持续的或间歇的外力作用下(咀嚼压力)发生的一种慢而小的体积变化.银汞合金充填后5～6小时内蠕变性最大,24小时后趋于稳定(因此24小时内不用该牙咀嚼).蠕变发生在合金固化后,蠕变率高,易产生边缘折断缺损.2017/9/261344.腐蚀性:口腔潮湿状态,有PH值及湿度变化,食物粘度造成金属材料腐蚀.主要表现两种形式:晦暗:金属失去光泽,发暗变黑.实质性破坏缺损:金属表面剥脱.原因:银或铜与口内食物分解出的硫化氢起化学作用,生成硫化物,使充填体表面变黑或失去光泽(硬固后抛光可减少腐蚀和变色)5.可塑性:一般在15～20分钟内可塑性较大,可以雕刻成各种形状.2017/9/261356.色泽:银灰色,打磨抛光后呈镜面状,临床一般用作后牙充填.7.传导性:良性导体,深龋充填时应垫底.8.成球性:调制完成后挤去多余的汞,充填时要有一定的压力,特别是在点线角处,要填压紧密.9.其他:无粘结性,故需良好的固位形.抗弯强度和抗冲强度差,洞需有一定深度.有一定生物学刺激性,如过敏,扁平苔癣.2017/9/26136（3）影响银汞合金强度的因素:1.合金粉成分:足量Ag、Cu可增加强度，但过量使强度下降，Sn过高也降低强度。2.汞与合金粉比例：一般体积比为1：1，重量比为8：5，汞太多，强度下降;汞太少，合金硬而脆，强度硬度均下降。3.研磨：手工研磨不足降低强度，时间过长增加强度但也增加体积收缩。放臵时间长降低强度，一般研磨后3分钟内充填。4.充填压力：压力大，汞挤出，增加强度。5.调制充填过程：水和锌发生反应产生氢气，3～5天后开始迟缓膨胀，引起充填体变形和患牙疼痛。2017/9/26137（4）防护：汞为有毒物质，使用时注意防护：（形成合金后无汞蒸气析出，不会引起汞中毒）1.操作时不要把汞洒在地面，充填后剩余的汞合金放入成水的容器中。2.调制时戴手套、指套，穿工作服。2017/9/261382017/9/26139B：玻璃离子粘固粉：（1）优点：1.有一定粘结性，边缘密封好。2.牙髓刺激性小。3.颜色美观，不易变色。4.有一定硬度和强度。5.含有氟、单磷酸，有抗龋作用。（2）组成：粉：二氧化硅29％三氧化二铝16～17％氟化钙34～35％氟化铝、磷酸铝共占20％液：聚丙烯酸依康酸47.5％水47.5％酒石酸5％2017/9/26140（3）性能：1.粘结性主要因为其表面金属阳离子钙、铝易释放，可与牙体钙离子臵换，结合在牙釉质、牙本质的羟基链上，与牙体组织产生离子反应。2.含大量氟化物，具有防腐、脱敏作用。3.稳定性好，溶解性小。2017/9/26141（4）调制：室温20度左右，粉液比例1.4：1，调拌两分钟，4～10分钟凝固。玻璃离子充填时要用酒精消毒。（5）用途：常用作三类洞、五类洞充填，也可用作乳牙各类洞充填。（颌面洞充填一般不用，脆性大）2017/9/26142C：复合树脂：由高分子化合物加无机填料，经有机硅烷处理，取代自凝水门酊，用于前牙充填比较理想（1）分类：1．按无机填料粒度大小分类：第一代：(传统型)粒度5～75UM，填料含量70～80％，有一定物理机械性能、化学性能，但抛光差，粗糙易变色。第二代：(混合型)粒度1～10UM，性能与第一代类似，但在颜色、抛光方面好一些。第三代：(超微填料型)粒度0.04UM，色泽美观，抛光好，但体积收缩、热膨胀系数大。2017/9/261432．按固化方式分类：化学固化：属自凝树脂光固化：经光照射发生凝固，早期紫外线光（固化时间长，深度浅，对眼皮肤有害),现在用可见光，固化深度深。3．按使用牙位分类：前牙复合树脂：着重美观，色泽与牙调和不变色。后牙复合树脂：着重承受咀嚼压力，不易受磨损，保持形态。2017/9/26144（2）组成：树脂基质：常用双酚A－甲基丙烯酸缩水甘油酯，简称Bis－GMA。稀释剂：易于加入无机填料，提高树脂的反应活性，增加交联聚合度，常用甲基丙烯酸甲酯。无机填料：改善复合树脂的性能，如减小体积收缩，热膨胀系数，提高物理机械性能，增加耐腐蚀性。固化引发体系：（促凝剂）化学固化加两种成分：引发剂和促进剂（活化剂）光固化由紫外线光或可见光加光敏引发剂。2017/9/26145（3）性能：1.可塑性：化学固化：调和后1分钟内有可塑性很快凝固（室温3～5分钟）光固化：光照前有长时间可塑性。2.色泽和抛光：光固化复合树脂颜色好，混合型超微型能抛光。3．聚合度与固化深度：化学固化深度不受限制，表层与深层一致。光固化受限制，紫外线固化深度1.5～2毫米，可见光3～4毫米。2017/9/261464．化学稳定性:不溶于唾液、弱酸、弱碱，但溶于丙酮、氯仿，酚制剂对其有影响，起到阳聚作用，因此消毒不能用酚类。5．强度:抗压强度1800～2500Kg／平方厘米，后牙用的要增加耐磨性。6．传导性：温度、电的非良性导体。7．体积变化和热膨胀系数：比牙齿小一些因此造成修复体育牙齿间有缝隙。8．对牙髓的损害：有刺激性，使牙髓充血、水肿，使用前要垫底（不能用氧化锌丁香油垫底）2017/9/26147（4）充填过程：1．打磨牙体组织，去掉5UM厚度，使其表面釉质微孔张开。2．对牙面进行酸处理：时间1分钟，氟斑牙1.5分钟。3